Effekten af tidlig behandling af søvnløshed på overholdelse af CPAP (CoPAP)

2.1 Hypotese og primært mål Vores hypotese er, at samtidig behandling af søvnløshed med digital kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed (CBT-I) vil forbedre compliance til kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) terapi hos patienter med COMISA. Det er veldokumenteret, at patienter med OSAS, som ikke har comorbid søvnløshed, viser bedre compliance til CPAP-terapi. Ved at behandle søvnløshedssymptomer tidligere i terapiforløbet kan patienterne have større sandsynlighed for at tolerere og acceptere CPAP, især i den kritiske tidlige fase, når compliancevaner dannes. Dette kan bidrage til at skabe en mere positiv oplevelse og en stærkere terapeutisk alliance med CPAP. Derudover kan patienter have gavn af at påbegynde CBT-I, mens de allerede bruger CPAP, da de kan tilpasse terapeutiske strategier til deres personlige erfaring med apparatet, for eksempel ved at adressere specifikke kognitive eller adfærdsmæssige udfordringer relateret til maskebesvær, søvnlatens eller opvågninger om natten.

Det primære mål med denne undersøgelse er at vurdere, om påbegyndelse af CBT-I på tidspunktet for CPAP-ordination fører til forbedret behandlingscompliance blandt patienter med COMISA, som ofte har højere risiko for manglende compliance på grund af deres søvnløshedssymptomer.

2.2 Sekundære mål

Sekundære mål med undersøgelsen er:

• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på kardiovaskulær sundhed
• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på kognitiv præstation

Eksplorative mål med undersøgelsen er:

• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på søvnkvalitet og søvnløshedssymptomer hos COMISA-patienter under CPAP-behandling.
• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på depressions- og angstsymptomer hos COMISA-patienter under CPAP-behandling.
• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på residual søvnighed og træthed under CPAP-behandling.
• At evaluere effekten af samtidig CBT-I på livskvalitet hos COMISA-patienter under CPAP-behandling.
• At undersøge, om forbedring af søvnløshedssymptomer efter CBT-I er forbundet med CPAP-compliance inden for CBT-I + CPAP-gruppen (sammenligning mellem deltagere med og uden forbedring af søvnløshedssymptomer).

2.3 Primære og sekundære endepunkter Primært endepunkt

Det primære endepunkt vil blive udledt fra objektive data registreret af CPAP-apparatet:

• CPAP-compliance, defineret som den gennemsnitlige natlige brug (i minutter) over de sidste 3 måneder, målt midtvejs og ved afslutningen af undersøgelsen.

Sekundære endepunkter

Følgende sekundære udfald vil blive vurderet:

Søvnrelaterede og subjektive målinger:

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0): vurdering af subjektive kognitive klager.17
• Epworth Sleepiness Scale (ESS): vurdering af dagtidssøvnighed.18
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): evaluering af søvnkvalitet over en 1-måneders periode.19
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ).20
• Insomnia Severity Index (ISI): vurdering af søvnløshedsgrad.21
• Fatigue Severity Scale (FSS): vurdering af træthedsniveauer.22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): vurdering af angst- og depressive symptomer.23

Objektive neurokognitive præstationer:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): global kognitiv funktion.24
• Trail Making Test (Del A og B): opmærksomhed, behandlingshastighed og eksekutiv funktion.25
• Stroop Test (Victoria-versionen): kognitiv fleksibilitet og hæmmende kontrol.26
• Verbale Fluency Test (fonemisk og semantisk/dyr): verbal eksekutiv funktion og leksikalsk adgang.27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT): visuospatial opmærksomhed og behandlingshastighed.28

Kardiovaskulære målinger:

• 24 timers ambulatorisk blodtryksmonitorering (ABPM) og puls vil blive registreret ved baseline og efter 6 måneder.

2.4 Studiedesign Denne undersøgelse vil blive gennemført som et kontrolleret forsøg med parallelle grupper med det formål at teste potentialet af tidlig CBT-I-behandling til at forbedre CPAP-compliance hos COMISA-patienter. Det er et monosentrisk studie, der vil finde sted på Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), et primært undervisningshospital i Lausanne, Schweiz.

I rutinemæssig klinisk praksis på CHUV ordineres CPAP normalt til patienter med obstruktiv søvnapnø. CBT-I kan også ordineres, når kronisk søvnløshed identificeres; men det leveres normalt ansigt-til-ansigt eller i gruppeform med ventetider, der kan nå op på seks måneder på Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Den vigtigste forskel i dette forsøg sammenlignet med sædvanlig behandling er den umiddelbare og samtidige påbegyndelse af et digitalt CBT-I-program på tidspunktet for CPAP-ordination, uden forsinkelse i gruppen "Tidlig CBT-I + CPAP".

COMISA-patienter vil blive randomiseret 1:1 (60 patienter i hver gruppe) til enten CPAP alene (kontrolgruppe) eller samtidig CPAP med digital CBT-I baseret på en tilfældig liste oprettet via et online randomiseringsværktøj: En computer-genereret pseudorandom nummergenerator vil blive brugt til at producere randomiseringslisten.

Undersøgelsen består af 3 besøg for hver gruppe.

