Ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) w stanach przedcukrzycowych

TŁO Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zidentyfikowała cukrzycę jako priorytetową chorobę niezakaźną i uruchomiła inicjatywy mające na celu promowanie jej zapobiegania i zarządzania. Cukrzyca typu 2 (T2DM) stanowi 90% wszystkich globalnych przypadków cukrzycy. Wiele krajów wdrożyło krajowe programy badań przesiewowych w celu wczesnych interwencji i ograniczenia związanych z nią powikłań. Takie programy badań przesiewowych skutkują identyfikacją osób ze stanem przedcukrzycowym, czyli stanem dysglikemii, w którym osoby te są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju T2DM. Stan przedcukrzycowy obejmuje osoby z upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) lub nieprawidłową glikemią na czczo (IFG) lub zarówno IGT, jak i IFG. Co najmniej 35% osób ze stanem przedcukrzycowym rozwinie T2DM w ciągu ośmiu lat bez zmian w stylu życia. Osoby ze stanem przedcukrzycowym mają również zwiększone ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych i makronaczyniowych, nawet przed przejściem do jawnej T2DM.

Globalna częstość występowania IGT i IFG w 2021 roku wynosiła odpowiednio 9,1% (464 miliony) i 5,8% (298 milionów) i oczekuje się, że wzrośnie do 638 milionów w 2045 roku. Częstość występowania stanu przedcukrzycowego jest najwyższa w krajach rozwiniętych. Singapur nie jest wyjątkiem; 14% jego dorosłej populacji zostało zidentyfikowane ze stanem przedcukrzycowym.

Stan przedcukrzycowy otwiera okno dla wczesnej interwencji w celu zahamowania postępu do T2DM. Interwencje dotyczące stylu życia, takie jak dieta lub ćwiczenia, u dorosłych ze stanem przedcukrzycowym mogą skutecznie ograniczyć ich dysglikemię. Metaanaliza połączonych wyników z jedenastu randomizowanych badań kontrolowanych wykazała, że osoby ze stanem przedcukrzycowym, które przeszły interwencje dotyczące stylu życia, miały o 36% niższe ryzyko rozwoju T2DM, co skutkowało znaczącymi korzyściami w ich latach życia skorygowanych o jakość. W Programie Zapobiegania Cukrzycy częstość występowania T2DM została zmniejszona o 34% dzięki modyfikacjom stylu życia i o 18% dzięki metforminie w 10-letniej obserwacji. Jednak potencjalny sukces skutecznych modyfikacji stylu życia jest osłabiany przez trudności w przestrzeganiu zdrowych zachowań.

Niepowodzenie w kontrolowaniu stanu przedcukrzycowego ma wiele czynników. Na poziomie indywidualnym osoby ze stanem przedcukrzycowym nie rozumieją swojego stanu glikemicznego i nie są świadome środków dietetycznych i dotyczących stylu życia, które zapobiegają jego pogorszeniu. Mają ograniczony dostęp do interwencji w ramach ustrukturyzowanych programów i nie otrzymują odpowiedniej opieki kontrolnej lub wsparcia po diagnozie, co prowadzi do bezczynności. Na poziomie systemowym tradycyjne diety bogate w rafinowane węglowodany i niezdrowe gotowanie mogą być trudne do zmodyfikowania. Spotkania towarzyskie i środowisko pracy mogą również zniechęcać do zdrowych zachowań. Rosnąca częstość występowania otyłości, siedzącego trybu życia i niezdrowych diet przyczyniła się do rosnącego niepowodzenia w kontrolowaniu stanu przedcukrzycowego. Wykorzystanie technologii medycznej w celu zwiększenia samoefektywności w zarządzaniu stanem przedcukrzycowym jest opcją pozwalającą pokonać te wieloaspektowe bariery.

