Forsøk med åpen versus endovaskulær reparasjon av popliteal arterie-aneurisme (OVERPAR)

Gjeldende terapi for pasienter med asymptomatisk PAA, elektiv reparasjon er anbefalt for PAA > 2 cm og for mindre aneurismer med tilhørende mural trombe1. Behandlingsmodaliteter er like ved at de utelukker aneurismen fra sirkulasjonen. Gjeldende behandlingsalternativer inkluderer både åpen kirurgisk bypass (OPAR) med eksklusjon av aneurisme og endovaskulær popliteal arteriereparasjon (EPAR) der PAA er ekskludert av en stentgraft. Åpen reparasjon av PAA har vist seg å ha utmerket patency og lembergingsrater, men det er assosiert med behovet for generell eller regional anestesi, 10-20 % infeksjonsrate på operasjonsstedet og andre komplikasjoner som seroma, hematom og nevrologiske skade. Endovaskulær popliteal aneurismereparasjon er en minimalt invasiv teknikk som kan utføres under bevisst sedasjon, men kan være assosiert med høyere risiko for transplantattrombose, stentfraktur og kan ha en lavere langsiktig suksessrate. En mangel på sterke komparative data øker denne likevekten ytterligere. En tilstrekkelig drevet, prospektiv, komparativ studie som kontrasterer OPAR-tilnærmingen med EPAR vil veilede vaskulære spesialister i deres behandling av PAA og er svært nødvendig.

Utprøvingsoppførsel Forsøket vil bli utført i samsvar med protokollen, retningslinjer for god klinisk praksis (GCP), Helsinki-erklæringen og gjeldende føderale regulatoriske krav [Tittel 21 Code of Federal Regulations Parts 50, 54, 56, 812 and 45CFR46]. Denne utprøvingen vil bli registrert i NIHs kliniske studieregister.

Beskrivelse og betydning av populasjonen som skal studeres. Ett hundre og førtiåtte forsøkspersoner i alderen 35 år eller eldre med asymptomatisk ≥ 2,0 cm PAA som gjennomgår reparasjon vil bli randomisert til å gjennomgå enten OPAR eller EPAR. Disse pasientene vil bli rekruttert ved de deltakende VSGNE-sentrene som gikk med på å registrere og randomisere pasienter til denne studien. Denne rettssaken vil bli formelt godkjent av respektive institusjonelle revisjonskomitéer.

Etterforskerne vil fokusere på en populasjon av forsøkspersoner som er kandidater for både åpen kirurgi og endovaskulær terapi som bestemt av den behandlende etterforskeren. Slike individer representerer pasienter som faller inn i "gråområdet for behandlingslikevekt". Etterforskere vil ekskludere personer med assosiert akutt iskemi i ekstremiteter og hyperkoagulerbare tilstander. I OPAR-gruppen vil valget av kanal være etter kirurgens skjønn. Vene eller ikke-autogene ledninger vil være tillatt. I EPAR-gruppen vil en femoral cudown for innføring av stent være tillatt. Perkutan plassering av stent-grafts vil også være tillatt. Etterforskere vil ekskludere individer som anses å ha en uoverkommelig risiko for åpen karkirurgi i henhold til standard American Heart Association AHA-kriterier som angitt ved formell preoperativ evaluering eller som har betydelig ikke-dialyseavhengig nyredysfunksjon (Cr. >3,0). Fra et anatomisk ståsted vil etterforskere ekskludere pasienter som ikke kan få sin PAA behandlet med stentgraft på grunn av korte "proksimale eller distale landingssoner". Pasienter uten patentert utstrømningsmålkar vil likeledes bli ekskludert, da behandlingsalternativer hos slike pasienter vanligvis er begrenset til medisinsk behandling, amputasjon eller eksperimentell behandling.

PRØVENS MÅL OG FORMÅL

OVER-PAR-studien er en randomisert multisenterstudie av beste åpen kirurgisk (OPAR) eller beste endovaskulær (EPAR) revaskularisering i en målpopulasjon av personer med asymptomatisk ≥ 2,0 cm popliteal arterieaneurisme som er kandidater for både åpen og endovaskulær behandling. Forsøket har en overlegenhetsdesign og har følgende spesifikke mål og hypoteser:

Prøvedesign OVER-PAR-studien er en prospektiv, randomisert, åpen (to-arm), multisenter, superioritetsstudie som sammenligner effektiviteten av åpen kirurgisk bypass (OPAR) og endovaskulær popliteal arterie stentgraft-reparasjon (EPAR) hos 148 pasienter (n =74 i hver gruppe) med asymptomatisk, klinisk signifikant PAA. Pasienter med asymptomatisk PAA vil bli screenet. Disse pasientene vil bli registrert fra VSGNE-sentre som godtok å delta i denne studien. Foreslått prøvetid er 4 år. Beregnet gjennomsnittlig oppfølging per fag vil være 2,5 år. Forsøket drives med 80 % for å oppdage et fareforhold på 1,53, avhengig av overgangshastigheter, og forutsatt 2 % tap for oppfølging.

