Valutazione di una Nuova Strategia per Avvicinare le Popolazioni di Lavoratori Sessuali Transgender e i Loro Clienti all'Accesso a un Sistema di Salute Sessuale Preventivo Tramite la Soluzione di Teleconsulto Digitale ORTIF (E-PrevenT)

Il rischio di infezione da HIV è molto elevato tra le persone trans e molti autori hanno descritto uno stato di emergenza, in particolare per le donne trans.
Nel 2021, una revisione sistematica ha mostrato una prevalenza dell'HIV del 19,9% (IC 95% 14,7% - 25,1%) tra le donne trans a livello globale, rispetto al 2,6% tra gli uomini trans.
Una meta-analisi del 2018 ha rilevato che circa il 14% delle donne trans vive con l'HIV negli Stati Uniti, la prevalenza è del 44% tra le donne trans afroamericane, del 26% tra le FT ispaniche/latine e del 7% tra le donne trans caucasiche.

In uno studio francese del 2010, la prevalenza dell'HIV in un gruppo di donne trans era del 6,9%.

I dati sulla prevalenza dell'HIV tra gli uomini trans sono molto limitati, ma alcune serie mostrano un alto rischio di esposizione tra gli uomini trans che hanno rapporti sessuali con uomini cisgender.
Tuttavia, alcune ricerche mostrano che coloro che riferiscono rapporti sessuali con uomini cisgender possono essere ad alto rischio di HIV.

L'elevata prevalenza dell'HIV nella popolazione trans può essere spiegata da componenti multifattoriali.

I principali fattori di rischio per l'HIV in questa popolazione sono i rapporti anali recettivi e insertivi non protetti dal preservativo, i partner sessuali multipli, il lavoro sessuale, le infezioni sessualmente trasmissibili e la condivisione di aghi per l'iniezione di droghe e ormoni.

La violenza fisica, l'aggressione sessuale e la mancanza di sostegno sociale e familiare sono fattori di rischio sociali.

L'accesso alle cure e ai servizi preventivi è molto limitato in questo contesto socioeconomico.
La popolazione di persone trans e i loro clienti è una popolazione molto esposta al rischio di HIV eppure è una popolazione "nascosta", sconosciuta ai servizi di prevenzione dell'HIV e delle IST.

La penalizzazione dei clienti delle lavoratrici sessuali in vigore in Francia dal 2016 rende questa popolazione ancora più difficile da raggiungere con misure preventive.

La regione dell'Île-de-France è la regione metropolitana più colpita dall'HIV, è il territorio dove l'epidemia non diagnosticata è la più grande: il 42% del totale delle persone inconsapevoli del proprio stato sieropositivo in Francia vive nella regione Île-de-France.

Oggi, la prevenzione dell'HIV si basa su preservativi, test, riduzione del danno per i consumatori di droghe, trattamento post-esposizione, profilassi pre-esposizione (PrEP), trattamento come prevenzione (TasP).

Secondo la strategia nazionale per la salute sessuale istituita dal Ministero della Salute e della Prevenzione e dal piano "Per una regione Île-de-France senza AIDS" per porre fine all'HIV/AIDS, deve essere attuato un percorso efficace e fluido che combini la prevenzione tramite tutti gli strumenti esistenti, lo screening precoce e regolare e il trattamento rapido in caso di scoperta dello stato sieropositivo.
Strategie innovative di salute pubblica devono essere messe in atto per raggiungere le popolazioni chiave nella lotta contro l'HIV.

In questo contesto, il progetto E-PrevenT propone un sistema preventivo innovativo, basato su una soluzione digitale e mirato a una delle popolazioni più esposte all'HIV e allo stesso tempo una delle più nascoste ai servizi preventivi (lavoratrici sessuali trans), con l'implementazione di un sistema che può avere un impatto diretto sulle catene di contaminazione (clienti).

A nostra conoscenza, nessun programma preventivo fino ad oggi ha mirato alla popolazione dei clienti delle lavoratrici sessuali trans.

L'implementazione di programmi preventivi innovativi, basati sulla comunità e multidisciplinari per avvicinare queste popolazioni specifiche alle cure è una necessità necessaria e urgente.