Istniejące narzędzia, takie jak ciągłe monitorowanie glukozy (CGM), wykazały poprawę opieki nad cukrzycą, zapewniając bezpośrednią i terminową informację zwrotną pacjentom z T1DM lub T2DM na temat ich wahań glikemii związanych z posiłkami. Jest preferowane w porównaniu z tradycyjnym monitorowaniem glikemii we krwi włośniczkowej ze względu na wygodę, komfort i łatwość użytkowania. CGM zostało wdrożone w stanie przedcukrzycowym w małych badaniach w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, które wykazały, że jego krótkotrwałe stosowanie u dorosłych zwiększyło ich przestrzeganie interwencji dotyczących stylu życia, takich jak zmniejszenie wielkości porcji jedzenia, wybór zdrowszych alternatyw żywnościowych i zwiększenie poziomu aktywności fizycznej. W konsekwencji Azjatycko-Pacyficzne Doradcze Kolegium ds. Opieki nad Cukrzycą w 2021 roku zaleciło osobom ze stanem przedcukrzycowym wykorzystanie CGM do zbierania stałej informacji zwrotnej na temat ich stanu glikemicznego i motywowania zmiany zachowań.

Zgodnie z zaleceniami, Rada Promocji Zdrowia w Singapurze niedawno uruchomiła program społecznościowy, którego celem jest wykorzystanie CGM jako jednej z interwencji w stanie przedcukrzycowym w celu poprawy wyników zdrowotnych. Jednak skuteczność i efektywność stosowania CGM w modyfikacji stylu życia i zachowań dietetycznych wśród dorosłych ze stanem przedcukrzycowym w porównaniu z rutynowym doradztwem cukrzycowym lub coachingiem zdrowotnym nie zostały jeszcze wyjaśnione.

CELE Nadrzędnym celem badania jest ocena wpływu CGM na modyfikację stylu życia dorosłych ze stanem przedcukrzycowym. W szczególności badanie ma na celu przede wszystkim określenie skuteczności CGM w podnoszeniu ich wiedzy na temat cukrzycy, przyjmowaniu diety niskowęglowodanowej i niskotłuszczowej, zwiększaniu częstotliwości i intensywności aktywności fizycznej, zmniejszaniu masy ciała, wskaźnika masy ciała (BMI) i obwodu talii w okresie 24-28 tygodni.

Badanie ma również na celu

1. Zbadanie i zrozumienie ułatwień i barier w stosowaniu CGM w zarządzaniu stanem przedcukrzycowym z perspektywy kluczowych interesariuszy, w tym zarówno osób, jak i ich klinicystów.

2. Określenie, czy projekt badania był odpowiedni i wykonalny pod względem i) rekrutacji i utrzymania uczestników, ii) przestrzegania protokołu, iii) zdarzeń niepożądanych, iii) akceptowalności interwencji przez pacjentów przed zaplanowaniem pełnoskalowego randomizowanego badania kontrolowanego.

   METODY To badanie jest badaniem metod mieszanych przeprowadzanym w Poradni Pasir Ris. Oczekuje się, że potrwa 18 miesięcy. Pierwsza część badania to pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane z dwoma ramionami. Druga część badania obejmuje pogłębione wywiady z uczestnikami ramienia interwencyjnego. Trzecia część badania obejmuje wywiady z pracownikami służby zdrowia. Ze względu na charakter interwencji, tylko oceniający wyniki są zaślepieni.

   Wielkość próby Część 1 (Pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane) Obliczenie wielkości próby opiera się na zaleceniach dotyczących wielkości próby, aby użyć co najmniej 30 lub więcej uczestników do oszacowania parametru w badaniu pilotażowym. Zakładając, że główne badanie ma być zaprojektowane z mocą 90% i dwustronnym 5% poziomem istotności, wielkość próby w badaniu pilotażowym na ramię leczenia wynosząca 25 i więcej wykryje mały, standaryzowany rozmiar efektu wynoszący około 0,2. Wielkość próby uwzględni możliwe 20% wycofanie, dlatego ostateczna wielkość próby zostanie zwiększona do 38 na ramię (n=76).

