Cultivating Activity, Commitment, Tolerance & Uplift Study - for Children With Chronic Pain (CACTUS)

BAGGGRUND Langvarig smerte, defineret som varende længere end 3 måneder, er almindelig i barndommen. Cirka 8-10 % af alle børn og unge oplever langvarige fysiske og psykiske lidelser og et påvirket funktionsniveau på grund af smerter. En for nylig publiceret langtidsopfølgningsundersøgelse indikerer et dystert fremtidsperspektiv med et klart forhøjet risiko for lav uddannelsesmæssig præstation, manglende succes i det professionelle liv og dårligere mental sundhed. Hvorfor unge udvikler langvarige smerter er ikke fuldt ud forstået. Den biopsykosociale patogenese er sandsynligvis multifaktoriell, og dysfunktionelle måder at håndtere stress på synes at spille en afgørende rolle i både opståen og opretholdelsen af smerter.

Der er betydeligt mindre videnskabelig støtte til de behandlinger, der anbefales til børn og unge, sammenlignet med videnstilstanden for voksne. I sine 2020-retningslinjer understregede WHO også behovet for undersøgelser af innovative metoder til levering af fysioterapi og psykologiske interventioner, herunder mobilapps, for at støtte patienter og deres familier, der deltager i smerterehabilitering. Undersøgelser af nye måder at levere interventioner på kan også belyse, hvordan behandlinger, der har vist lovende virkninger hos voksne, bedst kan tilpasses til børn og unge.

Den eneste behandling med robust evidens er tvaerfaglig multimodal rehabilitering med elementer af fysioterapi og psykoterapi. Imidlertid er multimodal rehabilitering krævende og kun tilgængelig for et begrænset antal patienter. Inden for forskningen i adfærdsmedicin er et paradigmskifte i gang, hvor mange klinikere og forskere bevæger sig væk fra en kortsluttet fokus på symptomer og i stedet udforsker metoder, der er baseret på patienters ressourcer og styrker. To eksempler på ressourcebaserede interventioner, der kunne strømline rehabiliteringsprocessen, er graderet fysisk aktivitet og mindfulness, som har til fælles, at de kan ordinères og udføres via digital teknologi.

Idéen om at supplere smerterehabilitering med en kombination af daglig fysisk aktivitet og mindfulness er teoretisk understøttet af Self-Determination Theory (SDT). Ifølge SDT opbygges psykologiske ressourcer og styrker i interaktion med omgivelserne, hvis individet føler sig fri til at bevæge sig i en ønsket retning (autonomi), føler sig i stand til at påvirke deres situation (kompetence) og oplever en følelse af tilhørsforhold (forbundethed). En høj grad af autonomi udgør også grundlaget for udviklingen af indre motivation, hvilket er noget, unge med langvarige smerter har brug for, hvis livsstils- og strategiændringer skal være bæredygtige over tid.

CACTUS-projektet sigter mod at modificere disse interventioner til effektive digitale supplementer til multimodal smerterehabilitering og at studere designet og den nye måde at levere interventionerne på i en randomiseret kontrolleret pilotundersøgelse. Projektet vil også studere familiers motivation for den tilbudte smerterehabilitering via kvalitativ metodologi. Projektets design er baseret på erfaringer og ekspertise, som forskningsgruppen har opbygget under arbejdet med flere tidligere undersøgelser af psykologiske interventioner, som har været baseret på både hospitalsbaseret rehabilitering og forskellige digitale platforme.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL OG HYPOTESER Det overordnede formål med CACTUS-projektet er at studere potentialet af digitalt ordinerede fysisk aktivitet og mindfulness – som har vist lovende resultater hos voksne patienter – som integrerede dele af multimodal smerterehabilitering for unge i alderen 13-18 år og at skabe en øget forståelse af, hvordan motivation for deltagelse kan styrkes.

