Otwarta i wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka tętnicy podkolanowej (OVERPAR)

Obecna terapia pacjentów z bezobjawowym PAA, planowa naprawa jest zalecana dla PAA > 2 cm oraz dla mniejszych tętniaków z towarzyszącą skrzepliną przyścienną1. Sposoby leczenia są podobne, ponieważ wykluczają tętniaka z krążenia. Obecne opcje leczenia obejmują zarówno otwarte pomostowanie chirurgiczne (OPAR) z wyłączeniem tętniaka, jak i wewnątrznaczyniową naprawę tętnicy podkolanowej (EPAR), w której PAA jest wykluczone przez stent-graft. Wykazano, że otwarta naprawa PAA zapewnia doskonałą drożność przeszczepu i odsetek uratowanych kończyn, jednak wiąże się to z koniecznością znieczulenia ogólnego lub regionalnego, 10-20% częstością infekcji miejsca operowanego i innymi powikłaniami, takimi jak seroma, krwiak i neurologiczne uraz. Wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka podkolanowego jest techniką minimalnie inwazyjną, którą można wykonać w stanie świadomej sedacji, ale może wiązać się z większym ryzykiem zakrzepicy przeszczepu, pęknięcia stentu i może mieć niższy wskaźnik długoterminowego sukcesu. Niedostatek mocnych danych porównawczych dodatkowo zwiększa tę równowagę. Prospektywne, porównawcze badanie o odpowiedniej mocy, porównujące podejście OPAR z EPAR, będzie wskazówką dla specjalistów naczyniowych w leczeniu PAA i jest bardzo potrzebne.

Przebieg badania Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem, wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP), Deklaracją Helsińską i obowiązującymi federalnymi wymogami regulacyjnymi [Tytuł 21 Kodeksu przepisów federalnych, części 50, 54, 56, 812 i 45CFR46]. To badanie zostanie zarejestrowane w rejestrze badań klinicznych NIH.

Opis i znaczenie badanej populacji Sto czterdziestu ośmiu pacjentów w wieku 35 lat lub starszych z bezobjawowym ≥ 2,0 cm PAA poddawanych naprawie zostanie losowo przydzielonych do poddania się OPAR lub EPAR. Ci pacjenci będą rekrutowani w uczestniczących ośrodkach VSGNE, które zgodziły się na włączenie i randomizację pacjentów do tego badania. Ta próba zostanie formalnie zatwierdzona przez odpowiednie Instytucjonalne Komisje Rewizyjne.

Badacze skupią się na populacji osobników, którzy są kandydatami zarówno do otwartej operacji, jak i terapii wewnątrznaczyniowej, zgodnie z ustaleniami prowadzącego badania. Osoby takie reprezentują pacjentów, którzy wpadają w „szarą strefę równowagi leczenia”. Badacze wykluczą pacjentów ze współistniejącym ostrym niedokrwieniem kończyn i stanami nadkrzepliwości. W grupie OPAR wybór przewodu będzie należał do chirurga. Dozwolone będą przewody żyłowe lub nieautogeniczne. W grupie EPAR dopuszczalne będzie cięcie kości udowej w celu wprowadzenia stentu. Dozwolone będzie również przezskórne umieszczanie stent-graftów. Badacze wykluczą osoby, które zostaną uznane za osoby z nadmiernym ryzykiem operacji na otwartych naczyniach zgodnie ze standardowymi kryteriami American Heart Association AHA, jak odnotowano w formalnej ocenie przedoperacyjnej, lub które mają znaczną dysfunkcję nerek niezależną od dializy (Cr. >3,0). Z anatomicznego punktu widzenia badacze wykluczą pacjentów, u których PAA nie może być leczone stent-graftami z powodu krótkich „proksymalnych lub dystalnych stref lądowania”. Pacjenci bez docelowego naczynia odpływu drożności również zostaną wykluczeni, ponieważ możliwości leczenia takich pacjentów są zwykle ograniczone do postępowania medycznego, amputacji lub terapii eksperymentalnych.

