Reparación abierta versus endovascular del ensayo de aneurisma de la arteria poplítea (OVERPAR)

La terapia actual para pacientes con PAA asintomática, se ha recomendado la reparación electiva para PAA > 2 cm y para aneurismas más pequeños con trombo mural asociado1. Las modalidades de tratamiento son similares en el sentido de que excluyen el aneurisma de la circulación. Las opciones de tratamiento actuales incluyen derivación quirúrgica abierta (OPAR) con exclusión de aneurisma y reparación endovascular de la arteria poplítea (EPAR) en la que se excluye la PAA mediante un injerto de stent. Se ha demostrado que la reparación abierta de PAA tiene excelentes tasas de permeabilidad del injerto y de salvamento de la extremidad; sin embargo, se asocia con la necesidad de anestesia general o regional, una tasa de infección del sitio quirúrgico del 10-20 % y otras complicaciones, como seroma, hematoma y trastornos neurológicos. lesión. La reparación endovascular del aneurisma poplíteo es una técnica mínimamente invasiva que se puede realizar bajo sedación consciente, pero puede estar asociada con un mayor riesgo de trombosis del injerto, fractura del stent y puede tener una tasa de éxito a largo plazo más baja. La escasez de datos comparativos sólidos aumenta aún más este equilibrio. Un estudio comparativo, prospectivo y adecuadamente potenciado que contraste el enfoque OPAR con EPAR guiará a los especialistas vasculares en su tratamiento de la PAA y es muy necesario.

Realización del ensayo El ensayo se llevará a cabo de conformidad con el protocolo, las pautas de Buenas Prácticas Clínicas (BPC), la Declaración de Helsinki y los requisitos normativos federales aplicables [Título 21 del Código de Reglamentos Federales, Partes 50, 54, 56, 812 y 45CFR46]. Este ensayo se registrará en el registro de ensayos clínicos de los NIH.

Descripción e importancia de la población a estudiar Ciento cuarenta y ocho sujetos de 35 años o más con PAA asintomática ≥ 2,0 cm sometidos a reparación serán aleatorizados para someterse a OPAR o EPAR. Estos pacientes serán reclutados en los centros VSGNE participantes que aceptaron inscribir y aleatorizar a los pacientes para este ensayo. Este ensayo será aprobado formalmente por las respectivas Juntas de Revisión Institucional.

Los investigadores se centrarán en una población de sujetos que sean candidatos tanto para la cirugía abierta como para la terapia endovascular según lo determine el investigador tratante. Dichos individuos representan pacientes que caen en el "área gris del equilibrio del tratamiento". Los investigadores excluirán a los sujetos con isquemia aguda de las extremidades asociada y estados de hipercoagulabilidad. En el grupo OPAR la elección del conducto quedará a criterio del cirujano. Se permitirán conductos venosos o no autógenos. En el grupo EPAR, se permitirá un cu-down femoral para la introducción del stent. También se permitirá la colocación percutánea de stents. Los investigadores excluirán a las personas que se considere que tienen un riesgo prohibitivo para la cirugía vascular abierta según los criterios estándar de la American Heart Association AHA, como se indica en la evaluación preoperatoria formal, o que tengan una disfunción renal significativa no dependiente de diálisis (Cr. >3.0). Desde un punto de vista anatómico, los investigadores excluirán a los pacientes a los que no se les puede tratar la PAA con injertos de stent debido a "zonas de apoyo proximales o distales" cortas. Los sujetos sin un vaso diana de flujo de salida permeable también serán excluidos, ya que las opciones de tratamiento en dichos pacientes generalmente se limitan al tratamiento médico, la amputación o las terapias experimentales.

