Open versus endovasculaire reparatie van popliteale arterie-aneurysmaproef (OVERPAR)

Huidige therapie voor patiënten met asymptomatische PAA, electief herstel wordt aanbevolen voor PAA > 2 cm en voor kleinere aneurysma's met bijbehorende wandtrombus1. Behandelingsmodaliteiten zijn vergelijkbaar omdat ze het aneurysma uitsluiten van de bloedsomloop. De huidige behandelingsopties omvatten zowel open chirurgische bypass (OPAR) met aneurysma-uitsluiting als endovasculair popliteaal arterieherstel (EPAR) waarbij de PAA wordt uitgesloten door een stentgraft. Er is aangetoond dat open reparatie van PAA een uitstekende doorgankelijkheid van het transplantaat en reddingspercentages van ledematen heeft, maar het wordt geassocieerd met de noodzaak van algemene of regionale anesthesie, een infectiepercentage van 10-20% op de operatieplaats en andere complicaties zoals seroom, hematoom en neurologische complicaties. blessure. Endovasculair popliteaal aneurysmaherstel is een minimaal invasieve techniek die kan worden uitgevoerd onder bewuste sedatie, maar die gepaard kan gaan met een hoger risico op transplantaattrombose, stentfractuur en mogelijk een lager slagingspercentage op de lange termijn heeft. Een gebrek aan sterke vergelijkende gegevens vergroot deze evenwichtigheid nog verder. Een voldoende krachtige, prospectieve, vergelijkende studie die de OPAR-benadering contrasteert met de EPAR, zal vasculaire specialisten begeleiden bij hun behandeling van PAA en is hard nodig.

Uitvoering van de proef De proef zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol, de richtlijnen voor goede klinische praktijken (GCP), de Verklaring van Helsinki en de toepasselijke federale wettelijke vereisten [Title 21 Code of Federal Regulations Parts 50, 54, 56, 812 en 45CFR46]. Deze proef zal worden geregistreerd in het NIH-register voor klinische proeven.

Beschrijving en belang van de te onderzoeken populatie Honderdachtenveertig proefpersonen van 35 jaar of ouder met asymptomatisch ≥ 2,0 cm PAA die gerepareerd worden, worden gerandomiseerd om OPAR of EPAR te ondergaan. Deze patiënten zullen worden gerekruteerd in de deelnemende VSGNE-centra die hebben ingestemd met het inschrijven en randomiseren van patiënten voor deze studie. Deze proef zal formeel worden goedgekeurd door de respectievelijke Institutional Review Boards.

Onderzoekers zullen zich concentreren op een populatie van proefpersonen die in aanmerking komen voor zowel open chirurgie als endovasculaire therapie, zoals bepaald door de behandelend onderzoeker. Dergelijke individuen vertegenwoordigen patiënten die in het "grijze gebied van gelijkwaardige behandeling" vallen. Onderzoekers zullen proefpersonen uitsluiten met geassocieerde acute ischemie van de ledematen en hypercoaguleerbare toestanden. In de OPAR-groep wordt de keuze van de leiding bepaald door de chirurg. Ader- of niet-autogene leidingen zijn toegestaan. In de EPAR-groep is een femorale cu-down voor het inbrengen van een stent toegestaan. Percutane plaatsing van stent-grafts is ook toegestaan. Onderzoekers zullen personen uitsluiten die geacht worden een onbetaalbaar risico te lopen op open vasculaire chirurgie volgens de standaard AHA-criteria van de American Heart Association, zoals vermeld in de formele preoperatieve evaluatie, of die een significante niet-dialyse-afhankelijke nierfunctiestoornis hebben (Cr. >3.0). Vanuit een anatomisch standpunt zullen onderzoekers patiënten uitsluiten bij wie hun PAA niet kan worden behandeld met stent-grafts vanwege korte "proximale of distale landingszones". Proefpersonen zonder een duidelijk uitstroomdoelvat zullen eveneens worden uitgesloten, aangezien de behandelingsopties bij dergelijke patiënten gewoonlijk beperkt zijn tot medische behandeling, amputatie of experimentele therapieën.