Baselinebesøg:

Efter verifikation af berettigelseskriterier vil deltagerne give skriftligt informeret samtykke. Demografiske data og ambulatorisk blodtryksmonitorering (ABPM) og puls vil blive indsamlet. Kliniske data vil blive hentet fra tidligere diagnostiske besøg før studiet (fra polygrafi eller polysomnografi). Følgende validerede spørgeskemaer vil blive administreret:

• Epworth Sleepiness Scale (ESS)
• Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)
• Insomnia Severity Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Herefter vil en omfattende neurokognitiv vurdering blive udført, inklusive:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop Test (Victoria-versionen)
• Verbale Fluency Test (fonemisk og semantisk)
• Five-Point Star Cancellation Test (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) til vurdering af subjektive kognitive klager

Efter at alle test er udført, vil teammedlemmet informere patienten om, hvilken gruppe de vil være i, og hvis de deltager i dCBT-I, besvare eventuelle spørgsmål, de måtte have vedrørende brug og installation af applikationen.

3-måneders besøg: Overholdelsesdata for kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) vil blive indsamlet fra CPAP-apparatet, målt som den gennemsnitlige natlige brug over de foregående 3 måneder. Procentdelen af nætter med brug over 4 timer og den gennemsnitlige residuale AHI vil også blive indsamlet fra CPAP-apparatet. Alle ovennævnte spørgeskemaer vil blive genadministreret, bortset fra de neurokognitive test.

6-måneders besøg: CPAP-overholdelsesdata vil igen blive indsamlet fra CPAP-apparatet (gennemsnitlig natlig brug). Procentdelen af nætter med brug over 4 timer og den gennemsnitlige residuale AHI vil også blive indsamlet fra CPAP-apparatet. Alle spørgeskemaer vil blive genadministreret, og alle neurokognitive test vil blive gentaget. ABPM og puls vil også blive registreret.

2.5 Studieintervention

Tidlig digital CBT-I-gruppe (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Deltagere randomiseret til den tidlige interventionsgruppe vil påbegynde digital kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed (dCBT-I) umiddelbart efter afslutning af alle basisvurderinger. Interventionen vil blive leveret via HelloBetter Insomnie, et CE-mærket (Klasse I, EU MDR 2017/745) digitalt medicinsk udstyr udviklet af GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie består af otte strukturerede onlinemoduler, typisk gennemført over 10 til 12 uger, som hver kræver cirka 45-60 minutter. Modulerne indeholder evidensbaseret CBT-I-indhold såsom:

• søvnhygiejne og søvn-vågen-planlægning
• søvnrestriktionsterapi
• stimuluskontrolteknikker
• adfærdsaktivering
• afspændingsøvelser
• strategier til at håndtere dysfunktionelle tanker, kognitiv rumination og betinget ophidselse
• tilbagefaldsforebyggelsesværktøjer
• Ud over kernemodulerne har deltagerne adgang til:
• en integreret søvndagbog (agenda du sommeil)
• regelmæssige symptomcheck-ins
• planlægningsværktøjer til energigivende og sunde aktiviteter
• individualiseret målsætning og progressionsovervågning
• Deltagerne opfordres til at implementere øvelser i dagligdagen mellem modulerne.

En særskilt komponent i HelloBetter-programmet er tilgængeligheden af personlig professionel støtte: Efter hvert gennemført modul modtager deltagerne skriftlig feedback inden for 24 timer på hverdage fra en udpeget klinisk psykolog uddannet i digital CBT-I. Hver deltager følges af den samme psykolog gennem hele programmet.

Deltagerne vil påbegynde CPAP-behandling samtidig med den digitale CBT-I. CPAP-terapi vil følge standard kliniske procedurer, som ordineret af den behandlende søvnlæge, og vil ikke blive modificeret af studiet.

Kun CPAP-gruppe

Deltagere randomiseret til den sene interventionsgruppe vil modtage sædvanlig standardbehandling med CPAP-terapi ved baseline, identisk med den tidlige interventionsgruppe, men vil ikke have adgang til digital CBT-I i løbet af den 6-måneders studieperiode. Dette afspejler den nuværende gennemsnitlige ventetid (~6 måneder) for adgang til ansigt-til-ansigt CBT-I på CHUV.

For at sikre lighed i adgang til behandling vil alle deltagere i den sene gruppe få tilbudt gratis adgang til HelloBetter Insomnie efter afslutning af 6-måneders studiebesøget. CPAP-behandling vil blive ordineret og fulgt i overensstemmelse med standard klinisk praksis i begge grupper.

2.6 Patient- og offentlighedsinddragelse Patienter med comorbid kronisk søvnløshed og obstruktiv søvnapnø blev uformelt konsulteret under rutinemæssige kliniske konsultationer med hovedforskeren. Disse diskussioner fokuserede især på adgang til kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed (CBT-I), for hvilken ventetiderne i øjeblikket overstiger seks måneder på Centre for Sleep Investigation and Research (CIRS).

Mange patienter udtrykte frustration over disse forsinkelser og angav, at de ville være villige til at deltage i en digital søvnløshedsterapi. Flere patienter rapporterede også, at påbegyndelse af CBT-I tæt tidsmæssigt på starten af CPAP-behandling kunne hjælpe dem med at forbedre både deres søvnløshed og deres søvnapnø, forudsat at forsinkelsen mellem de to interventioner ikke var for lang. Digital CBT-I anerkendes som en førstelinjebehandling og er klassificeret på det højeste evidensniveau i nylige europæiske retningslinjer for kronisk søvnløshed29. Denne patientfeedback informerede direkte konceptionen af det nærværende studie, især evalueringen af en tidlig digital CBT-I-intervention leveret parallelt med CPAP-terapi med det formål at reducere ventetider for denne referencebehandling og optimere resultater for begge tilstande.

Patienter vil ikke være involveret i gennemførelsen af forsøget, dataanalyse eller formidlingsstrategi. En lægmandsresumé af studieresultaterne vil dog blive givet til deltagerne ved afslutningen af forsøget.