Prova di riparazione endovascolare aperta contro l'aneurisma dell'arteria poplitea (OVERPAR)

Terapia attuale per i pazienti con PAA asintomatica, la riparazione elettiva è stata raccomandata per PAA > 2 cm e per aneurismi più piccoli con trombo murale associato1. Le modalità di trattamento sono simili in quanto escludono l'aneurisma dalla circolazione. Le attuali opzioni di trattamento includono sia il bypass chirurgico aperto (OPAR) con esclusione dell'aneurisma sia la riparazione endovascolare dell'arteria poplitea (EPAR) in cui la PAA è esclusa da un innesto di stent. È stato dimostrato che la riparazione a cielo aperto di PAA ha un'eccellente pervietà dell'innesto e tassi di salvataggio dell'arto, tuttavia è associata alla necessità di anestesia generale o regionale, tasso di infezione del sito chirurgico del 10-20% e altre complicanze come sieroma, ematoma e malattie neurologiche lesione. La riparazione endovascolare dell'aneurisma popliteo è una tecnica minimamente invasiva che può essere eseguita in sedazione cosciente, ma può essere associata a un rischio più elevato di trombosi dell'innesto, frattura dello stent e può avere un tasso di successo a lungo termine inferiore. Una scarsità di forti dati comparativi aumenta ulteriormente questo equilibrio. Uno studio comparativo adeguatamente potenziato, prospettico e comparativo che contrasti l'approccio OPAR con l'EPAR guiderà gli specialisti vascolari nel loro trattamento della PAA ed è assolutamente necessario.

Condotta della sperimentazione La sperimentazione sarà condotta in conformità con il protocollo, le linee guida di buona pratica clinica (GCP), la Dichiarazione di Helsinki e i requisiti normativi federali applicabili [Titolo 21 Codice dei Regolamenti Federali Parti 50, 54, 56, 812 e 45CFR46]. Questo studio sarà registrato nel registro degli studi clinici NIH.

Descrizione e importanza della popolazione da studiare Centoquarantotto soggetti di età pari o superiore a 35 anni con PAA asintomatico ≥ 2,0 cm sottoposti a riparazione saranno randomizzati per essere sottoposti a OPAR o EPAR. Questi pazienti saranno reclutati presso i centri VSGNE partecipanti che hanno accettato di arruolare e randomizzare i pazienti per questo studio. Questo studio sarà formalmente approvato dai rispettivi Institutional Review Boards.

Gli investigatori si concentreranno su una popolazione di soggetti che sono candidati sia per la chirurgia aperta che per la terapia endovascolare come determinato dal ricercatore curante. Tali individui rappresentano i pazienti che rientrano nella "zona grigia dell'equilibrio terapeutico". Gli investigatori escluderanno i soggetti con ischemia acuta degli arti associata e stati di ipercoagulabilità. Nel gruppo OPAR la scelta del condotto sarà a discrezione del chirurgo. Saranno consentiti condotti venosi o non autogeni. Nel gruppo EPAR sarà consentito un cu-down femorale per l'introduzione dello stent. Sarà consentito anche il posizionamento percutaneo di stent-graft. Gli investigatori escluderanno le persone che sono ritenute a rischio proibitivo per la chirurgia vascolare aperta secondo i criteri standard dell'American Heart Association AHA come indicato nella valutazione preoperatoria formale o che hanno una significativa disfunzione renale non dipendente dalla dialisi (Cr. >3,0). Da un punto di vista anatomico, gli investigatori escluderanno i pazienti che non possono avere il loro PAA trattato con innesti di stent a causa di brevi "zone di atterraggio prossimali o distali". Allo stesso modo, saranno esclusi i soggetti senza un vaso bersaglio di deflusso pervio, poiché le opzioni di trattamento in tali pazienti sono generalmente limitate alla gestione medica, all'amputazione o alle terapie sperimentali.

