Wirksamkeit der frühzeitigen Behandlung von Schlaflosigkeit auf die CPAP-Adhärenz (CoPAP)

2.1 Hypothese und primäres Ziel Unsere Hypothese ist, dass die gleichzeitige Behandlung von Insomnie mit digitaler kognitiver Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I) die Compliance mit der kontinuierlichen positiven Atemwegstherapie (CPAP) bei Patienten mit COMISA verbessert. Es ist gut belegt, dass Patienten mit OSAS ohne komorbide Insomnie eine bessere CPAP-Compliance aufweisen. Durch die frühzeitige Behandlung der Insomniesymptome im Therapieverlauf könnten Patienten CPAP besser tolerieren und akzeptieren, insbesondere in der kritischen frühen Phase, in der sich Compliance-Gewohnheiten bilden. Dies könnte zu einer positiveren Erfahrung und einer stärkeren therapeutischen Allianz mit CPAP beitragen. Zudem könnten Patienten davon profitieren, mit der CBT-I zu beginnen, während sie bereits CPAP nutzen, da sie therapeutische Strategien an ihre persönlichen Erfahrungen mit dem Gerät anpassen können, z. B. durch die Behandlung spezifischer kognitiver oder verhaltensbezogener Herausforderungen im Zusammenhang mit Maskenbeschwerden, Einschlaflatenz oder nächtlichem Erwachen.

Das primäre Ziel dieser Studie ist es zu bewerten, ob der Beginn einer CBT-I zum Zeitpunkt der CPAP-Verordnung zu einer verbesserten Therapietreue bei Patienten mit COMISA führt, die aufgrund ihrer Insomniesymptome ein höheres Risiko für Nichteinhaltung haben.

2.2 Sekundäre Ziele

Die sekundären Ziele der Studie sind:

• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf die kardiovaskuläre Gesundheit
• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf die kognitive Leistungsfähigkeit

Explorative Ziele der Studie sind:

• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf die Schlafqualität und Insomniesymptome bei COMISA-Patienten unter CPAP-Therapie.
• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf Depressions- und Angstsymptome bei COMISA-Patienten unter CPAP-Therapie.
• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf die verbleibende Schläfrigkeit und Müdigkeit unter CPAP-Therapie.
• Bewertung der Wirkung von gleichzeitiger CBT-I auf die Lebensqualität bei COMISA-Patienten unter CPAP-Therapie.
• Untersuchung, ob eine Verbesserung der Insomniesymptome nach CBT-I mit der CPAP-Compliance in der CBT-I+CPAP-Gruppe zusammenhängt (Vergleich zwischen Teilnehmern mit und ohne Verbesserung der Insomniesymptome).

2.3 Primäre und sekundäre Endpunkte Primärer Endpunkt

Der primäre Endpunkt wird aus objektiven Daten abgeleitet, die vom CPAP-Gerät aufgezeichnet werden:

• CPAP-Compliance, definiert als die durchschnittliche nächtliche Nutzung (in Minuten) über die letzten 3 Monate, gemessen in der Mitte und am Ende der Studie.

Sekundäre Endpunkte

Die folgenden sekundären Endpunkte werden bewertet:

Schlafbezogene und subjektive Maße:

• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0): Bewertung subjektiver kognitiver Beschwerden.17
• Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS): Beurteilung der Tagesschläfrigkeit.18
• Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI): Bewertung der Schlafqualität über einen Zeitraum von einem Monat.19
• Quebec-Schlaffragebogen (QSQ).20
• Insomnie-Schweregrad-Index (ISI): Beurteilung der Insomnie-Schwere.21
• Fatigue-Schweregrad-Skala (FSS): Bewertung des Müdigkeitsgrads.22
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): Beurteilung von Angst- und depressiven Symptomen.23

Objektive neurokognitive Leistung:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): globale kognitive Funktion.24
• Trail Making Test (Teile A und B): Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktion.25
• Stroop-Test (Victoria-Version): kognitive Flexibilität und inhibitorische Kontrolle.26
• Verbalflüssigkeitstests (phonemisch und semantisch/tierisch): verbale Exekutivfunktion und lexikalischer Zugang.27
• Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT): visuell-räumliche Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit.28

Kardiovaskuläre Maße:

• 24-Stunden-Ambulanz-Blutdruckmessung (ABPM) und Herzfrequenz werden zu Studienbeginn und nach 6 Monaten aufgezeichnet.