En første hypotese er, at unge kan drage lige så meget fordel af daglig fysisk aktivitet og mindfulness-øvelser som voksne, men at tilpasninger er nødvendige i den måde, interventionerne ordineres på for at nå og motivere patienter. En anden hypotese er, at det er fuldt ud muligt at lade unge træne på egen hånd med støtte fra en mobilapp. En tredje hypotese er, at fysisk aktivitet og mindfulness har synergistiske effekter, hvis de kombineres i tid og rum. Dette skyldes, at fysisk aktivitet styrker læring og koncentration, hvilket kan katalysere tilegnelsen af nye perspektiver og strategier, mens mindfulness kan bidrage til at opretholde motivationen for daglig bevægelse og reducere risikoen for at opgive over for midlertidige tilbageslag.

Projektets langsigtede mål er at videreudvikle og evaluere undersøgelsens interventioner og den nye digitale måde at ordinere dele af rehabiliteringen på, som i sidste ende kan øge tilgængeligheden og andelen af patienter, der opnår positive resultater. Et andet mål er at generere viden og indsigter i, hvad der motiverer unge til at engagere sig i deres rehabilitering, hvilket kan hjælpe med at gøre multimodal smerterehabilitering både mere effektiv.

Projektet er designet til at finde ud af, om en reduceret periode med smerterehabilitering, suppleret med digitalt leveret fysisk aktivitet og mindfulness, er lige så effektiv som en længere periode med traditionel behandling. Udtrykt som et skarpt forskningsspørgsmål: Er 6 uger med multimodal smerterehabilitering plus 6 uger med fysisk aktivitet og mindfulness-træning – ordineret via en mobilapplikation – lige så effektiv og sikker som 12 uger med almindelig smerterehabilitering?

STUDIEDESIGN Den kvantitative del af CACTUS-projektet er således designet som en randomiseret kontrolleret ikke-underlegenhedsundersøgelse. Se figur 1 nedenfor. Cirka 60 patienter i alderen 13-18 år vil blive rekrutteret fortløbende og randomiseret til enten at starte deres rehabilitering med 6 uger med fysisk aktivitet og mindfulness og derefter gennemgå 6 uger med multimodal smerterehabilitering eller modtage pleje efter den sædvanlige tidsplan (12 uger).

Halvdelen af patienterne i interventionsgruppen vil starte med en 2-dages introduktion, og halvdelen vil modtage en time-lang introduktion. Den multimodale rehabilitering, som begge grupper modtager i forskellige mængder, vil blive leveret af det samme team af plejepersonale på Børneklinikken, Universitetsklinik i Linköping. Projektlederen vil derfor være Region Östergötland.

POPULATIONSSTØRRELSE Undersøgerne har antaget gennemsnitlige patientestimater af det primære udfaldsmål WASAS-Y (se Udfaldsmål nedenfor) og en hypotetisk forskel mellem de to grupper på 10 %, hvilket anses for at være en klinisk meningsfuld forskel. Med en falsk positiv sandsynlighed (alfa) på 0,05 og en styrke på 80 % gav dette et estimeret minimum totalt populationsstørrelse på 42 studiedeltagere. For at skabe marginer for frafald og matche undersøgelsen til omfanget af smerteholdets aktiviteter, vil undersøgerne sigte mod at inkludere cirka 60 patienter. Brugen af sekventiel overvågning via bayesiansk sandsynlighedsfordelingsanalyse betyder, at undersøgerne vil være i stand til at reducere eller øge antallet af studiedeltagere undervejs. Dette er for at reducere risikoen for både over- og underrekruttering og for at muliggøre sammensætning af pilotdata fra en begrænset population (10-15 patienter), der kan danne grundlag for finansiering af forskningsprojektet og også sikre studiedeltagerens sikkerhed. I lyset af, hvor mange patienter holdet for kroniske smerter (Børneklinikken, US Linköping) modtager årligt (cirka 40), estimeres det, at det vil tage 2 år at gennemføre rekrutteringen af 60 studiedeltagere. Den planlagte start af undersøgelsen er februar 2026, og rekrutteringen afsluttes i de første måneder af 2028.

