Studio Cultivating Activity, Commitment, Tolerance & Uplift - per Bambini con Dolore Cronico (CACTUS)

BACKGROUND Il dolore a lungo termine, definito come duraturo più di 3 mesi, è comune nell'infanzia. Circa l'8-10% di tutti i bambini e gli adolescenti sperimenta sofferenza fisica e psicologica a lungo termine e un livello di funzionamento compromesso a causa del dolore. Uno studio di follow-up a lungo termine recentemente pubblicato indica una prospettiva futura fosca con un rischio chiaramente aumentato di basso livello di istruzione, mancanza di successo nella vita professionale e salute mentale peggiore. Perché gli adolescenti sviluppano dolore a lungo termine non è completamente compreso. La patogenesi biopsicosociale è probabilmente multifattoriale, e modi disfunzionali di affrontare lo stress sembrano svolgere un ruolo cruciale sia nell'insorgenza che nel mantenimento del dolore.

Esiste un supporto scientifico considerevolmente minore per i trattamenti raccomandati per bambini e adolescenti rispetto allo stato delle conoscenze per gli adulti. Nelle sue linee guida del 2020, l'OMS ha anche sottolineato la necessità di studi su metodi innovativi di erogazione della fisioterapia e degli interventi psicologici, comprese le app mobili, per supportare i pazienti e le loro famiglie che partecipano alla riabilitazione del dolore. Studi su nuovi modi di erogare gli interventi possono anche far luce su come i trattamenti che hanno mostrato effetti promettenti negli adulti possano essere meglio adattati a bambini e giovani.

L'unico trattamento con prove robuste è la riabilitazione multimodale interdisciplinare con elementi di fisioterapia e psicoterapia. Tuttavia, la riabilitazione multimodale è impegnativa e disponibile solo per un numero limitato di pazienti. Nel campo della ricerca in medicina comportamentale, è in corso un cambio di paradigma, con molti clinici e ricercatori che si allontanano da un focus miope sui sintomi ed esplorano invece metodi basati sulle risorse e sui punti di forza dei pazienti. Due esempi di interventi basati sulle risorse che potrebbero snellire il processo di riabilitazione sono l'attività fisica graduata e la mindfulness, che hanno in comune il fatto di poter essere prescritti e svolti tramite tecnologia digitale.

L'idea di integrare la riabilitazione del dolore con una combinazione di attività fisica quotidiana e mindfulness è teoricamente supportata dalla Teoria dell'Autodeterminazione (SDT). Secondo la SDT, le risorse e i punti di forza psicologici si costruiscono nell'interazione con l'ambiente se l'individuo si sente libero di muoversi in una direzione desiderata (autonomia), si sente capace di influenzare la propria situazione (competenza) e sperimenta un senso di appartenenza (connessione). Un alto grado di autonomia forma anche la base per lo sviluppo della motivazione intrinseca, che è qualcosa di cui i giovani con dolore a lungo termine hanno bisogno affinché i cambiamenti nello stile di vita e nelle strategie siano sostenibili nel tempo.

Il progetto CACTUS mira a modificare questi interventi in complementi digitali efficaci alla riabilitazione multimodale del dolore e a studiare il design e il nuovo modo di erogare gli interventi in uno studio pilota randomizzato controllato. Il progetto studierà anche la motivazione delle famiglie per la riabilitazione del dolore offerta tramite metodologia qualitativa. Il design del progetto si basa sulle esperienze e competenze che il gruppo di ricerca ha costruito durante il lavoro su diversi studi precedenti di interventi psicologici, che si sono basati sia sulla riabilitazione ospedaliera che su varie piattaforme digitali.

RICERCA DOMANDE E IPOTESI L'obiettivo generale del progetto CACTUS è studiare il potenziale dell'attività fisica e della mindfulness prescritte digitalmente - che hanno mostrato risultati promettenti nei pazienti adulti - come parti integrate della riabilitazione multimodale del dolore per adolescenti di età 13-18 anni, e generare una maggiore comprensione di come la motivazione alla partecipazione possa essere rafforzata.