   Część 2 i 3 (Wywiady jakościowe) W tej jakościowej części badania wielkość próby jest określana przez nasycenie danych, które osiąga się, gdy dodatkowe dane nie ujawniają już nowych tematów lub spostrzeżeń. Istnieją różne wytyczne dotyczące określania wielkości próby dla badań jakościowych. Bertaux (1981) zaproponował 15 jako najmniejszą akceptowaną próbę. Creswell i Poth (2016) zalecili, aby 20-30 wywiadów było wystarczających, podczas gdy Morse (2000) sugerował 30 jako szacunkową liczbę do osiągnięcia nasycenia teoretycznego. Dlatego wielkość próby dla części 2 i 3 badania będzie wynosić maksymalnie odpowiednio 30 pacjentów i 30 pracowników służby zdrowia.

   Rekrutacja i dobór próby Część 1 i 2 Rekrutacja uczestników będzie przeprowadzana metodą wygodnego doboru próby. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i pracownicy służby zdrowia w Poradni Pasir Ris będą zaangażowani w identyfikację odpowiednich pacjentów. Kwalifikujący się pacjenci będą proszeni ustnie przez swoich lekarzy prowadzących o udział w badaniu. Jeśli uczestnicy zgodzą się wziąć udział, lekarz prowadzący zakończy konsultację. Po konsultacji lekarskiej uczestnicy zostaną skierowani do zespołu badawczego w celu sprawdzenia kwalifikowalności, poinformowania o celu badania i uzyskania pisemnej świadomej zgody. Procedury badawcze będą przeprowadzane podczas tej samej wizyty. Uczestnikom, którzy potrzebują czasu na rozważenie, zostanie dostarczony arkusz informacyjny dla uczestnika do przeczytania w wolnym czasie. Zostaną zaproszeni do powrotu innego dnia, jeśli zgodzą się wziąć udział, a pisemną zgodę uzyska zespół badawczy.

   Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub kontrolnej w stosunku 1:1 zgodnie z wcześniej zdefiniowaną sekwencją generowaną komputerowo przy użyciu techniki randomizacji blokowej. Ta wstępnie zdefiniowana sekwencja liczb będzie ukryta w kolejno ponumerowanych, zaklejonych, nieprzezroczystych kopertach. Koperty zostaną otwarte po potwierdzeniu kwalifikowalności i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody.

   Uczestnicy ramienia interwencyjnego zostaną zapytani w momencie rekrutacji, czy wyrażają zgodę na udział w wywiadzie. Zostaną poinformowani o celu badania, swoich rolach, prawach i że wywiad będzie nagrywany cyfrowo. Jeśli wyrażą zgodę, przejdą do wywiadów po usunięciu danych identyfikacyjnych. Oczekiwany czas uczestnictwa to 60 minut.

   Część 3 Pracownicy służby zdrowia (HCP) opiekujący się uczestnikami, którzy zostaną zrekrutowani, obejmują lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i klinicystów z innych dziedzin, którzy zapewniali bezpośrednią opiekę dorosłym ze stanem przedcukrzycowym. Zostaną zaproszeni do udziału na zakończenie spotkań klinicznych. Potencjalni uczestnicy nieobecni na spotkaniach klinicznych zostaną skontaktowani osobiście przez zespół badawczy. Pisemna zgoda zostanie uzyskana od pracowników służby zdrowia, którzy zgodzą się wziąć udział w wywiadzie jakościowym. Oczekiwany czas uczestnictwa to 60 minut.

   Uczestnicy otrzymają bon (SGD 20) na każdym z trzech punktów kontaktowych w pierwszej części badania. Uczestnicy, którzy ukończą część 2 badania, otrzymają dodatkowy bon o wartości SGD 20. Pracownicy służby zdrowia, którzy zgodzą się wziąć udział w części 3 badania, otrzymają rekompensatę w wysokości SGD 20.

