Omkostningseffektivitet af en klinisk vej til patienter, der gennemgår hofte- og knæoperationer

BAGGRUND Hofte- og knæudskiftning er almindeligt udførte kirurgiske indgreb, med mere end 800.000 hofteoperationer udført på verdensplan hvert år og med næsten 550 hofte- og knæudskiftninger hvert år i Ringkøbing Amt. De vigtigste indikatorer for total hofte- eller knæudskiftning er vanskelige smerter og/eller funktionsbegrænsninger, som ikke kan håndteres ved konservativ behandling alene. Ledende årsager til sådanne smerter omfatter slidgigt, reumatoid arthritis, traumer, medfødte abnormiteter, dysplasi og osteokondritisk sygdom. I mangel af behandlinger, der giver en kur mod tilstande som slidgigt, er behandlingen primært rettet mod at lindre smerter og reducere funktionsbegrænsning. Udskiftning af led er en kirurgisk mulighed, når medicinsk behandling ikke har givet tilstrækkelig symptomlindring. Hofte- eller knæudskiftning er et større kirurgisk indgreb, der kræver indlagt fysioterapi og ambulant genoptræning efter et ophold på hospitalet.

Med hensyn til effekten af ​​at optimere den perioperative periode, kunne der ikke identificeres systemisk kritiske reviews af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT). Kun én RCT af effekten af ​​en klinisk pathway i hofte- og knæarthroplastik kunne identificeres, undersøgelsen af ​​Dowsey et al fra 1999, som konkluderer, at interventionen giver en bedre effekt og reducerer den gennemsnitlige liggetid med 1,5 dag. Ingen omkostningsdata blev rapporteret i denne undersøgelse. En systematisk gennemgang af kliniske forløb, herunder undersøgelsen af ​​Dowsey et al. og ti ikke-RCT-studier, konkluderer, at kliniske forløb for total knæ- og total hoftearthroplastik reducerer omkostningerne og opholdets længde. En markant og stor reduktion i liggetid er rapporteret fra to ikke-RCT, der har været genstand for danske ikke-RCT, undersøgelsen af ​​Rasmussen et al., hvor der blev givet en accelereret og proaktiv pleje, og undersøgelsen af ​​Husted et al, hvor der ikke blev afsat ekstra ressourcer. men plejen blev givet i en særlig enhed med fokus på en liggetid på maksimalt 8 dage. Der vides dog intet om omkostningerne eller virkningerne af denne accelererede og proaktive pleje uden for hospitalet.

Sammenfattende er det overordnede evidensniveau for accelereret perioperativ pleje og rehabilitering for patienter, der gennemgår total hofte- eller knæudskiftning, knap.

MÅL At undersøge omkostningseffektiviteten af ​​en fokuseret og specialiseret plejeenhed hos patienter, der gennemgår total hofte- eller knæudskiftning

At undersøge omkostningseffektiviteten af ​​en fokuseret og specialiseret plejeenhed hos patienter, der gennemgår total hofte- eller knæudskiftning

MATERIALER OG METODER: Randomiseret kontrolleret interventionsforsøg med omkostningseffektivitet og omkostningseffektivitetsanalyse. Denne undersøgelse følger anbefalingerne fra CONSORT-erklæringen.

Perioperativ undersøgelse - RCT Undersøgelsespersoner Alle patienter, der er planlagt til at gennemgå en primær total hofte- eller total knæprotese på Hospitalet i Holstebro, er ved første kontakt til hospitalet inviteret til at deltage i undersøgelsen. Eksklusionskriterier er patienter opereret sekundært til hoftefraktur, patienter i remission og patienter, der ikke er i stand til at samarbejde normalt i den perioperative periode. Alle patienter, der er interesserede i at deltage i undersøgelsen, får skriftlig og mundtlig information. Efter samtykke udfylder de deltagende patienter et baseline-spørgeskema og randomiseres til en af ​​de to grupper.

Stikprøvestørrelse Den estimerede stikprøvestørrelse for grupperne ved opfølgning er beregnet ved hjælp af faktiske data fra sygehuset i Holstebro fra år 2004 sammen med data fra et pilotstudie i 2005. Risikoen for at udføre en type 1-fejl blev sat til 5 % ved hjælp af en tosidet analyse, og evnen til at detektere en sand forskel blev sat til 80 %. Den forventede reduktion af liggetid blev sat til 2 dage i interventionsgruppen, fra en gennemsnitlig liggetid på 8 dage med en standardafvigelse (SD) på 4 dage til en gennemsnitlig liggetid på 6 dage og SD på 2 dage . Ved brug af en to-stikprøve sammenligning af midler giver dette behov for mindst 80 patienter, 40 personer i hver gruppe ved opfølgning.

Randomisering Simpel randomisering, der sikrer ligelig fordeling af operationsområdet (hofte:knæ), udføres ved at trække en konvolut fra en kasse.

Intervention Kontrolgruppe Patienter i kontrolgruppen modtager den aktuelle perioperative pleje.

Interventionsgruppe Patienter i interventionsgruppen får perioperativ pleje og rehabilitering i henhold til det regime, der er anbefalet af Enheden for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet og i undersøgelsen af ​​Husted et al. I denne undersøgelse er den perioperative pleje og rehabilitering organiseret i en ny proaktiv specialpleje- og rehabiliteringsenhed, hvor patienterne er samlet, og sundhedspersonalet har fokus på en forudvalgt udskrivningsdag.

