Popliteaalivaltimon aneurysman avoin versus endovaskulaarinen korjaustutkimus (OVERPAR)

Nykyistä hoitoa potilaille, joilla on oireeton PAA, elektiivistä korjausta on suositeltu PAA:lle > 2 cm ja pienemmille aneurysmille, joihin liittyy seinämäinen trombi1. Hoitomenetelmät ovat samanlaisia, koska ne sulkevat aneurysman pois verenkierrosta. Nykyisiä hoitovaihtoehtoja ovat sekä avoin kirurginen ohitus (OPAR) aneurysman poissulkemisella että endovaskulaarinen polvivaltimon korjaus (EPAR), jossa PAA suljetaan pois stenttisiirrolla. PAA:n avoimella korjauksella on osoitettu olevan erinomaiset siirteen avoimuus ja raajojen pelastusnopeus, mutta se liittyy yleis- tai aluepuudutuksen tarpeeseen, 10–20 %:n leikkauskohdan infektioiden määrään ja muihin komplikaatioihin, kuten seroomaan, hematoomaan ja neurologisiin komplikaatioihin. vahinkoa. Endovaskulaarinen polvitaipeen aneurysman korjaus on minimaalisesti invasiivinen tekniikka, joka voidaan suorittaa tietoisen sedaation alaisena, mutta siihen voi liittyä korkeampi siirteen tromboosin ja stentin murtuman riski, ja sillä voi olla alhaisempi pitkän aikavälin onnistumisprosentti. Vahvojen vertailutietojen niukkuus lisää tätä tasapainoa entisestään. Riittävästi tehokas, prospektiivinen, vertaileva tutkimus, jossa OPAR-lähestymistapa erotetaan EPAR-lähestymistavan kanssa, ohjaa verisuoniasiantuntijoita PAA:n hoidossa ja on erittäin tarpeellinen.

Kokeen suorittaminen Tutkimus suoritetaan protokollan, hyvän kliinisen käytännön (GCP) ohjeiden, Helsingin julistuksen ja sovellettavien liittovaltion säännösten mukaisesti [Title 21 Code of Federal Regulations Parts 50, 54, 56, 812 and 45CFR46]. Tämä tutkimus rekisteröidään NIH:n kliinisten tutkimusten rekisteriin.

Tutkittavan populaation kuvaus ja merkitys Sataneljäkymmentäkahdeksalle 35-vuotiaalle tai vanhemmalle potilaalle, joilla on oireeton ≥ 2,0 cm PAA ja jotka ovat korjauksessa, satunnaistetaan joko OPAR- tai EPAR-tutkimukseen. Nämä potilaat rekrytoidaan osallistuviin VSGNE-keskuksiin, jotka suostuivat rekisteröimään ja satunnaistamaan potilaita tähän tutkimukseen. Asianomaiset institutionaaliset arviointilautakunnat hyväksyvät virallisesti tämän kokeen.

Tutkijat keskittyvät tutkijoiden joukkoon, jotka ovat ehdokkaita sekä avoimeen leikkaukseen että endovaskulaariseen hoitoon hoitavan tutkijan määrittelemällä tavalla. Tällaiset henkilöt edustavat potilaita, jotka kuuluvat "hoidon tasapainon harmaalle alueelle". Tutkijat sulkevat pois koehenkilöt, joihin liittyy akuuttia raajaiskemiaa ja hyperkoaguloituvia tiloja. OPAR-ryhmässä kanavan valinta on kirurgin harkinnan mukaan. Suonet tai ei-autogeeniset putket sallitaan. EPAR-ryhmässä stentin asettamista varten sallitaan reisiluun leikkaus. Myös stenttisiirteiden perkutaaninen sijoittaminen sallitaan. Tutkijat sulkevat pois henkilöt, joilla katsotaan olevan liian suuri riski avoverisuonikirurgiaan American Heart Associationin standardien AHA-kriteerien mukaan, jotka on todettu virallisessa preoperatiivisessa arvioinnissa tai joilla on merkittävä ei-dialyysiriippuvainen munuaisten toimintahäiriö (Cr. >3,0). Anatomisesta näkökulmasta tutkijat sulkevat pois potilaat, joiden PAA:ta ei voida hoitaa stenttisiirreillä lyhyiden "proksimaalisten tai distaalisten laskeutumisvyöhykkeiden vuoksi". Potilaat, joilla ei ole patentoitua ulosvirtauskohdesuonetta, suljetaan samoin pois, koska tällaisten potilaiden hoitovaihtoehdot rajoittuvat yleensä lääkehoitoon, amputaatioon tai kokeellisiin hoitoihin.

