Forsøg på åben versus endovaskulær reparation af popliteal arterie aneurisme (OVERPAR)

Nuværende terapi til patienter med asymptomatisk PAA, elektiv reparation er blevet anbefalet til PAA > 2 cm og til mindre aneurismer med tilhørende mural trombe1. Behandlingsmåderne er ens, idet de udelukker aneurismet fra kredsløbet. Nuværende behandlingsmuligheder omfatter både åben kirurgisk bypass (OPAR) med aneurismeudelukkelse og endovaskulær popliteal arteriereparation (EPAR), hvor PAA er udelukket af et stentgraft. Åben reparation af PAA har vist sig at have fremragende transplantatgennemsigtighed og redningsrater for lemmer, men det er forbundet med behovet for generel eller regional anæstesi, 10-20 % infektionsrate på operationsstedet og andre komplikationer såsom seroma, hæmatom og neurologiske skade. Endovaskulær popliteal aneurisme reparation er en minimalt invasiv teknik, der kan udføres under bevidst sedation, men kan være forbundet med højere risiko for transplantattrombose, stentfraktur og kan have en lavere langsigtet succesrate. En mangel på stærke sammenlignende data øger denne ligevægt yderligere. En tilstrækkeligt drevet, prospektiv, sammenlignende undersøgelse, der kontrasterer OPAR-tilgangen med EPAR, vil vejlede vaskulære specialister i deres behandling af PAA og er meget tiltrængt.

Forsøgsadfærd Forsøget vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, retningslinjer for god klinisk praksis (GCP), Helsinki-erklæringen og gældende føderale regulatoriske krav [Afsnit 21 Code of Federal Regulations Parts 50, 54, 56, 812 and 45CFR46]. Dette forsøg vil blive registreret på NIHs kliniske forsøgsregister.

Beskrivelse og betydning af den population, der skal undersøges. Et hundrede og otteogfyrre forsøgspersoner på 35 år eller ældre med asymptomatisk ≥ 2,0 cm PAA, der gennemgår reparation, vil blive randomiseret til at gennemgå enten OPAR eller EPAR. Disse patienter vil blive rekrutteret på de deltagende VSGNE-centre, som indvilligede i at tilmelde og randomisere patienter til dette forsøg. Dette forsøg vil blive formelt godkendt af de respektive institutionelle revisionsnævn.

Efterforskere vil fokusere på en population af forsøgspersoner, der er kandidater til både åben kirurgi og endovaskulær terapi som bestemt af den behandlende investigator. Sådanne individer repræsenterer patienter, der falder ind i den "grå område af behandlingsligevægt". Forskere vil udelukke forsøgspersoner med associeret akut lemmeriskæmi og hyperkoagulerbare tilstande. I OPAR-gruppen vil valget af kanal være efter kirurgens skøn. Vene eller ikke-autogene ledninger vil være tilladt. I EPAR-gruppen vil en femoral cudown for indføring af stent være tilladt. Perkutan placering af stent-grafts vil også være tilladt. Efterforskere vil udelukke individer, der anses for at have en uoverkommelig risiko for åben karkirurgi i henhold til standard American Heart Association AHA-kriterier, som angivet ved formel præoperativ evaluering, eller som har betydelig ikke-dialyseafhængig nyredysfunktion (Cr. >3,0). Fra et anatomisk synspunkt vil efterforskere udelukke patienter, der ikke kan få deres PAA behandlet med stentgrafts på grund af korte "proksimale eller distale landingszoner". Forsøgspersoner uden et patenteret udløbsmålskar vil ligeledes blive udelukket, da behandlingsmuligheder hos sådanne patienter normalt er begrænset til medicinsk behandling, amputation eller eksperimentelle terapier.