Con l'obiettivo di mirare al test per HIV/IST per la popolazione di persone transgender e i suoi partner e offrire un trattamento preventivo per l'HIV (PrEP), sono state svolte azioni dal CeGIDD del Dipartimento di Malattie Infettive dell'Ospedale Bichat in partnership con l'associazione Acceptess-T.

Acceptess-T è un'associazione creata da e per persone trans provenienti dalla lotta contro l'HIV/AIDS e dall'attivismo delle donne trans in America Latina.
Per più di dieci anni, l'associazione ha principalmente accolto donne trans allofone, migranti e lavoratrici sessuali, e offre vari servizi per migliorare l'integrazione sociale e l'accesso alle cure sanitarie di questa popolazione.
Nel 2023, circa 2.800 persone, tra cui 1400 donne trans, all'anno si sono rivolte all'associazione per vari motivi.

Esperienza del team nel quadro del progetto preventivo E-health:

Da ottobre 2020, Acceptess-T sta conducendo una strategia di prevenzione online offrendo invii di autotest, supporto allo screening e colloqui di consulenza sulla salute sessuale tra pari.
Questa strategia è stata implementata durante la crisi sanitaria del Covid-19: di fronte all'impossibilità di svolgere azioni "fuori dalle mura" l'associazione ha deciso di investire in spazi virtuali per l'incontro e il lavoro sessuale.
Continuata dopo la fine della crisi sanitaria, questa azione ha permesso di notare l'importanza della prevenzione digitale per la prevenzione della salute sessuale e in particolare dell'HIV: il mondo virtuale appare come uno spazio maggiore per l'incontro, il lavoro sessuale ma anche la prevenzione e la salute.
La strategia di prevenzione online implementata da Acceptess-T è rivolta a persone trans, travestiti e i loro partner.
I siti di incontro frequentati dal pubblico target riuniscono un pubblico particolarmente isolato dalle associazioni locali e dai CEGIDD.
I siti di incontro frequentati dall'escort trans, dal travestito e dai suoi partner/clienti mirano a una popolazione che raramente si incontra negli spazi comunitari "fisici".
L'approccio globale alle persone e il legame di fiducia reso possibile da un approccio "tra pari" consente scambi approfonditi: vengono avviati conversazioni sulla salute sessuale e viene proposta l'invio di kit contenenti uno o più autotest, oltre a mascherine, preservativi e gel.
Implementata da settembre 2020, questa strategia di prevenzione online ha mostrato risultati incoraggianti vista la quantità di restituzioni di test HIV positivi (su 353 autotest HIV inviati nel 2023, sono stati restituiti 150 risultati negativi e indirizzati alla PrEP, e sono stati restituiti 2 risultati positivi e indirizzati per conferma e trattamento).

Nell'ambito della partnership tra Acceptess-T e il CEGIDD/SMIT di Bichat, il sistema "E-health" è in funzione da ottobre 2022.

Il suo obiettivo è avvicinare le persone trans, i travestiti e i loro partner lontani al sistema sanitario per le cure attraverso la teleconsultazione (TC) in salute sessuale.

Le persone vengono contattate dal mediatore sanitario dell'associazione Acceptess-T tramite i social network.
Offre loro un appuntamento di TC con un medico del CeGIDD dell'ospedale Bichat su slot dedicati E-health (al ritmo di 2 slot a settimana).
L'appuntamento è fissato su ORBIS con l'opzione teleconsultazione ORTIF raccogliendo il numero di telefono e l'indirizzo email del partecipante, dati essenziali per l'implementazione tecnica della TC.
L'applicazione ORTIF (Strumento Regionale di Telemedicina Île-de-France) genera l'invio automatico di sms/email di promemoria con le procedure di connessione.
Il giorno della TC, il medico e il paziente si collegano tramite il loro smartphone o PC dotato di telecamera.
Il paziente ha la possibilità di caricare documenti in anticipo rispetto alla TC.
Allo stesso modo, il medico può, al termine della TC, caricare le prescrizioni da scaricare da parte del paziente.