OBIETTIVI E SCOPO DELLA PROVA

Lo studio OVER-PAR è uno studio multicentrico randomizzato sulla migliore rivascolarizzazione chirurgica a cielo aperto (OPAR) o migliore endovascolare (EPAR) in una popolazione target di soggetti con aneurisma dell'arteria poplitea asintomatica ≥ 2,0 cm candidati sia al trattamento a cielo aperto che a quello endovascolare. Il processo ha un disegno di superiorità e ha le seguenti finalità e ipotesi specifiche:

Disegno dello studio Lo studio OVER-PAR è uno studio prospettico, randomizzato, in aperto (a due bracci), multicentrico, di superiorità che confronta l'efficacia del bypass chirurgico aperto (OPAR) e della riparazione endovascolare dell'innesto di stent nell'arteria poplitea (EPAR) in 148 pazienti (n = 74 in ciascun gruppo) con PAA asintomatica, clinicamente significativa. I pazienti con PAA asintomatica verranno sottoposti a screening. Questi pazienti saranno arruolati dai centri VSGNE che hanno accettato di partecipare a questo studio. La durata della sperimentazione proposta è di 4 anni. Il follow-up medio stimato per soggetto sarà di 2,5 anni. Lo studio è potenziato all'80% per rilevare un rapporto di rischio di 1,53, a seconda dei tassi di crossover e ipotizzando una perdita del 2% al follow-up.

Lo schema di randomizzazione Lo schema di randomizzazione sarà istituito presso il Boston Medical Center. I siti partecipanti potranno accedervi telefonicamente. È importante sottolineare che entrambe le procedure a cui i pazienti saranno randomizzati sono modalità di cura accettabili per il trattamento della PAA. All'interno di ciascuna coorte, i soggetti saranno randomizzati in un rapporto 1:1 a uno dei 2 bracci di trattamento dal coordinatore dello studio in ciascun centro. La randomizzazione seguirà il seguente schema. Per ogni centro, buste sigillate e opache indicanti la riparazione OPAR o EPAR saranno poste in un contenitore in blocchi da 6. Ogni blocco di 6 buste conterrà 3 rappresentanti OPAR e 3 rappresentanti EPAR. Quando un centro partecipante recluta un paziente, verrà effettuata una telefonata al coordinatore centrale dello studio presso BMC che aprirà una busta dal contenitore corrispondente al centro e trasmetterà il risultato (OPAR o EPAR) al coordinatore presso il centro richiedente.

I soggetti non possono essere randomizzati il ​​giorno dell'intervento poiché entrambe le procedure richiedono una pianificazione preoperatoria. Ad esempio, un paziente sottoposto a riparazione aperta avrà bisogno di una mappatura venosa preoperatoria per accedere all'idoneità del condotto venoso. Allo stesso modo, il paziente in attesa di EPAR richiederà l'approvvigionamento di un innesto stent su misura per il paziente per la riparazione del PAA.

Poiché la randomizzazione verrà eseguita durante il periodo preoperatorio, il paziente sarà a conoscenza del piano chirurgico (a cielo aperto o endovascolare) prima della data dell'intervento. Lui o lei avrà quindi la possibilità di ritirarsi dallo studio e scegliere qualsiasi modalità di trattamento appropriata, se lo desidera. Inoltre, se il chirurgo, in base al suo giudizio, decide di offrire al suo paziente una modalità di trattamento diversa da quella assegnata dallo schema di randomizzazione, il soggetto diventerà un fallimento dello screening. I dati dei soggetti classificati come fallimento dello screening saranno registrati nel consueto braccio del registro del VSGNE e utilizzati nelle analisi post-hoc dopo il completamento dello studio.

Ogni soggetto sarà seguito per un minimo di 24 mesi dopo la randomizzazione. Il follow-up continuerà durante il periodo di maturazione e pertanto il primo soggetto sopravvissuto iscritto avrà un follow-up massimo di 48 mesi.

Poiché la randomizzazione verrà eseguita durante il periodo preoperatorio, il paziente verrà consultato sul piano chirurgico (a cielo aperto o endovascolare) prima della data dell'intervento. Lui o lei avrà quindi la possibilità di ritirarsi dallo studio e scegliere qualsiasi modalità di trattamento appropriata, se lo desidera.

Inoltre, se il chirurgo, sulla base del suo pregiudizio, decide di offrire al suo paziente una modalità di trattamento diversa da quella assegnata dallo schema di randomizzazione, il soggetto diventerà un fallimento dello screening.

Criteri di ritiro del soggetto

I soggetti possono essere ritirati dallo studio per i seguenti motivi:

• Il soggetto rifiuta un'ulteriore partecipazione allo studio.
• A giudizio dell'investigatore, è nel miglior interesse del soggetto.