INTERVENTIONER Deltagere, der randomiseres til interventionsgruppen, vil få 6 uger med daglig fysisk træning og mindfulness hjemme via en mobilapp; en fuldt udviklet og pilottestet prototype kaldet Phystic. Derefter vil de modtage almindelig multimodal smerterehabilitering i 6 uger. I løbet af den 12-ugers opfølgningsperiode vil deltagerne blive anbefalet at fortsætte med daglig træning, men de vil have lov til frit at vælge blandt de træninger, der er tilgængelige i mobilappen i denne periode.

Hjemmetræningen vil blive igangsat på to forskellige måder. Enten via et time-langt besøg på hospitalet eller via en mere intensiv to-dages introduktion, der også inkluderer smerteuddannelse og vejledt fysisk og mental træning efter de samme principper som øvelserne inkluderet i mobilappen. Deltagere i interventionsgruppen vil blive ordineret en fysisk aktivitets træning af dagen og en ekstra øvelse af dagen med vejledt mindfulness fem dage om ugen via mobilappen. Appen tilbyder muligheden for at vælge at tage en hviledag, og deltageren opfordres derefter til at lave en kort øvelse, der stimulerer afslapning og genopretning. Gennem mobilappens chatfunktion vil studiedeltagere være i stand til at stille spørgsmål og modtage opmuntrende feedback fra en udvalgt sundhedsprofessionel (fysioterapeut eller psykolog).

Mobilappen er blevet udviklet som et innovationsprojekt på Linköpings Universitet og er kompatibel med de to mest almindelige mobiloperativsystemer (iOS og Android). Systemet inkluderer også en rustfrit stål vægtstang med støddæmpende beskyttelse i enderne. Systemet er blevet testet i to forskellige pilotundersøgelser af unge med overvægt og kræft siden efteråret 2023, og interviews har vist, at et flertal beskriver en positiv oplevelse af at træne med appen. Instruktørerne er hovedsageligt autoriserede sundhedsprofessionelle (fysioterapeuter, psykologer, læger) med omfattende erfaring med at arbejde med unge og unge voksne. Der er i øjeblikket omkring 50 instruktionsvideoer af varierende længder og intensiteter, der inkluderer kondition, styrke, mobilitet, yoga og vejledt mindfulness og åndedrætsøvelser.

Kontrolgruppen modtager almindelig multimodal smerterehabilitering i 12 uger, hvilket betyder, at de modtager pleje i samme længde som interventionsgruppen, men dobbelt så meget tvaerfaglig multimodal og hospitalsbaseret behandling. I stedet for en mobilapp modtager kontrolgruppen en aktivitetskalender, der giver mulighed for registrering af daglige aktiviteter, tilfældige målinger af velvære (smerter og livstilfredshed) og en måde at indsamle kvalitative data (frit skrivning baseret på åbne spørgsmål) på en måde, der ligner den kvalitative dataindsamling i mobilappen.

DATAANALYSE Både positive og negative virkninger af interventionen vil blive evalueret ved hjælp af bayesianske sandsynlighedsfordelinger. Fra patienternes journaler vil undersøgerne indsamle data om komorbiditet, medicinsk behandling og hvor mange hospitalsbesøg hver studiedeltager har foretaget under deres smerterehabilitering. Oplysninger om antallet af tilbagefald under opfølgningsfasen (12 uger) vil også blive indhentet fra journalerne.

ETISKE ASPEKTER Tidligere forskning har vist, at de to underkomponenter af projektets intervention (fysisk aktivitet og mindfulness) er forbundet med meget få risici. Fysisk aktivitet er aldrig helt risikofri, men træningssessionerne i mobilappen instrueres af fysioterapeuter med erfaring i at instruere børn og unge, og brugen af mobilappen anses for at være mindre risikabel i det store hele end mange hverdagsituationer, såsom skolesport eller fritidssport. Det faktum, at deltagerne i interventionsgruppen skal vente seks uger på fysioterapi og psykoterapi, anses for at være en begrænset risiko, da studiedeltageren har telefonisk kontakt med holdet og modtager støtte til at begynde flere forandringsprocesser, der kan være gavnlige. Al håndtering af personoplysninger vil blive udført i overensstemmelse med GDPR's regler. Mobilapplikationen gemmer information om brugerstatistik og skrevet tekst i forskellige øvelser, men i denne undersøgelse finder det primært sted på deltagerens enhed. I forbindelse med indsamlingen vil data blive anonymiseret. Samlet set anses fordelene ved at deltage i projektet for at langt overstige risiciene.