PROEFDOELSTELLINGEN EN DOELSTELLING

Het OVER-PAR-onderzoek is een multicenter gerandomiseerd onderzoek naar de beste open chirurgische (OPAR) of beste endovasculaire (EPAR) revascularisatie in een doelpopulatie van personen met asymptomatisch ≥ 2,0 cm popliteaal arterie-aneurysma die in aanmerking komen voor zowel open als endovasculaire behandeling. De proef heeft een superioriteitsontwerp en heeft de volgende specifieke doelen en hypothesen:

Onderzoeksopzet Het OVER-PAR-onderzoek is een prospectief, gerandomiseerd, open-label (tweearmig), multicenter, superioriteitsonderzoek waarin de effectiviteit van open chirurgische bypass (OPAR) en endovasculaire popliteale arterie-stentgraftreparatie (EPAR) bij 148 patiënten (n =74 in elke groep) met asymptomatische, klinisch significante PAA. Patiënten met asymptomatische PAA worden gescreend. Deze patiënten zullen worden ingeschreven vanuit VSGNE-centra die hebben ingestemd met deelname aan deze studie. De voorgestelde proefduur is 4 jaar. De geschatte gemiddelde follow-up per patiënt zal 2,5 jaar zijn. De trial heeft een power van 80% om een ​​hazard ratio van 1,53 te detecteren, afhankelijk van crossover-percentages, en uitgaande van 2% loss to follow-up.

Het randomisatieschema Het randomisatieschema zal worden opgezet in het Boston Medical Center. Deelnemende sites krijgen er telefonisch toegang toe. Het is belangrijk om te benadrukken dat beide procedures waarnaar patiënten worden gerandomiseerd, aanvaardbare zorgmodaliteiten zijn om PAA te behandelen. Binnen elk cohort worden proefpersonen in een verhouding van 1:1 gerandomiseerd naar een van de 2 behandelingsarmen door studiecoördinator in elk centrum. Randomisatie zal het volgende schema volgen. Voor elk centrum worden verzegelde, ondoorzichtige enveloppen met de vermelding OPAR- of EPAR-reparatie in blokken van 6 in een container geplaatst. Elk blok van 6 enveloppen bevat 3 die OPAR vertegenwoordigen en 3 die EPAR vertegenwoordigen. Wanneer een deelnemende locatie een patiënt rekruteert, wordt er gebeld naar de centrale studiecoördinator van BMC, die een envelop opent uit de container die overeenkomt met het centrum en het resultaat (OPAR of EPAR) doorgeeft aan de coördinator van het aanvragende centrum.

Proefpersonen kunnen niet worden gerandomiseerd op de dag van de operatie, aangezien beide procedures enige preoperatieve planning vereisen. Een patiënt die een open reparatie ondergaat, heeft bijvoorbeeld een preoperatieve aderkartering nodig om toegang te krijgen tot de geschiktheid van de aderleiding. Evenzo zal de patiënt die op EPAR wacht de aanschaf van een op de patiënt afgestemde stent-graft van de juiste maat nodig hebben voor reparatie van PAA.

Aangezien randomisatie zal worden uitgevoerd tijdens de preoperatieve periode, zal de patiënt op de hoogte zijn van het chirurgische plan (open vs. endovasculair) vóór de datum van de operatie. Hij of zij zal dan de mogelijkheid hebben om zich terug te trekken uit het onderzoek en een geschikte behandelingsmodaliteit te kiezen, indien zij dat wensen. Bovendien, als de chirurg, op basis van zijn oordeel, besluit om zijn patiënt een andere behandelingsmodaliteit aan te bieden dan die toegewezen door het randomisatieschema, zal de proefpersoon een screeningsfout worden. Gegevens van proefpersonen die zijn gecategoriseerd als een screeningfout, worden geregistreerd in de gebruikelijke registratiearm van de VSGNE en worden na voltooiing van het onderzoek gebruikt in post-hocanalyses.

Elk onderwerp wordt gevolgd gedurende minimaal 24 maanden na randomisatie. De follow-up loopt door tijdens de opbouwperiode en daarom krijgt de langst ingeschreven overlevende proefpersoon maximaal 48 maanden follow-up.

Aangezien randomisatie plaatsvindt tijdens de preoperatieve periode, wordt de patiënt voorafgaand aan de operatie geraadpleegd over het chirurgische plan (open vs. endovasculair). Hij of zij zal dan de mogelijkheid hebben om zich terug te trekken uit het onderzoek en een geschikte behandelingsmodaliteit te kiezen, indien zij dat wensen.

Bovendien, als de chirurg, op basis van zijn vooringenomenheid, besluit om zijn patiënt een andere behandelingsmodaliteit aan te bieden dan die toegewezen door het randomisatieschema, zal de patiënt een screeningsfout worden.

Onderwerp Intrekkingscriteria

Proefpersonen kunnen om de volgende redenen uit het onderzoek worden teruggetrokken:

• Proefpersoon weigert verdere studiedeelname.
• Naar het oordeel van de onderzoeker is dit in het belang van de proefpersoon.