FORSØGSMÅL OG FORMÅL

OVER-PAR-studiet er et randomiseret multicenterforsøg med bedste åbne kirurgiske (OPAR) eller bedste endovaskulær (EPAR) revaskularisering i en målpopulation af forsøgspersoner med asymptomatisk ≥ 2,0 cm popliteal arterie-aneurisme, som er kandidater til både åben og endovaskulær behandling. Forsøget har et overlegent design og har følgende specifikke mål og hypoteser:

Forsøgsdesign OVER-PAR-studiet er et prospektivt, randomiseret, åbent (to-arm), multicenter, superioritetsstudie, der sammenligner effektiviteten af ​​åben kirurgisk bypass (OPAR) og endovaskulær popliteal arterie stentgraftreparation (EPAR) hos 148 patienter (n =74 i hver gruppe) med asymptomatisk, klinisk signifikant PAA. Patienter med asymptomatisk PAA vil blive screenet. Disse patienter vil blive tilmeldt fra VSGNE-centre, som har accepteret at deltage i dette forsøg. Den foreslåede forsøgsperiode er 4 år. Den estimerede gennemsnitlige opfølgning pr. forsøgsperson vil være 2,5 år. Forsøget drives ved 80 % for at detektere et hazard ratio på 1,53, afhængigt af crossover rater, og forudsat 2 % tab til opfølgning.

Randomiseringsordningen Randomiseringsordningen vil blive oprettet på Boston Medical Center. Deltagende websteder vil have adgang til det via telefon. Det er vigtigt at understrege, at begge procedurer, som patienter vil blive randomiseret til, er acceptable plejemodaliteter til behandling af PAA. Inden for hver kohorte vil forsøgspersoner blive randomiseret i forholdet 1:1 til en af ​​de 2 behandlingsarme af studiekoordinator på hvert center. Randomisering vil følge følgende skema. For hvert center vil forseglede, uigennemsigtige konvolutter, der angiver enten OPAR- eller EPAR-reparation, blive placeret i en beholder i blokke af 6. Hver blok med 6 kuverter vil indeholde 3, der repræsenterer OPAR, og 3 repræsenterer EPAR. Når et deltagende sted rekrutterer en patient, vil der blive foretaget et telefonopkald til den centrale undersøgelseskoordinator på BMC, som åbner en kuvert fra den container, der svarer til centret, og videresender resultatet (OPAR eller EPAR) til koordinatoren på det anmodende center.

Forsøgspersoner kan ikke randomiseres på operationsdagen, da begge procedurer kræver en vis præoperativ planlægning. For eksempel vil en patient, der gennemgår åben reparation, have behov for en præoperativ venekortlægning for at få adgang til venekanalens egnethed. Tilsvarende vil patienten, der afventer EPAR, kræve anskaffelse af en passende størrelse patienttilpasset stent-graft til reparation af PAA.

Da randomisering vil blive udført i den præoperative periode, vil patienten være opmærksom på operationsplanen (åben vs. endovaskulær) forud for datoen for operationen. Han eller hun vil derefter have mulighed for at trække sig fra undersøgelsen og vælge en passende behandlingsform, hvis de ønsker det. Derudover, hvis kirurgen, baseret på hans vurdering, beslutter at tilbyde sin patient en anden behandlingsmodalitet end den, der er tildelt af randomiseringsordningen, vil forsøgspersonen blive en screeningsfejl. Data fra forsøgspersoner, der er kategoriseret som en screeningsfejl, vil blive registreret i den sædvanlige registerarm af VSGNE og brugt i post-hoc analyser efter undersøgelsens afslutning.

Hvert emne vil blive fulgt i minimum 24 måneder efter randomisering. Opfølgningen fortsætter i optjeningsperioden, og derfor vil den tidligst tilmeldte efterladte maksimalt have 48 måneders opfølgning.

Da randomisering vil blive udført i den præoperative periode, vil patienten blive konsulteret om operationsplanen (åben vs. endovaskulær) forud for datoen for operationen. Han eller hun vil derefter have mulighed for at trække sig fra undersøgelsen og vælge en passende behandlingsform, hvis de ønsker det.

Derudover, hvis kirurgen, baseret på sin bias, beslutter at tilbyde sin patient en anden behandlingsmodalitet end den, der er tildelt af randomiseringsskemaet, vil forsøgspersonen blive en screeningsfejl.

Emnets tilbagetrækningskriterier

Forsøgspersoner kan trækkes ud af undersøgelsen af ​​følgende årsager:

• Emnet afslår yderligere studiedeltagelse.
• Efter efterforskerens vurdering er det i forsøgspersonens bedste interesse.