2.4 Studiendesign Diese Studie wird als parallele, kontrollierte Studie durchgeführt, um das Potenzial einer frühen CBT-I-Behandlung zur Verbesserung der CPAP-Compliance bei COMISA-Patienten zu testen. Es wird eine monozentrische Studie im Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), einem universitären Lehrkrankenhaus in Lausanne, Schweiz, sein.

In der klinischen Routinepraxis am CHUV wird CPAP üblicherweise bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe verschrieben. CBT-I kann auch bei chronischer Insomnie verordnet werden; sie wird jedoch in der Regel persönlich oder in Gruppenform durchgeführt, mit Wartezeiten von bis zu sechs Monaten im Centre Interdisciplinaire du Sommeil (CIRS). Der wesentliche Unterschied dieser Studie zur üblichen Versorgung ist der sofortige und gleichzeitige Beginn eines digitalen CBT-I-Programms zum Zeitpunkt der CPAP-Verordnung, ohne Verzögerung für die "Frühe CBT-I+CPAP-Gruppe".

COMISA-Patienten werden 1:1 randomisiert (60 Patienten pro Gruppe) entweder der CPAP-Allein-Gruppe (Kontrollgruppe) oder der gleichzeitigen CPAP mit digitaler CBT-I zugeteilt, basierend auf einer Zufallsliste, die mit einem Online-Randomisierungstool erstellt wurde: Ein computergenerierter Pseudozufallszahlengenerator wird zur Erstellung der Randomisierungsliste verwendet.

Die Studie umfasst 3 Besuche für jede Gruppe.

Basisbesuch:

Nach Überprüfung der Eignungskriterien geben die Teilnehmer ihr schriftliches Einverständnis. Demografische Daten und ambulanter Blutdruck (ABPM) sowie Herzfrequenz werden erhoben. Klinische Daten werden aus früheren diagnostischen Besuchen vor der Studie (aus Polygraphie oder Polysomnographie) entnommen. Die folgenden validierten Fragebögen werden durchgeführt:

• Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS)
• Quebec-Schlaffragebogen (QSQ)
• Insomnie-Schweregrad-Index (ISI)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)

Anschließend wird eine umfassende neurokognitive Beurteilung durchgeführt, einschließlich:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Trail Making Test
• Stroop-Test (Victoria-Version)
• Verbalflüssigkeitstests (phonemisch und semantisch)
• Five-Point Star Cancellation Test (FCSRT)
• Cognitive Failures Questionnaire 2.0 (CFQ 2.0) zur Bewertung subjektiver kognitiver Beschwerden

Nach Abschluss aller Tests informiert ein Teammitglied den Patienten über seine Gruppenzugehörigkeit und beantwortet bei Teilnahme an der dCBT-I alle Fragen zur Nutzung und Installation der Anwendung.

3-Monats-Besuch: CPAP-Compliance-Daten werden vom CPAP-Gerät erhoben, gemessen als durchschnittliche nächtliche Nutzung über die vorangegangenen 3 Monate. Der Prozentsatz der Nächte mit einer Nutzung von mehr als 4 Stunden und der durchschnittliche restliche AHI werden ebenfalls vom CPAP-Gerät erfasst. Alle oben aufgeführten Fragebögen werden erneut durchgeführt, mit Ausnahme der neurokognitiven Tests.

6-Monats-Besuch: Die CPAP-Compliance-Daten werden erneut vom CPAP-Gerät erhoben (durchschnittliche nächtliche Nutzung). Der Prozentsatz der Nächte mit einer Nutzung von mehr als 4 Stunden und der durchschnittliche restliche AHI werden ebenfalls vom CPAP-Gerät erfasst. Alle Fragebögen werden erneut durchgeführt, und alle neurokognitiven Tests werden wiederholt. Zudem werden ABPM und Herzfrequenz aufgezeichnet.

2.5 Studienintervention

Frühe digitale CBT-I-Gruppe (HelloBetter Insomnie + CPAP)

Teilnehmer, die der frühen Interventionsgruppe zugeteilt wurden, beginnen unmittelbar nach Abschluss aller Basisuntersuchungen mit der digitalen kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie (dCBT-I). Die Intervention wird über HelloBetter Insomnie durchgeführt, ein CE-gekennzeichnetes (Klasse I, EU MDR 2017/745) digitales Medizinprodukt, entwickelt von GET.ON Institut für Online-Gesundheitstrainings GmbH.12