Alle in het protocol gespecificeerde bezoeken en follow-upprocedures moeten worden uitgevoerd voor elke proefpersoon die aan het onderzoek deelneemt. Als de proefpersoon weigert door te gaan met de studiebezoeken, moet alles in het werk worden gesteld om het contact voort te zetten via telefoon, schriftelijke communicatie of verslaglegging om te bepalen of uitkomstgebeurtenissen zich hebben voorgedaan, tenzij de proefpersoon specifiek een dergelijke follow-up weigert. De reden voor terugtrekking zal worden gedocumenteerd voor alle proefpersonen die uit het onderzoek zijn teruggetrokken. Als de zich terugtrekkende proefpersoon niet bereid is om zijn/haar medische gegevens te laten controleren tot het einde van de proefperiode (om de vitale status en de doodsoorzaak vast te leggen), moet hij/zij een schriftelijke weigering indienen.

UIT TE VOEREN BEHANDELINGEN Proefpersonen die gerandomiseerd zijn voor OVER-PAR endovasculaire therapie zullen behandeld worden volgens de vastgestelde zorgstandaard voor uitsluiting van PAA door middel van een in de handel verkrijgbare endovasculaire sten-graft. Proefpersonen die endovasculaire stent-graft(s) krijgen, zullen worden behandeld volgens de gebruiksaanwijzing van het (de) geïmplanteerde apparaat(en).

Medicijnen/behandelingen toegestaan ​​en niet toegestaan ​​tijdens het onderzoek Er worden geen medicijnen verstrekt die specifiek voor dit onderzoek zijn bedoeld. Onderzoekers moeten de zorgstandaardrichtlijnen volgen en zich houden aan de contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen die zijn gepubliceerd in de gebruiksaanwijzing van elke in de handel verkrijgbare endovasculaire stent.

BEOORDELING VAN DE WERKZAAMHEID Specificatie van de werkzaamheidsparameters Sterfte door alle oorzaken zal zijn zoals gerapporteerd op enig moment na randomisatie. Perioperatieve sterfte is de subgroep die optreedt binnen 30 dagen na de indexprocedure.

Amputatie boven de enkel in het (behandelde) wijsbeen is een standaarddefinitie, zoals gerapporteerd in chirurgische aantekeningen.

Herinterventies worden alleen beoordeeld voor het primaire eindpunt (nieuwe bypass-transplantaat, revisie van jump/interpositie-transplantaat, trombectomie/trombolyse). Alle re-interventies (hospitalisaties) worden geregistreerd, met opnameduur (LOS), ontslagdiagnoses en (gecodeerde) verrichtingen voor de kosteneffectiviteitsanalyse.

De functionele status zal worden beoordeeld met behulp van de SF-12 die veel wordt gebruikt in cardiovasculaire onderzoeken en beschikbaar is in het Spaans en Frans voor gebruik in Noord-Amerikaanse onderzoeken.

Kwaliteit van leven zal worden beoordeeld met behulp van de VascuQoL-vragenlijst7 Dit zijn standaard, gevalideerde instrumenten, beschikbaar in het Spaans en Canadees-Frans en Engels, voor deze studie

STATISTIEKEN Analyse van de primaire eindpunten De eerste analysefase omvat een beschrijving van de onderzoeksvariabelen. Deze stap omvat het genereren van samenvattende statistieken voor studiekenmerken. Samenvattende statistieken worden gegenereerd en beoordeeld voor de totale steekproefomvang. De kwartielen en mediane time-to-event-uitkomsten (bijv. MALE-vrije overleving, of MALE-POD) zal worden geschat met behulp van de Kaplan-Meier-methode en zal worden gerapporteerd met tweezijdige betrouwbaarheidsintervallen van 95% voor elke interventiearm.

De primaire werkzaamheidsanalyse zal een schatting zijn van de risicoverhouding, waarbij tijd wordt vergeleken met MALE en alle sterftecijfers van proefpersonen die OPAR krijgen en degenen die EPAR-behandeling krijgen, met behulp van de niet-parametrische log-rank-test. De hazard ratio en het 95% betrouwbaarheidsinterval zullen worden geschat in een Cox-regressiemodel waarin de tijd tot MALE+alle sterfgevallen de afhankelijke variabele is en interventie de onafhankelijke variabele.

De primaire analyse zal worden uitgevoerd op een intention-to-treat-basis (d.w.z. op basis van hun randomisatiestatus), die alle gerandomiseerde proefpersonen omvat, nadat de laatste proefpersoon gedurende 1 jaar is gevolgd of niet meer in onderzoek is.

Analyse van secundaire uitkomsten Andere time-to-event-uitkomsten, zoals amputatievrije overleving, beschreven in het secundaire doel, zullen op dezelfde manier worden geanalyseerd als de primaire analyse.

De bovenstaande analyses zullen ook worden uitgevoerd op de per-protocolpopulatie (d.w.z. op basis van de daadwerkelijke interventie die ze hebben ontvangen).