Alle protokolspecificerede besøg og opfølgningsprocedurer bør udføres for hvert forsøgsperson, der er tilmeldt forsøget. Hvis forsøgspersonen nægter at fortsætte med studiebesøgene, skal der gøres ethvert forsøg på at fortsætte kontakten via telefon, skriftlig kommunikation eller journalgennemgang for at afgøre, om udfaldsbegivenheder har fundet sted, medmindre forsøgspersonen specifikt nægter en sådan opfølgning. Årsagen til tilbagetrækning vil blive dokumenteret for alle forsøgspersoner, der trækkes ud af undersøgelsen. Hvis den tilbagetrukne forsøgsperson ikke er villig til at få sine journaler gennemgået indtil udgangen af ​​forsøgsperioden (for at dokumentere vital status og dødsårsag), skal han/hun indsende et skriftligt afslag.

BEHANDLINGER, DER SKAL ADMINISTRERES Individer, der er randomiseret til OVER-PAR endovaskulær terapi, vil modtage behandling i henhold til etableret standard for pleje for udelukkelse af PAA ved kommercielt tilgængelig endovaskulær sten-graft. Forsøgspersoner, der modtager endovaskulær stent-graft(er), vil blive behandlet i henhold til brugsanvisningen for den eller de implanterede anordninger.

Medicin/behandlinger tilladt og ikke tilladt under forsøget Der udleveres ingen medicin specifikt til dette forsøg. Undersøgere bør følge retningslinjer for standardpleje samt overholde kontraindikationer, advarsler og forholdsregler, der er offentliggjort i brugsanvisningen for hver kommercielt tilgængelig endovaskulær stent.

VURDERING AF EFFEKTIVITET Specifikation af effektivitetsparametrene Dødelighed af alle årsager vil være som rapporteret til enhver tid efter randomisering. Peroperativ død er den delmængde, der forekommer med 30 dage af indeksproceduren.

Amputation over anklen i indeksbenet (behandlet) er en standarddefinition, som rapporteret i kirurgiske notater.

Re-interventioner vil kun blive gennemgået for det primære endepunkt (nyt bypassgraft, jump/interposition graft revision, trombektomi/trombolyse). Alle re-interventioner (indlæggelser) vil blive registreret, med udskrivningsdiagnoser (LOS) og (kodede) procedurer udført for omkostningseffektivitetsanalysen.

Funktionel status vil blive vurderet ved hjælp af SF-12, som er meget udbredt i kardiovaskulære forsøg og er tilgængelig på spansk, fransk til brug i nordamerikanske forsøg.

Livskvalitet vil blive vurderet ved at bruge VascuQoL spørgeskema7 Dette er standard, validerede instrumenter, tilgængelige på spansk og canadisk fransk samt engelsk, til dette forsøg

STATISTIK Analyse af de primære endepunkter Den første fase af analysen vil omfatte en beskrivelse af undersøgelsesvariabler. Dette trin omfatter generering af opsummerende statistik for studiekarakteristika. Sammenfattende statistik vil blive genereret og vurderet for den samlede stikprøvestørrelse. Kvartilerne og median tid-til-hændelse-resultater (f.eks. MALE-fri overlevelse eller MALE-POD) vil blive estimeret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og vil blive rapporteret med tosidede 95 % konfidensintervaller for hver interventionsarm.

Den primære effektivitetsanalyse vil være et estimat af hazard ratio, der sammenligner tid med MALE og alle dødsrater for forsøgspersoner, der modtager OPAR, med dem, der modtager EPAR-behandling ved hjælp af den ikke-parametriske log-rank test. Hazard ratio og dets 95 % konfidensinterval vil blive estimeret i en Cox regressionsmodel, hvor tid til MALE+alle dødsfald er den afhængige variabel, og intervention er den uafhængige variabel.

Den primære analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis (dvs. baseret på deres randomiseringsstatus), som omfatter alle forsøgspersoner, der er randomiseret, efter at det sidste forsøgsperson er blevet fulgt i 1 år eller er ude af studiet.

Analyse af sekundære udfald Andre tid-til-hændelse udfald, såsom amputationsfri overlevelse, beskrevet i det sekundære mål vil blive analyseret på samme måde som den primære analyse.

Ovenstående analyser vil også blive kørt på populationen pr. protokol (dvs. baseret på den faktiske intervention, de modtog).