Una prima ipotesi è che gli adolescenti possano beneficiare tanto dell'attività fisica quotidiana e degli esercizi di mindfulness quanto gli adulti, ma che siano necessari adattamenti nel modo in cui gli interventi sono prescritti per raggiungere e motivare i pazienti. Una seconda ipotesi è che sia del tutto possibile far svolgere esercizio agli adolescenti da soli con il supporto di un'app mobile. Una terza ipotesi è che l'attività fisica e la mindfulness abbiano effetti sinergici se combinate nel tempo e nello spazio. Questo perché l'attività fisica rafforza l'apprendimento e la concentrazione, che possono catalizzare l'acquisizione di nuove prospettive e strategie, mentre la mindfulness può contribuire a mantenere la motivazione per il movimento quotidiano e ridurre il rischio di arrendersi di fronte a battute d'arresto temporanee.

L'obiettivo a lungo termine del progetto è sviluppare ulteriormente e valutare gli interventi dello studio e il nuovo modo digitale di prescrivere parti della riabilitazione, che alla fine può aumentare l'accessibilità e la proporzione di pazienti che raggiungono risultati positivi. Un secondo obiettivo è generare conoscenza e approfondimenti su ciò che motiva i giovani a impegnarsi nella loro riabilitazione, il che può aiutare a rendere la riabilitazione multimodale del dolore più efficace.

Il progetto è progettato per scoprire se un periodo ridotto di riabilitazione del dolore, integrato con attività fisica e mindfulness erogate digitalmente, sia efficace quanto un periodo più lungo di trattamento tradizionale. Espresso come una domanda di ricerca precisa: 6 settimane di riabilitazione multimodale del dolore, più 6 settimane di attività fisica e allenamento alla mindfulness - prescritti tramite un'applicazione mobile - sono efficaci e sicuri quanto 12 settimane di riabilitazione del dolore regolare?

STUDIO DESIGN La parte quantitativa del progetto CACTUS è quindi progettata come uno studio randomizzato controllato di non inferiorità. Vedi Figura 1 sotto. Circa 60 pazienti di età 13-18 anni saranno reclutati consecutivamente e randomizzati a iniziare la loro riabilitazione con 6 settimane di attività fisica e mindfulness e poi sottoporsi a 6 settimane di riabilitazione multimodale del dolore, o ricevere cure secondo il programma abituale (12 settimane).

Metà dei pazienti nel gruppo di intervento inizierà con un'introduzione di 2 giorni e metà riceverà un'introduzione di un'ora. La riabilitazione multimodale, che entrambi i gruppi ricevono in quantità diverse, sarà fornita dallo stesso team di assistenti alla Clinica Pediatrica, Clinica Universitaria di Linköping. Il capoprogetto sarà quindi la Regione Östergötland.

DIMENSIONE DELLA POPOLAZIONE I ricercatori hanno assunto stime medie dei pazienti della misura di esito primaria WASAS-Y (vedere Misure di esito sotto) e una differenza ipotetica tra i due gruppi del 10%, che è considerata una differenza clinicamente significativa. Con una probabilità di falso positivo (alfa) di 0,05 e una potenza dell'80%, ciò ha dato una dimensione minima totale stimata della popolazione di 42 partecipanti allo studio. Per creare margini per i drop-out e adattare lo studio all'ambito delle attività del team del dolore, i ricercatori mireranno a includere circa 60 pazienti. L'uso del monitoraggio sequenziale, tramite analisi della distribuzione di probabilità bayesiana, significa che i ricercatori potranno ridurre o aumentare il numero di partecipanti allo studio lungo il percorso. Questo per ridurre il rischio sia di sovra- che di sotto-reclutamento e per consentire la compilazione di dati pilota da una popolazione limitata (10-15 pazienti) che può formare la base per finanziare il progetto di ricerca e garantire anche la sicurezza del partecipante allo studio. Alla luce di quanti pazienti il team per il dolore cronico (Clinica Pediatrica, US Linköping) riceve annualmente (circa 40), si stima che ci vorranno 2 anni per completare il reclutamento di 60 partecipanti allo studio. L'inizio pianificato dello studio è febbraio 2026 e il reclutamento è completato nei primi mesi del 2028.

