Evaluering af en ny strategi til at tilgå transkønnet sexarbejderpopulationer og deres klienter for adgang til et forebyggende seksuelt sundhedssystem gennem ORTIF digital telekonsultationsløsning (E-PrevenT)

Risikoen for hiv-smitte er meget høj blandt transkønnede personer, og mange forfattere har beskrevet en nødtilstand, især for transkvinder. I 2021 viste en systematisk gennemgang en hiv-prævalens på 19,9 % (95 % KI 14,7 % - 25,1 %) blandt transkvinder globalt, sammenlignet med 2,6 % blandt transmænd. En metaanalyse fra 2018 fandt, at omkring 14 % af transkvinder lever med hiv i USA, prævalensen er 44 % blandt afroamerikanske transkvinder, 26 % blandt hispanic/latina FTs og 7 % blandt kaukasiske transkvinder.

I en fransk undersøgelse fra 2010 var prævalensen af hiv i en gruppe transkvinder 6,9 %.

Data om hiv-prævalens blandt transmænd er meget begrænsede, men nogle serier viser en høj eksponeringsrisiko blandt transmænd, der har sex med ciskønnede mænd. Nogle forskning viser dog, at dem, der rapporterer sex med ciskønnede mænd, kan have en høj risiko for hiv.

Den høje prævalens af hiv i transbefolkningen kan forklares af multifaktorielle komponenter.

De vigtigste risikofaktorer for hiv i denne befolkning er receptiv og insertiv analsex uden kondombeskyttelse, flere seksualpartnere, sexarbejde, seksuelt overførte infektioner og deling af nåle til injektion af stoffer og hormoner.

Fysisk vold, seksuelle overgreb og mangel på social og familiestøtte er sociale risikofaktorer.

Adgangen til pleje og forebyggende tjenester er meget begrænset i denne socioøkonomiske kontekst. Befolkningen af transkønnede personer og deres kunder er en befolkning meget udsat for risikoen for hiv, og alligevel er det en "skjult" befolkning, ukendt for hiv- og kønssygdomsforebyggelsestjenester.

Kriminaliseringen af sexarbejderkunder, som har været i kraft i Frankrig siden 2016, gør denne befolkning endnu sværere at målrette med forebyggende foranstaltninger.

Ile-de-France-regionen er den metropolitanske region mest ramt af hiv, det er det område, hvor den udiagnosticerede epidemi er størst: 42 % af det samlede antal personer, der ikke kender deres hiv-positive status i Frankrig, bor i Ile-de-France-regionen.

I dag er hiv-forebyggelse baseret på kondomer, testning, skadereduktion for stofbrugere, posteksponeringsbehandling, preeksponeringsprofilakse (PrEP), behandling som forebyggelse (TasP).

Ifølge den nationale seksuelle sundhedsstrategi etableret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og planen "For en aidsfri Ile-de-France-region" for at afslutte hiv/aids, skal en effektiv og flydende tilgang implementeres, der kombinerer forebyggelse via alle eksisterende værktøjer, tidlig og regelmæssig screening og hurtig behandling i tilfælde af opdagelse af hiv-positive status. Innovative offentlige sundhedsstrategier skal etableres for at målrette nøglebefolkninger i kampen mod hiv.

I denne sammenhæng foreslår E-PrevenT-projektet et innovativt forebyggende system baseret på en digital løsning og målretter en af de befolkninger, der er mest udsat for hiv, og samtidig en af de mest skjulte for forebyggende tjenester (transsexarbejdere), med implementeringen af et system, der kan have en direkte indvirkning på smittekæderne (kunder).

Så vidt vi ved, har intet forebyggelsesprogram hidtil målrettet befolkningen af transsexarbejderkunder.

Implementeringen af innovative, samfundsbaserede og tværfaglige forebyggelsesprogrammer for at bringe disse specifikke befolkninger tættere på pleje er et nødvendigt og presserende behov.