HelloBetter Insomnie besteht aus acht strukturierten Online-Modulen, die in der Regel über 10 bis 12 Wochen absolviert werden, jedes mit einem Zeitaufwand von etwa 45-60 Minuten. Die Module umfassen evidenzbasierte CBT-I-Inhalte wie:

• Schlafhygiene und Schlaf-Wach-Planung
• Schlafrestriktionstherapie
• Stimuluskontrolle-Techniken
• Verhaltensaktivierung
• Entspannungsübungen
• Strategien zur Behandlung dysfunktionaler Gedanken, kognitiver Grübeleien und konditionierter Erregung
• Rückfallpräventionsinstrumente
• Zusätzlich zu den Kernmodulen haben die Teilnehmer Zugang zu:
• einem integrierten Schlaftagebuch (agenda du sommeil)
• regelmäßigen Symptom-Check-ins
• Planungstools für aktivierende und gesunde Aktivitäten
• individueller Zielsetzung und Fortschrittsüberwachung
• Die Teilnehmer werden ermutigt, die Übungen zwischen den Modulen im Alltag umzusetzen.

Ein besonderes Merkmal des HelloBetter-Programms ist die Möglichkeit personalisierter professioneller Unterstützung: Nach Abschluss jedes Moduls erhalten die Teilnehmer innerhalb von 24 Stunden an Werktagen schriftliches Feedback von einem zugewiesenen klinischen Psychologen, der in digitaler CBT-I geschult ist. Jeder Teilnehmer wird während des gesamten Programms von demselben Psychologen betreut.

Die Teilnehmer beginnen die CPAP-Behandlung gleichzeitig mit der digitalen CBT-I. Die CPAP-Therapie folgt den klinischen Standardverfahren, wie vom behandelnden Schlafmediziner verordnet, und wird nicht durch die Studie modifiziert.

CPAP-Allein-Gruppe

Teilnehmer, die der späten Interventionsgruppe zugeteilt wurden, erhalten zu Studienbeginn die übliche CPAP-Standardtherapie, identisch zur frühen Interventionsgruppe, haben jedoch während des 6-monatigen Studienzeitraums keinen Zugang zur digitalen CBT-I. Dies spiegelt die derzeitige durchschnittliche Wartezeit (~6 Monate) für einen Zugang zur persönlichen CBT-I am CHUV wider.

Um die Chancengleichheit beim Zugang zur Behandlung zu gewährleisten, erhalten alle Teilnehmer der späten Gruppe nach Abschluss des 6-Monats-Besuchs kostenlosen Zugang zu HelloBetter Insomnie. Die CPAP-Behandlung wird in beiden Gruppen gemäß der klinischen Standardpraxis verordnet und überwacht.

2.6 Patienten- und öffentliche Beteiligung Patienten mit komorbider chronischer Insomnie und obstruktiver Schlafapnoe wurden während der routinemäßigen klinischen Konsultationen des Hauptermittlers informell konsultiert. Diese Gespräche konzentrierten sich insbesondere auf den Zugang zur kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I), für die die Wartezeiten am Center für Schlafforschung und -forschung (CIRS) derzeit mehr als sechs Monate betragen.

Viele Patienten äußerten Frustration über diese Verzögerungen und gaben an, dass sie bereit wären, an einer digitalen Insomnie-Therapie teilzunehmen. Mehrere Patienten berichteten auch, dass der Beginn einer CBT-I in zeitlicher Nähe zum Start der CPAP-Therapie ihnen helfen könnte, sowohl ihre Insomnie als auch ihre Schlafapnoe zu verbessern, vorausgesetzt, der Zeitabstand zwischen den beiden Interventionen ist nicht zu groß. Die digitale CBT-I wird als Erstlinienbehandlung anerkannt und in aktuellen europäischen Leitlinien für chronische Insomnie auf der höchsten Evidenzstufe eingestuft.29 Dieses Patientenfeedback floss direkt in die Konzeption dieser Studie ein, insbesondere die Bewertung einer frühen digitalen CBT-I-Intervention, die parallel zur CPAP-Therapie durchgeführt wird, mit dem Ziel, die Wartezeiten für diese Referenzbehandlung zu verkürzen und die Ergebnisse für beide Erkrankungen zu optimieren.

Patienten werden nicht in die Durchführung der Studie, die Datenanalyse oder die Verbreitungsstrategie einbezogen. Den Teilnehmern wird jedoch am Ende der Studie eine allgemeinverständliche Zusammenfassung der Studienergebnisse zur Verfügung gestellt.