Forsøg på at reducere potentiel bias Maskering af patienterne opnås ved at skjule interventionen i de øvrige interventionsgrupper, og ved at sikre at patienterne i de to forskellige grupper holdes adskilt i forskellige rum. Maskering af de behandlende terapeuter og omsorgssygeplejersker forsøges ved tilfældigt at tildele dem til enten sædvanlig eller den nye præoperative pleje- og rehabiliteringsenhed. Alle personer, der er allokeret til den nye præoperative enhed, modtager undervisning og deltager i en forstudieperiode. Efter påbegyndelse af interventionsperioden må behandlende terapeuter og omsorgssygeplejersker ikke deltage i værelserne for patienter, der ikke er tildelt deres interventionsarm. I interventionsperioden må fysioterapeuter og sygeplejersker ikke drøfte indsatsen med personer i den anden indsatsarm. Situationer og omstændigheder, hvor protokollen ikke følges, vil blive registreret ved hjælp af en interventionslogbog. Baseline- og opfølgningsdataindsamlingen udføres med spørgeskemaer og ved målinger af en person, der ikke er involveret i interventionen. Der gøres ikke noget forsøg på at minimere placebo- eller Hawthorne-effekten, fordi den forskellige opmærksomhed og tid brugt i interventionen er en vigtig faktor i omkostningseffektivitetsanalysen. Potentiel kontaminering vedrørende den pleje, der ydes af sygeplejersker og behandlende terapeuter, registreres via en struktureret observation af pleje og behandling før baseline og i den sidste del af undersøgelsesperioden. Overholdelse af træning indsamles gennem indberetning af faktisk deltagelse i planlagt træning og spørgeskemaer udfyldt på udskrivelsesdagen.

Opfølgning Opholdslængde registreres ved hjælp af registeroplysninger og alle andre resultatmål indsamles fra spørgeskemaer ved udskrivelsen, 3, 12 og 24 måneder efter udskrivelsen.

Resultatmål Primære resultatmål er opholdets længde, sundhedsrelateret livskvalitet målt med EQ-5D og SF-36/SF-6D. Sekundære udfaldsmål er smerter målt med en 6/punkts ordinal skala, funktionsnedsættelse målt med Harris Hip Score / The Danish Knee Artthroplasty Register Score.

Bivirkninger er indsamlet fra registerdata om dødelighed og forekomst og liggetid på grund af dyb venetrombose.

Dataanalyse Dataene analyseres i henhold til anbefalingerne fra Sackett et al. ved hjælp af intention-to-treat-analyse. Chi-square test bruges til kategoriske data, og parametrisk eller ikke-parametrisk statistik til to-stikprøve sammenligning af middelværdier bruges til kontinuerlige data. Signifikansniveauet er sat til s

Omkostningseffektivitetsundersøgelse af en perioperativ intervention Effektivitet er i denne undersøgelse defineret ifølge Last JM som: I hvilken grad en specifik intervention, procedure, regime eller service giver et gavnligt resultat under ideelle forhold. Ideelt set er bestemmelsen af ​​virkning baseret på resultaterne af et randomiseret kontrolleret forsøg. Spørgsmålet, der skal besvares ifølge Drummond MF et al, er: Kan det virke? For at afgøre, om en proaktiv perioperativ intervention hos patienter, der gennemgår total hofte- eller knæudskiftning, er omkostningseffektiv under ideelle omstændigheder, udføres undersøgelsen sammen med RCT på ét hospital. Faktiske omkostninger søges via tilgængelige datakilder og patientadministrerede dagbøger og indsamles i en periode på 24 måneder. De indsamlede omkostningsdata er opdelt i direkte omkostninger og fordele, indirekte omkostninger og fordele og immaterielle omkostninger og fordele. Direkte sundhedsudgifter omfatter perioperativ operation og hospitalsopholdsudgifter til DRG-afgifter sammen med ændringer i omkostninger som følge af den perioperative intervention til faktiske priser. Direkte postoperative primære sundhedssektoromkostninger omfatter omkostninger fra praktiserende læge, sygeplejersker og fysioterapeut til forud fastsatte priser. Direkte ikke-sundhedsudgifter omfatter omkostninger i den sociale sektor, såsom professionel hjemmepleje og ekstraudgifter på plejehjem, udgifter til privat hjemmepleje, private genoptræningsudgifter, udgifter til besøg af alternative behandlere, udgifter til privat hjælp og transportudgifter til forud fastsatte priser. Indirekte omkostninger er omkostninger ved produktionstab og estimeres efter friktionsmetoden med maksimalt 3 måneders fravær fra lønnet arbejde til forudbestemt løn. Immaterielle omkostninger og fordele samles ikke under at være implicit i livskvalitetsmålene. Omkostningerne afholdes mod de primære resultatmål i hver gruppe. Interventionens omkostningseffektivitet beregnes som forskellene i omkostninger relateret til forskellene i effekt mellem interventions- og kontrolgruppen. Omkostningseffektivitetsanalysen udføres i henhold til anbefalingerne fra Drummond et al.

Omkostningseffektivitetsundersøgelse af en perioperativ intervention Effektivitet er i denne undersøgelse defineret ifølge Last JM som: I hvilken grad en specifik intervention, procedure, regime eller service, når den er indsat i feltet af rutinemæssige omstændigheder, gør, hvad den er beregnet til at gøre for en bestemt population. Spørgsmålet, der skal besvares ifølge Drum-mond MF et al, er: Virker det? For at afgøre, om en proaktiv perioperativ intervention hos patienter, der gennemgår total hofte- eller knæudskiftning, er omkostningseffektiv i andre enheder i amtet under normale omstændigheder, er den estimerede omkostningsforskel fra effektstudiet sammen med implementeringstid, problemer og omkostninger ved det fuldt udviklede intervention holdes op imod den faktiske effektforskel af alle resultatmål for perioden efter implementering sammenlignet med perioden før implementering. Omkostningseffektivitetsanalysen udføres i henhold til anbefalingerne fra Drummond et al.