OBJETIVOS Y PROPÓSITO DEL ENSAYO

El ensayo OVER-PAR es un ensayo aleatorizado multicéntrico de la mejor revascularización quirúrgica abierta (OPAR) o la mejor endovascular (EPAR) en una población objetivo de sujetos con aneurisma de la arteria poplítea asintomático ≥ 2,0 cm que son candidatos para el tratamiento tanto abierto como endovascular. El ensayo tiene un diseño de superioridad y tiene los siguientes objetivos e hipótesis específicos:

Diseño del ensayo El ensayo OVER-PAR es un ensayo de superioridad prospectivo, aleatorizado, abierto (dos brazos), multicéntrico, que compara la eficacia de la derivación quirúrgica abierta (OPAR) y la reparación endovascular con injerto de stent de la arteria poplítea (EPAR) en 148 pacientes (n =74 en cada grupo) con PAA asintomática clínicamente significativa. Los pacientes con PAA asintomática serán examinados. Estos pacientes se inscribirán en los centros VSGNE que aceptaron participar en este ensayo. La duración propuesta del ensayo es de 4 años. El seguimiento medio estimado por sujeto será de 2,5 años. El ensayo tiene una potencia del 80 % para detectar un cociente de riesgos instantáneos de 1,53, según las tasas cruzadas y asumiendo una pérdida del 2 % durante el seguimiento.

El esquema de aleatorización El esquema de aleatorización se establecerá en el Boston Medical Center. Los sitios participantes tendrán acceso a ella por teléfono. Es importante enfatizar que ambos procedimientos a los que se asignarán aleatoriamente los pacientes son modalidades aceptables de atención para tratar la PAA. Dentro de cada cohorte, los sujetos serán aleatorizados en una proporción de 1:1 a uno de los 2 brazos de tratamiento por el coordinador del estudio en cada centro. La aleatorización seguirá el siguiente esquema. Para cada centro, se colocarán sobres opacos y sellados que indiquen reparación OPAR o EPAR en un contenedor en bloques de 6. Cada bloque de 6 sobres contendrá 3 que representan a OPAR y 3 que representan a EPAR. Cuando un centro participante recluta a un paciente, se realizará una llamada telefónica al coordinador central del estudio en BMC, quien abrirá un sobre del contenedor correspondiente al centro y transmitirá el resultado (OPAR o EPAR) al coordinador del centro solicitante.

Los sujetos no pueden aleatorizarse el día de la cirugía, ya que ambos procedimientos requieren cierta planificación preoperatoria. Por ejemplo, un paciente que se somete a una reparación abierta necesitará un mapeo venoso preoperatorio para acceder a la idoneidad del conducto venoso. Del mismo modo, el paciente en espera de EPAR requerirá la obtención de un injerto de stent del tamaño adecuado y adaptado al paciente para la reparación de la PAA.

Dado que la aleatorización se realizará durante el período preoperatorio, el paciente conocerá el plan quirúrgico (abierto o endovascular) antes de la fecha de la cirugía. Él o ella tendrá entonces la opción de retirarse del estudio y elegir cualquier modalidad de tratamiento adecuada, si así lo desea. Adicionalmente, si el cirujano, en base a su juicio, decide ofrecer a su paciente una modalidad de tratamiento diferente a la asignada por el esquema de aleatorización, el sujeto se convertirá en un fracaso de cribado. Los datos de los sujetos categorizados como fallas en la detección se registrarán en el brazo de registro habitual del VSGNE y se utilizarán en análisis post-hoc después de la finalización del estudio.

Cada sujeto será seguido durante un mínimo de 24 meses después de la aleatorización. El seguimiento continuará durante el período de acumulación y, por lo tanto, el primer sujeto superviviente inscrito tendrá un seguimiento máximo de 48 meses.

Dado que la aleatorización se realizará durante el período preoperatorio, se consultará al paciente sobre el plan quirúrgico (abierto vs. endovascular) antes de la fecha de la cirugía. Él o ella tendrá entonces la opción de retirarse del estudio y elegir cualquier modalidad de tratamiento adecuada, si así lo desea.

Además, si el cirujano, basado en su sesgo, decide ofrecer a su paciente una modalidad de tratamiento diferente a la asignada por el esquema de aleatorización, el sujeto se convertirá en una falla de detección.

Criterios de retiro de sujetos

Los sujetos pueden ser retirados del estudio por las siguientes razones:

• El sujeto se niega a seguir participando en el estudio.
• A juicio del investigador, es lo mejor para el sujeto.