   Część 1 (Pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane) Wszyscy uczestnicy będą mieli 3 punkty kontaktowe badania na początku (tydzień 0), w tygodniu 2-6 i w tygodniu 24-28. W tygodniu 0 pracownik służby zdrowia indywidualnie przejdzie z uczestnikami z ramion kontrolnego i interwencyjnego przez prezentację edukacji zdrowotnej dotyczącej stanu przedcukrzycowego. Prezentacja została opracowana przez Poradnie Singhealth w 2022 roku i obejmuje tematy dotyczące patofizjologii i powikłań stanu przedcukrzycowego, oceny ryzyka cukrzycy oraz nie farmakologicznego leczenia tego stanu. Po edukacji zdrowotnej uczestnicy zostaną poproszeni o wymienienie rodzajów żywności i aktywności fizycznej, które ich zdaniem mogą wpływać na kontrolę glikemii, i zachęceni do wprowadzenia niezbędnych modyfikacji stylu życia.

   Podczas wizyty wyjściowej w tygodniu 0 uczestnicy randomizowani do grupy interwencyjnej otrzymają system Abbot Freestyle Libre. Zespół badawczy pomoże uczestnikom w założeniu sensorów i skonfigurowaniu ich aplikacji LibreLink oraz kont LibreView. Każdy uczestnik zarejestruje konta, używając unikalnego kodu uczestnika jako identyfikatora użytkownika, adresu e-mail wygenerowanego przez zespół badawczy, a ich konta LibreView zostaną połączone z kontem Głównego Badacza. Niezasłonięty sensor zostanie aktywowany i połączony ze smartfonem uczestnika, a uczestnik otrzyma edukację dotyczącą urządzenia. Uczestnicy tej grupy otrzymają instrukcje skanowania poziomu glukozy co najmniej co 8 godzin, ale mogą wybrać częstsze skanowanie. Zostaną również nauczeni, jak modyfikować dietę i aktywność, aby ograniczyć wzrosty glukozy powyżej 7,8 mmol/l, oraz jak mogą wykorzystać dane z CGM do identyfikacji żywności lub aktywności fizycznej, które z większym prawdopodobieństwem wpłyną na ich poziom glukozy, szczególnie tych, które wymienili wcześniej. Zespół badawczy pomoże uczestnikom odinstalować ich aplikacje LibreLink i konta Libreview w 3. punkcie kontaktowym badania.

   Kwestionariusze są przeprowadzane na każdym z trzech punktów kontaktowych. Punkty te będą przeprowadzane osobiście w Poradni Pasir Ris. Kwestionariusz obejmuje trzydziestosiedmiopunktowy przesiewowiec diety (DS) i Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej – Krótka Forma odpowiednio dla pomiarów diety i aktywności fizycznej. Obwód talii, masa ciała i wskaźnik masy ciała (BMI) są mierzone na początku i w tygodniu 24-28.

   Uczestnicy z ramion interwencyjnego i kontrolnego otrzymają standardową opiekę od swoich lekarzy, a wszelkie modyfikacje leczenia pozostawione są do uznania lekarzy podczas rutynowej obserwacji.

   Część 2 (Pogłębione wywiady z uczestnikami ramienia interwencyjnego) W 3. punkcie kontaktowym wizyty uczestnicy grupy interwencyjnej, którzy wcześniej wyrazili zgodę na tę część badania, przejdą pogłębione wywiady przeprowadzane w cichym pomieszczeniu w Poradni Pasir Ris. Jeśli uczestnicy nie będą mogli ukończyć wywiadów w trzecim punkcie kontaktowym badania, mogą przełożyć je na inny dzień, pod warunkiem, że wszystkie wywiady zostaną przeprowadzone w ciągu 36 tygodni od rozpoczęcia interwencji. Pierwszy wywiad będzie nadzorowany przez członka zespołu badawczego z doświadczeniem w badaniach jakościowych. Wywiady przeprowadzą główny badacz/współbadacze. Wywiady są nagrywane dźwiękowo, a transkrypcja na żywo zostanie dosłownie przepisana przy użyciu oprogramowania do transkrypcji działu badawczego, platform transkrypcyjnych (takich jak transcribe.gov.sg lub Note Buddy) lub zaangażowania profesjonalnych transkrybentów.