KLINISK SIGNIFIKANS CACTUS-projektet kunne udfylde nogle af de videnshuller, der eksisterer vedrørende effekterne af fysisk træning og mindfulness på unge, der lider af kroniske smerter. Hvis projektresultaterne viser, at de nye behandlingsprincipper og den nye teknologi er effektive og værdsat af patienterne, kunne betydeligt flere unge modtage hurtig og effektiv hjælp med deres smerteproblemer. Den kvalitative del af projektet, som sigter mod bedre at forstå motivationen for at deltage i rehabiliteringsprocessen, kunne generere vigtige indsigter, der kan danne grundlag for yderligere udvikling af pleje til unge med langvarige smerter. En langsigtet vision for CACTUS-projektet er at videreudvikle mobilappen og dens indhold til en fuldt digital og skræddersyet behandling for milde til moderate smerteproblemer. En sådan løsning har et stort potentiale for at nå betydeligt flere patienter og dermed gøre plejen mere retfærdig og omkostningseffektiv. Samlet set kunne resultaterne af forskningsprojektet bidrage til, at et stort antal unge modtager bedre og mere personcentreret smerterehabilitering.

SPREDNING OG IMPLEMENTERING AF PROJEKTRESULTATER Resultaterne fra CACTUS-projektet vil blive publiceret i mindst to fagfællebedømte tidsskriftsartikler. Resultaterne vil også blive præsenteret på et eller flere videnskabelige møder. Desuden vil dele af projektresultaterne blive præsenteret på videnskabelige møder arrangeret af den svenske barndomssmerteforening og på de hospitaler, der samarbejder med og henviser patienter til det langvarige smertehold i den sydøstlige sundhedsregion.

TIDSSCHEMA 2024 Ansøgning til den svenske etikprøvningsmyndighed. 2025 Forberedelse af rekruttering og finjustering af tekniske løsninger. 2026 Start rekruttering, opfølgning og dataindsamling. Afslutning af projektet. 2027 Fortsat rekruttering, opfølgning og dataindsamling. 2028 Afslutning af projektet.

FORSKNINGSGRUPPE Oskar Lundgren MD, Ph.D, MSc - Hovedundersøger Lektor i Pediatri, Linköpings Universitet Lærer (trin 3) i Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Overlæge, Kronisk Smertehold og Børnerehabiliteringshold* Projektleder, Phystic Innovationsprojekt

Eva Shaerling, Sygeplejerske Specialsygeplejerske i Rehabiliteringsmedicin Holdleder, Kronisk Smertehold*

Prospektiv Ph.D.-studerende Erik Nilsson, Autoriseret Psykolog Prospektiv Ph.D.-studerende

Hanna Tigerstrand Grewnert, Ph.D., Fysioterapeut Lektor i Fysioterapi, Linköpings Universitet Rådgiver om fysisk træning og involveret i Phystic-projektet

Maria Gyris MD Overlæge, Specialist i Børneneurologi Västerviks Hospital, Region Kalmar Rådgiver i Børneneurologi & Rehabilitering

Ulrika Müssener Ph.D. Adjunkt i Samfundsmedicin, Linköpings Universitet Rådgiver i Kvalitativ Metode og Analyse

Marcus Bendtsen Ph.D. Adjunkt i Biostatistik og Folkesundhed, Linköpings Universitet Rådgiver i Studiedesign, Statistik og Datasikkerhed

* HRH Kronprinsesse Victorias Børne- og Ungdomshospital Linköpings Universitetshospital