KOKEILUJEN TAVOITTEET JA TARKOITUS

OVER-PAR-tutkimus on satunnaistettu monikeskustutkimus parhaasta avoimesta kirurgisesta (OPAR) tai parhaasta endovaskulaarisesta (EPAR) revaskularisaatiosta kohdepopulaatiossa, jossa on oireeton ≥ 2,0 cm polvivaltimon aneurysma ja jotka ovat ehdokkaita sekä avoimeen että endovaskulaariseen hoitoon. Kokeessa on paremmuussuunnitelma, ja sillä on seuraavat erityiset tavoitteet ja hypoteesit:

Kokeen suunnittelu OVER-PAR-tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, avoin (kaksihaarainen), monikeskustutkimus, jossa verrataan avoimen kirurgisen ohitusleikkauksen (OPAR) ja endovaskulaarisen polvitaipeen valtimostenttisiirteen (EPAR) tehokkuutta 148 potilaalla (n =74 kussakin ryhmässä), joilla on oireeton, kliinisesti merkittävä PAA. Potilaat, joilla on oireeton PAA, seulotaan. Nämä potilaat otetaan mukaan VSGNE-keskuksista, jotka suostuivat osallistumaan tähän tutkimukseen. Ehdotettu koeaika on 4 vuotta. Keskimääräinen seuranta-aika koehenkilöä kohti on 2,5 vuotta. Kokeen teho on 80 %, jotta se havaitsee 1,53:n vaarasuhteen, riippuen risteytysmääristä, ja olettaen, että seurannan menetys on 2 %.

Satunnaistusjärjestelmä Satunnaistusjärjestelmä perustetaan Boston Medical Centerissä. Osallistuvat sivustot pääsevät siihen puhelimitse. On tärkeää korostaa, että molemmat menetelmät, joihin potilaat satunnaistetaan, ovat hyväksyttäviä hoitomuotoja PAA:n hoitamiseksi. Kussakin kohortissa koehenkilöt satunnaistetaan suhteessa 1:1 yhteen kahdesta hoitohaarasta kunkin keskuksen tutkimuskoordinaattorin toimesta. Satunnaistaminen tapahtuu seuraavan kaavan mukaan. Jokaisen keskuksen osalta suljetut, läpinäkymättömät kirjekuoret, joissa on merkintä joko OPAR- tai EPAR-korjauksesta, asetetaan 6 kappaleen lohkoissa olevaan säiliöön. Kukin 6 kirjekuoren lohko sisältää kolme OPARia edustavaa ja 3 EPAR-kirjekuorta. Kun osallistuva kohde rekrytoi potilaan, BMC:n tutkimuskeskuksen koordinaattorille soitetaan puhelu, joka avaa keskustaa vastaavan säiliön kirjekuoren ja välittää tuloksen (OPAR tai EPAR) pyynnön esittäneen keskuksen koordinaattorille.

Koehenkilöitä ei voida satunnaistaa leikkauspäivänä, koska molemmat toimenpiteet vaativat jonkin verran preoperatiivista suunnittelua. Esimerkiksi potilas, jolle tehdään avoin korjaus, tarvitsee ennen leikkausta laskimokartoituksen saadakseen käsiksi laskimojohdon sopivuuden. Samoin EPAR-arviointia odottava potilas tarvitsee sopivan kokoisen potilaalle räätälöidyn stenttisiirteen PAA:n korjaamista varten.

Koska satunnaistaminen suoritetaan ennen leikkausta, potilas on tietoinen leikkaussuunnitelmasta (avoin vs. endovaskulaarinen) ennen leikkauspäivää. Hänellä on sitten mahdollisuus vetäytyä tutkimuksesta ja valita sopiva hoitomuoto, jos niin haluaa. Lisäksi, jos kirurgi päättää harkintansa perusteella tarjota potilaalleen erilaista hoitomuotoa kuin satunnaistamissuunnitelmassa määrätään, koehenkilöstä tulee seulonta epäonnistunut. Tiedot koehenkilöistä, jotka on luokiteltu epäonnistuneiksi seulonnassa, tallennetaan VSGNE:n tavalliseen rekisterihaaraan ja niitä käytetään post-hoc-analyyseissä tutkimuksen päätyttyä.

Jokaista koehenkilöä seurataan vähintään 24 kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen. Seuranta jatkuu karttumisjakson ajan ja siksi aikaisintaan ilmoittautuneella eloonjääneellä on enintään 48 kuukauden seuranta.

Koska satunnaistaminen suoritetaan ennen leikkausta, potilasta neuvotellaan leikkaussuunnitelmasta (avoin vs. endovaskulaarinen) ennen leikkauspäivää. Hänellä on sitten mahdollisuus vetäytyä tutkimuksesta ja valita sopiva hoitomuoto, jos niin haluaa.

Lisäksi, jos kirurgi puolueellisuuteensa perustuen päättää tarjota potilaalleen eri hoitomuodon kuin satunnaistamissuunnitelmassa määrätty hoitomuoto, koehenkilöstä tulee seulontavirhe.

Aiheen peruuttamiskriteerit

Koehenkilöt voidaan vetää pois tutkimuksesta seuraavista syistä:

• Tutkittava kieltäytyy osallistumasta jatkotutkimukseen.
• Tutkijan arvion mukaan se on tutkittavan edun mukaista.