CELE I CEL BADANIA

Badanie OVER-PAR jest wieloośrodkowym randomizowanym badaniem dotyczącym najlepszej otwartej rewaskularyzacji chirurgicznej (OPAR) lub najlepszej rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej (EPAR) w docelowej populacji pacjentów z bezobjawowym tętniakiem tętnicy podkolanowej ≥ 2,0 cm, którzy są kandydatami zarówno do leczenia otwartego, jak i wewnątrznaczyniowego. Badanie ma projekt wyższości i ma następujące szczegółowe cele i hipotezy:

Projekt badania Badanie OVER-PAR jest prospektywnym, randomizowanym, otwartym (dwuramiennym), wieloośrodkowym badaniem dotyczącym wyższości, porównującym skuteczność otwartego pomostowania chirurgicznego (OPAR) i naprawy stent-graftu wewnątrznaczyniowej tętnicy podkolanowej (EPAR) u 148 pacjentów (n = 74 w każdej grupie) z bezobjawowym, klinicznie istotnym PAA. Pacjenci z bezobjawowym PAA będą badani przesiewowo. Pacjenci ci zostaną włączeni z ośrodków VSGNE, które zgodziły się wziąć udział w tym badaniu. Proponowany okres próbny wynosi 4 lata. Szacunkowy średni okres obserwacji na pacjenta wyniesie 2,5 roku. Badanie ma moc 80%, aby wykryć współczynnik ryzyka wynoszący 1,53, w zależności od wskaźników krzyżowania i przy założeniu 2% straty w okresie obserwacji.

Schemat randomizacji Schemat randomizacji zostanie utworzony w Boston Medical Center. Uczestniczące strony będą miały do ​​niego dostęp przez telefon. Należy podkreślić, że obie procedury, do których pacjenci będą randomizowani, są akceptowalnymi sposobami postępowania w leczeniu PAA. W ramach każdej kohorty uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do jednej z 2 grup terapeutycznych przez koordynatora badania w każdym ośrodku. Randomizacja przebiega według następującego schematu. Dla każdego ośrodka zapieczętowane, nieprzezroczyste koperty wskazujące naprawę OPAR lub EPAR zostaną umieszczone w pojemniku w blokach po 6 sztuk. Każdy blok 6 kopert będzie zawierał 3 reprezentujące OPAR i 3 reprezentujące EPAR. Kiedy ośrodek uczestniczący rekrutuje pacjenta, zostanie wykonany telefon do centralnego koordynatora badania w BMC, który otworzy kopertę z pojemnika odpowiadającego ośrodkowi i przekaże wynik (OPAR lub EPAR) koordynatorowi w ośrodku wnioskującym.

Pacjenci nie mogą być randomizowani w dniu operacji, ponieważ obie procedury wymagają pewnego planowania przedoperacyjnego. Na przykład pacjent poddawany otwartej naprawie będzie potrzebował przedoperacyjnego mapowania żył, aby uzyskać informacje o przydatności przewodu żylnego. Podobnie pacjent oczekujący na EPAR będzie wymagał zaopatrzenia się w stent-graft o odpowiednim rozmiarze dostosowanym do pacjenta w celu naprawy PAA.

Ponieważ randomizacja zostanie przeprowadzona w okresie przedoperacyjnym, pacjent będzie świadomy planu operacji (otwarta vs. wewnątrznaczyniowa) przed datą operacji. Będzie wtedy miał możliwość wycofania się z badania i wyboru odpowiedniej metody leczenia, jeśli tak zdecyduje. Dodatkowo, jeśli chirurg, w oparciu o swoją ocenę, zdecyduje się zaoferować swojemu pacjentowi inny sposób leczenia niż przypisany w schemacie randomizacji, pacjent zakończy się niepowodzeniem w badaniu przesiewowym. Dane od pacjentów sklasyfikowanych jako niepowodzenie w badaniu przesiewowym zostaną zapisane w zwykłym ramieniu rejestru VSGNE i wykorzystane w analizach post-hoc po zakończeniu badania.

Każdy pacjent będzie obserwowany przez co najmniej 24 miesiące po randomizacji. Obserwacja będzie kontynuowana w okresie naliczania, a zatem najwcześniej zapisany uczestnik, który przeżył, będzie miał maksymalnie 48 miesięcy obserwacji.

Ponieważ randomizacja zostanie przeprowadzona w okresie przedoperacyjnym, pacjent zostanie skonsultowany w sprawie planu operacji (otwarta vs. wewnątrznaczyniowa) przed terminem operacji. Będzie wtedy miał możliwość wycofania się z badania i wyboru odpowiedniej metody leczenia, jeśli tak zdecyduje.

Dodatkowo, jeśli chirurg, w oparciu o swoje uprzedzenia, zdecyduje się zaoferować swojemu pacjentowi inny sposób leczenia niż ten przypisany w schemacie randomizacji, pacjent okaże się niepowodzeniem w badaniu przesiewowym.

Kryteria wycofania podmiotu

Pacjenci mogą zostać wycofani z badania z następujących powodów:

• Tester odmawia dalszego udziału w badaniu.
• W ocenie badacza leży to w najlepszym interesie podmiotu.