Med det formål at målrette hiv/kønssygdomstestning for befolkningen af transkønnede personer og deres partnere og tilbyde forebyggende behandling for hiv (PrEP), er der udført handlinger af CeGIDD på Bichat Hospitals Infektionsmedicinske Afdeling i partnerskab med foreningen Acceptess-T.

Acceptess-T er en forening af og for transkønnede personer fra kampen mod hiv/aids og transkvinders aktivisme i Latinamerika. I over ti år har foreningen hovedsageligt modtaget allofone transkvinder, migranter og sexarbejdere og tilbyder forskellige tjenester for at forbedre denne befolknings sociale integration og adgang til sundhedspleje. I 2023 kom omkring 2.800 personer, herunder 1400 transkvinder, om året til foreningen af forskellige årsager.

Erfaring fra teamet i rammen af det forebyggende E-sundhedsprojekt:

Siden oktober 2020 har Acceptess-T gennemført en online forebyggelsesstrategi, der tilbyder selvtestforsendelser, screeningsstøtte og seksuel sundhedsrådgivningsinterviews af ligestillede. Denne strategi blev implementeret under Covid-19-sundhedskrisen: over for umuligheden af at gennemføre handlinger "uden for murene" besluttede foreningen at investere i virtuelle møde- og sexarbejdsrum. Fortsat efter sundhedskrisens afslutning, lod denne handling det muligt at notere betydningen af digital forebyggelse for seksuel sundhedsforebyggelse og især hiv: den virtuelle verden viser sig at være et vigtigt møderum, sexarbejdsrum, men også forebyggelse og sundhed. Den online forebyggelsesstrategi implementeret af Acceptess-T er rettet mod transkønnede personer, transvestitter og deres partnere. Datingwebstederne, som målgrupperne frekventerer, samler publikum, der er særligt isoleret fra lokale foreninger og CEGIDDs. Datingsteder frekventeret af trans-escorten, transvestitten og hendes partnere/kunder målretter en befolkning, der sjældent mødes i "fysiske" fællesskabsrum. Den globale tilgang til mennesker og tillidsbåndet muliggjort af en "ligestillet" tilgang muliggør dybdegående udvekslinger: samtaler om seksuel sundhed initieres, og forslaget fremsættes om at sende kits indeholdende en eller flere selvtests samt masker, kondomer og gel. Implementeret siden september 2020, har denne online forebyggelsesstrategi vist opmuntrende resultater i betragtning af antallet af positive hiv-testreturneringer (ud af 353 hiv-selvtests sendt i 2023 blev 150 negative resultater returneret og henvist til PrEP, og 2 positive resultater blev returneret og henvist til bekræftelse og behandling).

Som en del af partnerskabet mellem Acceptess-T og CEGIDD/SMIT på Bichat har "E-sundhed"-systemet været på plads siden oktober 2022.

Dets mål er at bringe transkønnede personer, transvestitter og deres fjerne partnere tættere på sundhedssystemet for pleje gennem telekonsultation (TC) i seksuel sundhed.

Personer kontaktes af sundhedsmediatoren fra Acceptess-T-foreningen via sociale netværk. Hun tilbyder dem en TC-aftale med en læge fra CeGIDD på Bichat hospital på dedikerede E-sundhedspladser (med en hastighed på 2 pladser om ugen). Aftalen indstilles på ORBIS med ORTIF-telekonsultationsindstillingen ved at indsamle deltagerens telefonnummer og e-mailadresse, som er essentielle data for den tekniske implementering af CT. ORTIF-applikationen (Ile-de-France Regional Telemedicinværktøj) genererer automatisk afsendelse af påmindelsessms/e-mails med tilslutningsprocedurer. På dagen for CT forbinder lægen og patienten via deres smartphone eller PC udstyret med et kamera. Patienten har mulighed for at uploade dokumenter i forvejen for CT. Tilsvarende kan lægen ved afslutningen af CT uploade de recepter, der skal downloades af patienten.