   Część 3 (Wywiady/dyskusje grupowe z pracownikami służby zdrowia) Część 3 badania będzie prowadzona równolegle z częścią 1. Pracownicy służby zdrowia, którzy opiekowali się dorosłymi ze stanem przedcukrzycowym i wyrazili zgodę na wywiad, przejdą pogłębione wywiady lub wezmą udział w dyskusji grupowej. Będzie to przeprowadzone osobiście, w cichym pomieszczeniu w Poradni Pasir Ris. Pierwszy wywiad będzie nadzorowany przez członka zespołu badawczego z doświadczeniem w badaniach jakościowych. Wywiady przeprowadzą główny badacz/współbadacze. Wywiady są nagrywane dźwiękowo, a transkrypcja na żywo zostanie wykonana przy użyciu narzędzia do transkrypcji sztucznej inteligencji.

   Instrumenty badawcze Pomiary wyjściowe

   Następujące dane wyjściowe zostaną zebrane w 1. punkcie kontaktowym badania dla wszystkich uczestników:

   1. Dane socjodemograficzne, w tym rok urodzenia, płeć, grupa etniczna, stan cywilny, status zawodowy, poziom wykształcenia i obecny rodzaj mieszkania
   2. Czynniki ryzyka cukrzycy – rodzinna historia cukrzycy, historia cukrzycy ciążowej, palenie
   3. Współchorobowości, czas trwania stanu przedcukrzycowego, stosowanie metforminy (elektroniczne dokumentacje medyczne)
   4. Pomiary masy ciała, wskaźnika masy ciała (BMI), obwodu talii
   5. 37-punktowy przesiewowiec diety
   6. Miedzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej Krótka Forma

   Dane socjodemograficzne dla HCP Dane zebrane od HCP obejmują wiek, płeć, grupę etniczną, kwalifikacje, lata praktyki i stanowisko.

   Przewodniki tematyczne wywiadów jakościowych Przewodniki tematyczne będą używane podczas pogłębionych wywiadów/dyskusji grupowych

   Dla uczestników ramienia interwencyjnego będą one obejmować cztery główne segmenty: (1) ogólne doświadczenie w używaniu CGM; (2) wyzwania, ograniczenia, potencjalne zalety wykorzystania CGM; (3) ułatwienia i bariery w zmianie zachowań dotyczących stylu życia dzięki interwencjom; (4) rekomendacje dotyczące poprawy procedur badania.

   Dla HCP zostaną zbadane następujące pytania: (1) doświadczenie w zarządzaniu dorosłymi ze stanem przedcukrzycowym; (2) wiedza i doświadczenie z CGM; (3) poglądy na temat stosowania CGM u dorosłych ze stanem przedcukrzycowym; (4) ułatwienia i bariery w oferowaniu CGM jako części zarządzania stanem przedcukrzycowym swoim pacjentom.

   Zbieranie danych Dla danych ilościowych użyjemy REDCAP, systemu zarządzania bazą danych do elektronicznego przechwytywania danych badawczych. Jest to bezpieczna aplikacja internetowa do budowania i zarządzania bazami danych.

   Konta LibreView uczestników zostaną połączone z kontem Głównego Badacza, umożliwiając bezpieczny i scentralizowany dostęp do danych glikemicznych dla celów badawczych członkom zespołu badawczego.

   Dla danych jakościowych nagranie dźwiękowe wywiadów będzie przeprowadzane za pomocą cyfrowego rejestratora głosu. Będziemy używać oprogramowania do transkrypcji działu badawczego, platform transkrypcyjnych (takich jak transcribe.gov.sg lub Note Buddy) lub zaangażowania profesjonalnych transkrybentów. Wszystkie dane identyfikujące w transkryptach zostaną usunięte przed analizą.