Più specificamente, si tratta di offrire fino a due teleconsultazioni di salute sessuale per persona: una prima TC con prescrizione dell'accertamento biologico secondo l'analisi del rischio, seguita da una seconda TC con analisi dei risultati biologici, eventuale prescrizione di PrEP e invio al sistema di cura convenzionale (medico di base, CeGIDD, centro di salute sessuale, …) per il proseguimento del trattamento.
È stata stabilita una partnership con un centro di salute sessuale parigino (Les Bluets) per facilitare la continuità delle cure.

I primi risultati di questo sistema condotto nel contesto delle cure mostrano che tra il 10/2022 e il 11/2025, 126 persone hanno avuto accesso al sistema e il 18% sono donne trans.
Metà delle persone che hanno consultato sono partner di persone trans o travestiti e nessun utente di questo dispositivo si identifica come cliente di donne trans.

Questi dati evidenziano la necessità e l'urgenza di implementare strategie di salute sessuale per raggiungere popolazioni lontane dai programmi di prevenzione, in particolare le lavoratrici sessuali trans e i loro clienti.

Consideriamo la teleconsultazione confidenziale come uno dei punti chiave di questa strategia, considerando che il nostro programma mira a popolazioni penalizzate (HCW e i loro clienti), con esigenze prioritarie di riservatezza e discrezione.

Descrizione dell'elemento/i ricercato/i:

Il programma E-prevenT propone di implementare le strategie preventive già messe in atto dal nostro gruppo, per mirare specificamente alla popolazione di persone trans lontane dal sistema sanitario e alla popolazione di clienti.

Con questo obiettivo offriamo 2 metodi di reclutamento per le persone che utilizzano la teleconsultazione E-prevent:

1. La proposta di teleconsultazione in salute sessuale tramite siti di incontro "clienti di escort": una strategia già utilizzata dal nostro gruppo di lavoro nel progetto E-health ma proposta in questo progetto mirando alla popolazione di lavoratrici sessuali trans (donne trans e uomini trans) e i suoi clienti tramite siti di incontro in cambio di denaro.
2. Metodo di reclutamento chiamato RDS (per Respondent Driven Sampling).
   Tramite questo metodo, le lavoratrici sessuali trans "semi" persone riceveranno una formazione in salute sessuale. Verrà chiesto loro di reclutare utenti tra i loro clienti ("frutti") tramite la distribuzione di coupon.
   Il metodo RDS è stato introdotto da Heckathorn nel 1997 sfruttando il fatto che alcune popolazioni spesso operano in reti.
   Sebbene meno efficiente di un metodo di campionamento convenzionale, il metodo RDS è considerato una buona alternativa per lo studio di popolazioni difficili da raggiungere e in rete.
   Questo metodo consiste in un campionamento a catena basato sui soggetti iniziali per generare altri partecipanti incorporando diversi strumenti metodologici e statistici per limitare i bias legati al metodo di campionamento non casuale: un certo numero di persone della popolazione target viene inizialmente reclutato, sono chiamati "semi"; Questi ultimi, a loro volta, reclutano un numero limitato di altre persone della popolazione target della loro comunità/rete sociale ("frutti").

Il metodo RDS è già stato utilizzato con successo per reclutare MSM in programmi di trattamento antiretrovirale o in studi clinici sui vaccini.
È stato particolarmente utile per reclutare MSM emarginati (provenienti da ambienti svantaggiati, senzatetto, attività sessuali commerciali), o che non si identificano come gay o bisessuali.

Il metodo RDS quindi appare adatto per mirare alla popolazione di lavoratrici sessuali trans e i suoi clienti.

Consideriamo che questo disegno di studio, anche se non intende essere sostenuto dopo la fine del finanziamento, possa fornire risultati chiave in termini di identificazione e mobilitazione di popolazioni chiave, tradizionalmente molto distanti dal sistema sanitario.
Produrrà anche dati innovativi su una strategia basata sull'empowerment delle lavoratrici sessuali transgender, una popolazione particolarmente esposta a stigma e discriminazioni.

La lotta contro la discriminazione e l'empowerment delle popolazioni vulnerabili sono infatti leve essenziali nella lotta contro l'HIV e nella prevenzione della salute sessuale.