Kaikki tutkimussuunnitelman mukaiset käynnit ja seurantatoimenpiteet tulee suorittaa jokaiselle tutkimukseen osallistuvalle henkilölle. Jos tutkittava kieltäytyy jatkamasta opintokäyntejä, on pyrittävä kaikin tavoin jatkamaan yhteydenpitoa puhelimitse, kirjallisesti tai tallenteiden tarkastelun avulla sen selvittämiseksi, onko lopputulosta tapahtunut, ellei tutkittava nimenomaisesti kieltäydy tällaisesta seurannasta. Peruuttamisen syy dokumentoidaan kaikille koehenkilöille, jotka on poistettu tutkimuksesta. Jos vetäytynyt koehenkilö ei halua, että hänen potilastietojaan tarkistetaan ennen koeajan päättymistä (vitaalitilan ja kuolinsyyn dokumentoimiseksi), hänen on esitettävä kirjallinen kieltäytyminen.

ANNETAVAT HOITOKOHDAT Potilaat, jotka on satunnaistettu endovaskulaariseen OVER-PAR-hoitoon, saavat hoitoa vakiintuneen hoitostandardin mukaisesti PAA:n poissulkemiseksi kaupallisesti saatavalla endovaskulaarisella sten-graftilla. Potilaita, jotka saavat endovaskulaarista stenttisiirrettä, hoidetaan implantoidun laitteen (laitteiden) käyttöohjeiden mukaisesti.

Kokeen aikana sallitut ja kielletyt lääkkeet/hoidot Tähän kokeeseen ei ole jaettu lääkkeitä. Tutkijoiden tulee noudattaa tavanomaisia ​​hoito-ohjeita sekä jokaisen kaupallisesti saatavan endovaskulaarisen stentin käyttöohjeissa julkaistuja vasta-aiheita, varoituksia ja varotoimia.

TEHOKKUUDEN ARVIOINTI Tehokkuusparametrien määrittely Kaikesta syystä johtuva kuolleisuus on raportoitu tapahtuvan milloin tahansa satunnaistamisen jälkeen. Perioperatiivinen kuolema on osajoukko, joka esiintyy 30 päivän indeksitoimenpiteen jälkeen.

Amputaatio nilkan yläpuolella etujalan (käsitellyssä) jalassa on vakiomääritelmä, kuten on raportoitu kirurgisissa huomautuksissa.

Toistotoimenpiteet tarkistetaan vain ensisijaisen päätetapahtuman osalta (uusi ohitussiirre, siirteen hyppy/välitys, trombektomia/trombolyysi). Kaikki uusintatoimenpiteet (sairaalahoidot) kirjataan, oleskelun keston (LOS) kotiutusdiagnoosit ja (koodatut) toimenpiteet suoritetaan kustannustehokkuusanalyysiä varten.

Toiminnallinen tila arvioidaan käyttämällä SF-12:ta, jota käytetään laajalti kardiovaskulaarisissa tutkimuksissa ja joka on saatavilla espanjaksi, ranskaksi käytettäväksi Pohjois-Amerikan kokeissa.

Elämänlaatua arvioidaan käyttämällä VascuQoL-kyselylomaketta7. Nämä ovat vakiomuotoisia, validoituja instrumentteja, jotka ovat saatavilla espanjaksi ja kanadan ranskaksi sekä englanniksi tätä koetta varten.

TILASTOJA Ensisijaisten päätepisteiden analyysi Ensimmäinen analyysivaihe sisältää tutkimusmuuttujien kuvauksen. Tämä vaihe sisältää yhteenvetotilastojen luomisen tutkimuksen ominaisuuksista. Yhteenvetotilastot luodaan ja arvioidaan koko otoskoon osalta. Kvartiilit ja mediaaniaika tapahtumaan (esim. MALE-vapaa eloonjääminen eli MALE-POD) arvioidaan Kaplan-Meier-menetelmällä ja raportoidaan kaksipuolisilla 95 %:n luottamusvälillä jokaisessa interventiohaarassa.

Ensisijainen tehokkuusanalyysi on arvio riskisuhteesta, jossa verrataan aikaa MIHEEN ja kaikkia OPAR-hoitoa saaneiden ja EPAR-hoitoa saavien koehenkilöiden kuolleisuutta ei-parametrisen log-rank-testin avulla. Vaarasuhde ja sen 95 %:n luottamusväli arvioidaan Cox-regressiomallissa, jossa aika MALE+kaikkiin kuolemiin on riippuvainen muuttuja ja interventio on riippumaton muuttuja.

Ensisijainen analyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella (eli heidän satunnaistuksensa perusteella), joka sisältää kaikki satunnaistetut kohteet sen jälkeen, kun viimeistä koehenkilöä on seurattu 1 vuoden ajan tai se on poissa tutkimuksesta.

Toissijaisten tulosten analyysi Muita toissijaisessa tavoitteessa kuvattuja aika-tapahtumaan liittyviä tuloksia, kuten amputaatiovapaa eloonjääminen, analysoidaan samalla tavalla kuin ensisijainen analyysi.

Yllä olevat analyysit suoritetaan myös protokollakohtaiselle populaatiolle (eli niiden todellisen vastaanottaman toimenpiteen perusteella).