   Urządzenie medyczne:

   System monitorowania glukozy Abbott Freestyle Libre i aplikacja LibreLink.

   Aplikacja FreeStyle LibreLink ('Aplikacja'), gdy jest używana z sensorem systemu monitorowania glukozy FreeStyle Libre Flash ('Sensor'), mierzy poziom glukozy w płynie śródmiąższowym u osób (w wieku 4 lat i starszych). Aplikacja i Sensor są zaprojektowane do zastąpienia testów glikemii we krwi w samodzielnym zarządzaniu cukrzycą, w tym dawkowaniem insuliny, ale były używane w badaniach i programach zapobiegania cukrzycy u osób z normoglikemią lub stanem przedcukrzycowym. Zostało zarejestrowane lokalnie w Urzędzie Nauk o Zdrowiu.

   Członkowie zespołu badawczego zostaną przeszkoleni w prawidłowym stosowaniu urządzenia przez innych członków zespołu badawczego zaznajomionych z jego zastosowaniem w regularnej praktyce klinicznej. Pomogą uczestnikom założyć sensory podczas pierwszej wizyty badawczej i zutylizować aplikatory sensorów w klinice. Uczestnicy zostaną nauczeni, jak samodzielnie je usunąć po 14 dniach i zutylizować poprzez standardową zbiórkę odpadów. Urządzenie jest podawane tylko raz w badaniu, a uczestnicy nie są zobowiązani do ponownego podania go w domu.

   Uczestnicy zarejestrują się w aplikacji LibreLink i kontach LibreView, używając unikalnego kodu uczestnika jako identyfikatora użytkownika i adresu e-mail wygenerowanego przez zespół badawczy. Konta LibreView uczestników zostaną połączone z kontem Głównego Badacza, umożliwiając bezpieczny i scentralizowany dostęp do danych glikemicznych dla celów badawczych członkom zespołu badawczego.

   Analiza danych Ilościowa Statystyki opisowe zostaną wygenerowane dla cech wyjściowych uczestników badania, a częstości i procenty zostaną przedstawione dla zmiennych kategorycznych, podczas gdy średnia i odchylenie standardowe zostaną przedstawione dla zmiennych ciągłych. Normalność zmiennych ciągłych zostanie oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka, a zmienne nienormalne zostaną przedstawione za pomocą mediany i zakresów międzykwartylowych.

   Porównanie masy ciała, BMI, obwodu talii, wyników DS i MET na początku między grupą CGM i nie-CGM zostanie ocenione za pomocą niezależnego testu t, jeśli zmienne są normalnie rozłożone, i testu U Manna-Whitneya, jeśli są skośne.

   Ogólne równanie estymacji zostanie wykonane, aby zbadać longitudinalne punkty czasowe dla każdego wyniku, używając Interwencji jako głównej kowarianty, a cech wyjściowych jako innych kowariant. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu IBM SPSS wersja 29.0 i Stata MP wersja 18.5. Wartość p wynosząca 0,05 jest uważana za statystycznie istotną.

   Jakościowa Nagrania zostaną transkrybowane przez cyfrowego skrybę lub profesjonalnych transkrybentów. Transkrypcja zostanie zweryfikowana i zakodowana przez co najmniej 2 niezależnych członków zespołu badawczego. Analiza tematyczna zostanie przeprowadzona po zapoznaniu się z danymi. Po zakończeniu otwartego kodowania z pierwszych 3 pogłębionych wywiadów przy użyciu podejścia teorii ugruntowanej, konsensus w sprawie ram kodowania zostanie osiągnięty między członkami zespołu badawczego. Ta rama zostanie następnie zastosowana do kolejnych wywiadów, a kody zostaną rozszerzone lub zmodyfikowane po każdej deliberacji. W przypadku rozbieżności w ramie kodowania między członkami zespołu badawczego, zostaną one rozwiązane poprzez konsensus.

   Dane zostaną zakodowane przy użyciu oprogramowania NVivo-12.