GLI INTERVENTI I partecipanti che sono randomizzati al gruppo di intervento riceveranno 6 settimane di esercizio fisico quotidiano e mindfulness a casa tramite un'app mobile; un prototipo completamente sviluppato e testato in fase pilota chiamato Phystic. Riceveranno poi regolare riabilitazione multimodale del dolore per 6 settimane. Durante il periodo di follow-up di 12 settimane, ai partecipanti sarà raccomandato di continuare l'esercizio quotidiano ma sarà permesso di scegliere liberamente dagli allenamenti disponibili nell'app mobile durante questo periodo.

L'esercizio a casa sarà avviato in due modi diversi. O tramite una visita di un'ora in ospedale o tramite un'introduzione più intensiva di due giorni che include anche educazione al dolore e allenamento fisico e mentale guidato secondo gli stessi principi degli esercizi inclusi nell'app mobile. Ai partecipanti nel gruppo di intervento sarà prescritto un allenamento di attività fisica del giorno e un esercizio extra del giorno con mindfulness guidata cinque giorni a settimana tramite l'app mobile. L'app offre l'opzione di scegliere di prendere un Giorno di Riposo, e il partecipante è quindi incoraggiato a fare un breve esercizio che stimola il rilassamento e il recupero. Tramite la funzione di chat dell'app mobile, i partecipanti allo studio potranno fare domande e ricevere feedback incoraggianti da un professionista sanitario selezionato (fisioterapista o psicologo).

L'app mobile è stata sviluppata come un progetto di innovazione all'Università di Linköping ed è compatibile con i due sistemi operativi mobili più comuni (iOS e Android). Il sistema include anche una barra di peso in acciaio inossidabile con protezione ammortizzante alle estremità. Il sistema è stato testato in due diversi studi pilota di giovani con obesità e cancro dall'autunno 2023, e le interviste hanno mostrato che una maggioranza descrive un'esperienza positiva dell'allenamento utilizzando l'app. Gli istruttori sono principalmente professionisti sanitari abilitati (fisioterapisti, psicologi, medici) con ampia esperienza nel lavoro con adolescenti e giovani adulti. Attualmente ci sono circa 50 video didattici di lunghezze e intensità variabili che includono fitness, forza, mobilità, yoga ed esercizi guidati di mindfulness e respirazione.

Il gruppo di controllo riceve regolare riabilitazione multimodale del dolore per 12 settimane, il che significa che ricevono cure per la stessa durata del gruppo di intervento ma il doppio del trattamento multimodale interdisciplinare e ospedaliero. Invece di un'app mobile, il gruppo di controllo riceve un calendario delle attività che consente la registrazione delle attività quotidiane, misurazioni casuali del benessere (dolore e soddisfazione di vita) e un modo per raccogliere dati qualitativi (scrittura libera basata su domande aperte) in un modo simile alla raccolta di dati qualitativi nell'app mobile.

ANALISI DEI DATI Sia gli effetti positivi che negativi dell'intervento saranno valutati utilizzando distribuzioni di probabilità bayesiana. Dalle cartelle cliniche dei pazienti, i ricercatori raccoglieranno dati sulla comorbidità, il trattamento farmacologico e quante visite ospedaliere ogni partecipante allo studio ha effettuato durante la sua riabilitazione del dolore. Informazioni sul numero di ricadute durante la fase di follow-up (12 settimane) saranno anche ottenute dalle cartelle cliniche.

ASPETTI ETICI Ricerche precedenti hanno mostrato che le due sottocomponenti dell'intervento del progetto (attività fisica e mindfulness) sono associate a pochissimi rischi. L'attività fisica non è mai completamente priva di rischi, ma le sessioni di allenamento nell'app mobile sono istruite da fisioterapisti con esperienza nell'istruire bambini e adolescenti, e l'uso dell'app mobile è considerato meno rischioso in generale di molte situazioni quotidiane, come lo sport scolastico o lo sport del tempo libero. Il fatto che i partecipanti nel gruppo di intervento debbano aspettare sei settimane per fisioterapia e psicoterapia è considerato un rischio limitato, poiché il partecipante allo studio ha contatto telefonico con il team e riceve supporto per iniziare diversi processi di cambiamento che possono essere benefici. Tutta la gestione dei dati personali sarà effettuata in conformità alle regole del GDPR. L'applicazione mobile memorizza informazioni sulle statistiche degli utenti e testo scritto in vari esercizi, ma in questo studio, avviene principalmente sul dispositivo del partecipante. In connessione con la raccolta, i dati saranno anonimizzati. Nel complesso, i benefici di partecipare al progetto sono considerati di gran lunga superiori ai rischi.