Se deben realizar todas las visitas y procedimientos de seguimiento especificados en el protocolo para cada sujeto inscrito en el ensayo. Si el sujeto se niega a continuar con las visitas del estudio, se debe hacer todo lo posible para continuar el contacto por teléfono, comunicación escrita o revisión de registros para determinar si ocurrieron eventos de resultado, a menos que el sujeto rechace específicamente dicho seguimiento. El motivo de la retirada se documentará para todos los sujetos retirados del estudio. Si el sujeto que se retira no está dispuesto a que se revisen sus registros médicos hasta el final del período de prueba (para documentar el estado vital y la causa de la muerte), debe presentar una negativa por escrito.

TRATAMIENTOS QUE SE ADMINISTRARÁN Los sujetos asignados al azar a la terapia endovascular OVER-PAR recibirán tratamiento de acuerdo con el estándar de atención establecido para la exclusión de PAA por injerto de sten endovascular disponible comercialmente. Los sujetos que reciban injerto(s) de stent endovascular serán tratados de acuerdo con las Instrucciones de uso del dispositivo(s) implantado(s).

Medicamentos/Tratamientos Permitidos y No Permitidos durante el Ensayo No hay medicamentos dispensados ​​específicamente para este ensayo. Los investigadores deben seguir las pautas de atención estándar y adherirse a las contraindicaciones, advertencias y precauciones publicadas en las instrucciones de uso de cada stent endovascular disponible en el mercado.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Especificación de los Parámetros de Eficacia La mortalidad por todas las causas será la que se notifique en cualquier momento después de la aleatorización. La muerte perioperatoria es el subconjunto que ocurre con 30 días del procedimiento índice.

La amputación por encima del tobillo en la pierna índice (tratada) es una definición estándar, como se informa en las notas quirúrgicas.

Las reintervenciones se revisarán solo para el criterio principal de valoración (injerto de derivación nuevo, revisión del injerto de interposición/salto, trombectomía/trombólisis). Se registrarán todas las reintervenciones (hospitalizaciones), con diagnósticos de alta de duración de la estadía (LOS) y procedimientos (codificados) realizados para el análisis de costo-efectividad.

El estado funcional se evaluará utilizando el SF-12, que se usa ampliamente en ensayos cardiovasculares y está disponible en español y francés para su uso en ensayos norteamericanos.

La calidad de vida se evaluará con el uso del cuestionario VascuQoL7. Estos son instrumentos estándar validados, disponibles en español y francés canadiense, así como en inglés, para este ensayo.

ESTADÍSTICAS Análisis de los Puntos Finales Primarios La primera fase de análisis incluirá una descripción de las variables de estudio. Este paso incluye la generación de estadísticas de resumen para las características del estudio. Se generarán y evaluarán estadísticas resumidas para el tamaño total de la muestra. Los cuartiles y la mediana de los resultados del tiempo transcurrido hasta el evento (p. La supervivencia libre de MALE, o MALE-POD) se estimará utilizando el método de Kaplan-Meier y se informará con intervalos de confianza del 95 % bilaterales para cada brazo de intervención.

El análisis de eficacia principal será una estimación de la relación de riesgos instantáneos que compara el tiempo hasta MALE y todas las tasas de mortalidad de los sujetos que reciben OPAR con los que reciben tratamiento con EPAR utilizando la prueba de rango logarítmico no paramétrica. El cociente de riesgos instantáneos y su intervalo de confianza del 95 % se estimarán en un modelo de regresión de Cox en el que el tiempo hasta MALE+todas las muertes es la variable dependiente y la intervención es la variable independiente.

El análisis primario se realizará por intención de tratar (es decir, en función de su estado de aleatorización), que incluye a todos los sujetos aleatorizados, después de que el último sujeto haya sido seguido durante 1 año o esté fuera del estudio.

Análisis de resultados secundarios Otros resultados de tiempo hasta el evento, como la supervivencia sin amputación, descritos en el objetivo secundario, se analizarán de manera similar al análisis primario.

Los análisis anteriores también se ejecutarán en la población por protocolo (es decir, en función de la intervención real que recibieron).