Mere specifikt handler det om at tilbyde op til to seksuelle sundhedstelekonsultationer pr. person: en første CT med recept på den biologiske vurdering i henhold til risikoanalysen, efterfulgt af en anden CT med analyse af de biologiske resultater, mulig recept på PrEP og henvisning til det konventionelle plejesystem (praktiserende læge, CeGIDD, seksuel sundhedscenter, ...) for resten af behandlingen. Et partnerskab med et parisisk seksuelt sundhedscenter (Les Bluets) er etableret for at lette kontinuiteten af pleje.

De første resultater af dette system gennemført i plejekonteksten viser, at mellem 10/2022 og 11/2025 havde 126 personer adgang til systemet, og 18 % er transkvinder. Halvdelen af de personer, der konsulterede, er partnere til transkønnede eller transvestitter, og ingen brugere af denne enhed identificerer sig som kunder af transkvinder.

Disse data fremhæver behovet og presset for at implementere seksuelle sundhedsstrategier for at nå befolkninger langt fra forebyggelsesprogrammer, især transsexarbejdere og deres kunder.

Vi betragter fortrolig telekonsultation som et af nøglepunkterne i denne strategi, idet vi overvejer, at vores program målretter kriminaliserede befolkninger (HCWs og deres kunder) med prioriterede behov for fortrolighed og diskretion.

Beskrivelse af det(e) søgte emne(r):

E-prevenT-programmet foreslår at implementere de forebyggende strategier, der allerede er etableret af vores gruppe, for specifikt at målrette befolkningen af transkønnede personer, der er langt fra sundhedssystemet, og befolkningen af kunder.

Med dette mål tilbyder vi 2 rekrutteringsmetoder for personer, der bruger E-prevent-telekonsultation:

1. Forslaget om telekonsultation i seksuel sundhed via datingsteder "escortkunder": en strategi allerede brugt af vores arbejdsgruppe i E-sundhedsprojektet, men foreslået i dette projekt ved at målrette befolkningen af transsexarbejdere (transkvinder og transmænd) og dens kunder via datingsteder i bytte for penge.
2. Rekrutteringsmetode kaldet RDS (for Respondent Driven Sampling). Gennem denne metode vil transsexarbejdere "seeds"-personer modtage træning i seksuel sundhed. De vil blive bedt om at rekruttere brugere blandt deres kunder ("fruit") via uddeling af kuponer. RDS-metoden blev introduceret af Heckathorn i 1997 ved at udnytte, at nogle befolkninger ofte opererer i netværk. Selvom mindre effektiv end en konventionel prøveudtagningsmetode, betragtes RDS-metoden som et godt alternativ til undersøgelse af sværtilgængelige og netværksbaserede befolkninger. Denne metode består af kædeprøveudtagning baseret på de indledende emner for at generere andre deltagere, der inkorporerer flere metodologiske og statistiske værktøjer for at begrænse bias relateret til den ikke-tilfældige prøveudtagningsmetode: et vist antal personer fra målbefolkningen rekrutteres indledningsvis, de kaldes "seeds"; Disse rekrutterer til gengæld et begrænset antal andre personer fra målbefolkningen af deres sociale fællesskab/netværk ("fruits").

RDS-metoden er allerede med succes blevet brugt til at rekruttere MSM i antiretroviral behandlingsprogrammer eller i vaccinekliniske forsøg. Den har været særligt nyttig til at rekruttere MSM, der er marginaliserede (fra udsatte baggrunde, hjemløse, kommercielle seksuelle aktiviteter), eller som ikke identificerer sig som homoseksuelle eller biseksuelle.

RDS-metoden viser sig derfor at være egnet til at målrette transsexarbejderbefolkningen og dens kunder.

Vi anser, at denne studiedesign, selvom den ikke er beregnet til at blive vedligeholdt efter afslutningen af finansieringen, kan give nøgleresultater med hensyn til identifikation og mobilisering af nøglebefolkninger, traditionelt meget fjerne fra sundhedssystemet. Den vil også producere innovative data om en strategi baseret på styrkelse af transkvindelige sexarbejdere, en befolkning særligt udsat for stigma og diskrimination.

Kampen mod diskrimination og styrkelse af sårbare befolkninger er faktisk essentielle håndtag i kampen mod hiv og seksuel sundhedsforebyggelse.