SIGNIFICATO CLINICO Il progetto CACTUS potrebbe colmare alcune delle lacune di conoscenza che esistono riguardo agli effetti dell'esercizio fisico e della mindfulness sui giovani che soffrono di dolore cronico. Se i risultati del progetto mostrano che i nuovi principi di trattamento e la nuova tecnologia sono efficaci e apprezzati dai pazienti, significativamente più giovani potrebbero ricevere aiuto rapido ed efficace per i loro problemi di dolore. La parte qualitativa del progetto, che mira a comprendere meglio la motivazione a partecipare al processo di riabilitazione, potrebbe generare importanti approfondimenti che possono formare la base per un ulteriore sviluppo delle cure per i giovani con dolore a lungo termine. Una visione a lungo termine per il progetto CACTUS è sviluppare ulteriormente l'app mobile e il suo contenuto in un trattamento completamente digitale e personalizzato per problemi di dolore da lievi a moderati. Tale soluzione ha un grande potenziale per raggiungere significativamente più pazienti e quindi rendere le cure più eque e convenienti. Nel complesso, i risultati del progetto di ricerca potrebbero contribuire a un gran numero di giovani che ricevono una riabilitazione del dolore migliore e più centrata sulla persona.

DIFFUSIONE E IMPLEMENTAZIONE DEI RISULTATI DEL PROGETTO I risultati del progetto CACTUS saranno pubblicati in almeno due articoli di rivista referati. I risultati saranno anche presentati a una o più riunioni scientifiche. Inoltre, parti dei risultati del progetto saranno presentate a riunioni scientifiche organizzate dall'Associazione Svedese per il Dolore Infantile e negli ospedali che collaborano con e indirizzano pazienti al team del dolore a lungo termine nella regione sanitaria del Sud-est.

PROGRAMMA 2024 Domanda all'Autorità Svedese per la Revisione Etica. 2025 Preparazione del reclutamento e perfezionamento delle soluzioni tecniche. 2026 Inizio reclutamento, follow-up e raccolta dati. Completamento del progetto. 2027 Reclutamento, follow-up e raccolta dati continuati. 2028 Completamento del progetto.

GRUPPO DI RICERCA Oskar Lundgren MD, Ph.D, MSc - Investigatore Principale Docente Senior in Pediatria, Università di Linköping Insegnante (livello 3) in Riduzione dello Stress Basata sulla Mindfulness (MBSR). Medico Capo, Team del Dolore Cronico e Team di Riabilitazione Pediatrica* Responsabile del Progetto, Progetto di Innovazione Phystic

Eva Shaerling, Infermiera Registrata Infermiera Specialista in Medicina Riabilitativa Leader del Team, Team del Dolore Cronico*

Futuro Dottorando Erik Nilsson, Psicologo Registrato Futuro Dottorando

Hanna Tigerstrand Grewnert, PhD, Fisioterapista Docente Senior in Fisioterapia, Università di Linköping Consulente sull'allenamento fisico e coinvolta nel progetto Phystic

Maria Gyris MD Medico Capo, Specialista in Neurologia Pediatrica Ospedale di Västervik, Regione Kalmar Consulente su Neurologia Pediatrica & Riabilitazione

Ulrika Müssener PhD Professore Associato in Medicina Comunitaria, Università di Linköping Consulente su Metodo Qualitativo e Analisi

Marcus Bendtsen PhD Professore Associato in Biostatistica e Sanità Pubblica, Università di Linköping Consulente su Design dello Studio, Statistica e Sicurezza dei Dati

* Ospedale dei Bambini e dei Giovani di Sua Altezza Reale la Principessa Ereditaria Victoria Ospedale Universitario di Linköping