Wszystkie wizyty określone w protokole i procedury kontrolne należy przeprowadzić dla każdego uczestnika włączonego do badania. Jeśli pacjent odmawia kontynuowania wizyt studyjnych, należy podjąć wszelkie próby kontynuowania kontaktu telefonicznego, komunikacji pisemnej lub przeglądu dokumentacji w celu ustalenia, czy wystąpiły zdarzenia końcowe, chyba że pacjent wyraźnie odmówi takiej wizyty kontrolnej. Powód wycofania zostanie udokumentowany dla wszystkich osób wycofanych z badania. Jeżeli osoba wycofująca się nie wyraża zgody na przegląd dokumentacji medycznej do końca okresu próbnego (w celu udokumentowania stanu życiowego i przyczyny zgonu), musi złożyć pisemną odmowę.

LECZENIE, KTÓRE NALEŻY WYKORZYSTAĆ Pacjenci przydzieleni losowo do leczenia wewnątrznaczyniowego OVER-PAR otrzymają leczenie zgodnie z ustalonym standardem opieki w celu wykluczenia PAA za pomocą dostępnego w handlu stenu-graftu wewnątrznaczyniowego. Pacjenci otrzymujący stentgrafty wewnątrznaczyniowe będą leczeni zgodnie z instrukcją obsługi wszczepionych urządzeń.

Leki/zabiegi dozwolone i niedozwolone podczas badania Brak leków wydanych specjalnie na potrzeby tego badania. Badacze powinni postępować zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi opieki, a także stosować się do przeciwwskazań, ostrzeżeń i środków ostrożności opublikowanych w instrukcjach użytkowania każdego dostępnego na rynku stentu wewnątrznaczyniowego.

OCENA SKUTECZNOŚCI Specyfikacja parametrów skuteczności Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny będzie taka, jak zgłoszono w dowolnym momencie po randomizacji. Zgon okołooperacyjny jest podzbiorem występującym w ciągu 30 dni od procedury wskaźnikowej.

Amputacja powyżej kostki w nodze wskazującej (leczonej) jest standardową definicją, jak podano w notatkach chirurgicznych.

Ponowne interwencje będą oceniane tylko pod kątem pierwszorzędowego punktu końcowego (nowe wszczepienie bypassu, rewizja protezy skokowej/interpozycji, trombektomia/ tromboliza). Wszystkie ponowne interwencje (hospitalizacje) będą rejestrowane, wraz z diagnozą długości pobytu (LOS) wypisu i (kodowanymi) procedurami przeprowadzanymi w celu analizy opłacalności.

Stan funkcjonalny zostanie oceniony przy użyciu kwestionariusza SF-12, który jest szeroko stosowany w badaniach sercowo-naczyniowych i jest dostępny w języku hiszpańskim i francuskim do wykorzystania w badaniach w Ameryce Północnej.

Jakość życia zostanie oceniona za pomocą kwestionariusza VascuQoL7 Są to standardowe, zatwierdzone instrumenty, dostępne w języku hiszpańskim i kanadyjskim, francuskim oraz angielskim, na potrzeby tego badania

STATYSTYKA Analiza pierwszorzędowych punktów końcowych Pierwsza faza analizy będzie obejmowała opis badanych zmiennych. Ten krok obejmuje generowanie podsumowujących statystyk dla charakterystyki badania. Statystyki podsumowujące zostaną wygenerowane i ocenione dla całkowitej wielkości próby. Kwartyle i mediana czasu do wystąpienia zdarzenia (np. przeżycie wolne od MALE lub MALE-POD) zostanie oszacowane przy użyciu metody Kaplana-Meiera i zostanie zgłoszone z dwustronnymi 95% przedziałami ufności dla każdej grupy interwencji.

Podstawowa analiza skuteczności będzie oszacowaniem współczynnika ryzyka porównującego czas z MALE i wszystkimi wskaźnikami zgonów osobników otrzymujących OPAR z tymi otrzymującymi leczenie EPAR przy użyciu nieparametrycznego testu log-rank. Współczynnik ryzyka i jego 95% przedział ufności zostaną oszacowane w modelu regresji Coxa, w którym czas do MALE + wszystkie zgony jest zmienną zależną, a interwencja jest zmienną niezależną.

Podstawowa analiza zostanie przeprowadzona na zasadzie zamiaru leczenia (tj. na podstawie ich statusu randomizacji), która obejmuje wszystkich pacjentów poddanych randomizacji, po tym, jak ostatni pacjent był obserwowany przez 1 rok lub był wyłączony z badania.

Analiza wyników drugorzędnych Inne wyniki związane z czasem do zdarzenia, takie jak przeżycie bez amputacji, opisane w celu drugorzędnym, zostaną przeanalizowane podobnie jak analiza główna.

Powyższe analizy zostaną również przeprowadzone na populacji zgodnej z protokołem (tj. w oparciu o faktycznie otrzymaną interwencję).