Tutte le visite e le procedure di follow-up specificate dal protocollo devono essere eseguite per ogni soggetto arruolato nello studio. Se il soggetto rifiuta di continuare con le visite di studio, deve essere fatto ogni tentativo per continuare il contatto per telefono, comunicazione scritta o revisione della registrazione per determinare se si sono verificati eventi di esito, a meno che il soggetto non rifiuti espressamente tale follow-up. Il motivo del ritiro sarà documentato per tutti i soggetti ritirati dallo studio. Qualora il soggetto rinunciatario non intenda far esaminare la propria cartella clinica fino al termine del periodo di prova (per documentare lo stato di vita e la causa del decesso), deve presentare un rifiuto scritto.

TRATTAMENTI DA SOMMINISTRARE I soggetti randomizzati alla terapia endovascolare OVER-PAR riceveranno un trattamento secondo lo standard di cura stabilito per l'esclusione di PAA mediante innesto endovascolare endovascolare disponibile in commercio. I soggetti che ricevono uno o più endoprotesi endovascolari saranno trattati secondo le Istruzioni per l'uso dei dispositivi impiantati.

Farmaci/Trattamenti Consentiti e Non Consentiti durante la Prova Non ci sono farmaci dispensati specificamente per questa prova. Gli investigatori devono seguire le linee guida standard di cura e rispettare le controindicazioni, le avvertenze e le precauzioni pubblicate nelle istruzioni per l'uso di ogni stent endovascolare disponibile in commercio.

VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA Specificazione dei parametri di efficacia La mortalità per tutte le cause sarà quella riportata in qualsiasi momento dopo la randomizzazione. La morte perioperatoria è il sottoinsieme che si verifica con 30 giorni della procedura indice.

L'amputazione sopra la caviglia nella gamba indice (trattata) è una definizione standard, come riportato nelle note chirurgiche.

I reinterventi saranno rivisti solo per l'endpoint primario (nuovo innesto di bypass, revisione dell'innesto di salto/interposizione, trombectomia/trombolisi). Verranno registrati tutti i re-interventi (ricoveri), con diagnosi di dimissione per durata del soggiorno (LOS) e procedure (codificate) eseguite per l'analisi costo-efficacia.

Lo stato funzionale sarà valutato utilizzando l'SF-12 che è ampiamente utilizzato negli studi cardiovascolari ed è disponibile in spagnolo, francese, per l'uso negli studi nordamericani.

La qualità della vita sarà valutata utilizzando il questionario VascuQoL7 Si tratta di strumenti standard convalidati, disponibili in spagnolo e francese canadese oltre che in inglese, per questo studio

STATISTICA Analisi degli endpoint primari La prima fase di analisi includerà una descrizione delle variabili di studio. Questo passaggio include la generazione di statistiche di riepilogo per le caratteristiche dello studio. Statistiche riassuntive saranno generate e valutate per la dimensione totale del campione. I quartili e i risultati mediani del tempo all'evento (ad es. La sopravvivenza libera da MALE, o MALE-POD) sarà stimata utilizzando il metodo Kaplan-Meier e sarà riportata con intervalli di confidenza bilaterali al 95% per ciascun braccio di intervento.

L'analisi di efficacia primaria sarà una stima del rapporto di rischio confrontando il tempo con il MALE e tutti i tassi di mortalità dei soggetti che ricevono OPAR rispetto a quelli che ricevono il trattamento EPAR utilizzando il test log-rank non parametrico. L'hazard ratio e il suo intervallo di confidenza al 95% saranno stimati in un modello di regressione di Cox in cui il tempo al MALE+tutti i decessi è la variabile dipendente e l'intervento è la variabile indipendente.

L'analisi primaria sarà condotta su una base intent-to-treat (cioè basata sul loro stato di randomizzazione), che include tutti i soggetti randomizzati, dopo che l'ultimo soggetto è stato seguito per 1 anno o è fuori dallo studio.

Analisi degli esiti secondari Altri esiti time-to-event, come la sopravvivenza libera da amputazione, descritti nell'obiettivo secondario saranno analizzati in modo simile all'analisi primaria.

Le analisi di cui sopra verranno eseguite anche sulla popolazione per protocollo (ovvero in base all'effettivo intervento che hanno ricevuto).