Randomiseringsordningen Randomiseringsordningen vil bli satt opp ved Boston Medical Center. Deltakende nettsteder vil ha tilgang til den på telefon. Det er viktig å understreke at begge prosedyrene som pasienter vil bli randomisert til er akseptable behandlingsformer for å behandle PAA. Innenfor hver kohort vil forsøkspersoner bli randomisert i forholdet 1:1 til en av de 2 behandlingsarmene av studiekoordinator ved hvert senter. Randomisering vil følge følgende skjema. For hvert senter vil forseglede, ugjennomsiktige konvolutter som indikerer enten OPAR- eller EPAR-reparasjon bli plassert i en beholder i blokker på 6. Hver blokk med 6 konvolutter vil inneholde 3 som representerer OPAR og 3 som representerer EPAR. Når et deltakende sted rekrutterer en pasient, vil det bli tatt en telefon til den sentrale studiekoordinatoren ved BMC som åpner en konvolutt fra beholderen som tilsvarer senteret og videresender resultatet (OPAR eller EPAR) til koordinatoren ved det anmodende senteret.

Forsøkspersoner kan ikke randomiseres på operasjonsdagen siden begge prosedyrene krever noe preoperativ planlegging. For eksempel vil en pasient som gjennomgår åpen reparasjon trenge en preoperativ venekartlegging for å få tilgang til venekanalens egnethet. Tilsvarende vil pasienten som venter på EPAR kreve anskaffelse av pasienttilpasset stentgraft av passende størrelse for reparasjon av PAA.

Siden randomisering vil bli utført i løpet av den preoperative perioden, vil pasienten være klar over den kirurgiske planen (åpen vs. endovaskulær) før datoen for operasjonen. Han eller hun vil da ha en mulighet til å trekke seg fra studien og velge en passende behandlingsmodalitet, hvis de ønsker det. I tillegg, hvis kirurgen, basert på hans vurdering, bestemmer seg for å tilby sin pasient en annen behandlingsmodalitet enn den som er tildelt av randomiseringsordningen, vil forsøkspersonen bli en screeningssvikt. Data fra forsøkspersoner som er kategorisert som en screeningssvikt vil bli registrert i den vanlige registerarmen til VSGNE og brukt i post-hoc-analyser etter at studien er fullført.

Hvert emne vil bli fulgt i minimum 24 måneder etter randomisering. Oppfølging vil fortsette i opptjeningsperioden og derfor vil den tidligst innmeldte gjenlevende ha maksimalt 48 måneders oppfølging.

Siden randomisering vil bli utført i løpet av den preoperative perioden, vil pasienten bli konsultert om operasjonsplanen (åpen vs. endovaskulær) før operasjonsdatoen. Han eller hun vil da ha en mulighet til å trekke seg fra studien og velge en passende behandlingsmodalitet, hvis de ønsker det.

I tillegg, hvis kirurgen, basert på sin skjevhet, bestemmer seg for å tilby sin pasient en annen behandlingsmodalitet enn den som er tildelt av randomiseringsordningen, vil forsøkspersonen bli en screeningssvikt.

Uttakskriterier for emnet

Forsøkspersoner kan trekkes fra studien av følgende grunner:

• Emnet avslår videre studiedeltakelse.
• Etter etterforskerens vurdering er det i forsøkspersonens beste.

Alle protokollspesifiserte besøk og oppfølgingsprosedyrer bør utføres for hvert forsøksperson som er registrert i forsøket. Hvis forsøkspersonen nekter å fortsette med studiebesøkene, bør alle forsøk gjøres på å fortsette kontakten via telefon, skriftlig kommunikasjon eller journalgjennomgang for å avgjøre om utfallshendelser har skjedd, med mindre forsøkspersonen spesifikt nekter slik oppfølging. Årsaken til tilbaketrekking vil bli dokumentert for alle emner som trekkes fra studiet. Dersom den uttakende forsøkspersonen ikke er villig til å få sin journal gjennomgått før prøveperiodens utløp (for å dokumentere vitalstatus og dødsårsak), må han/hun sende inn et skriftlig avslag.

BEHANDLINGER SOM SKAL ADMINISTRERES Pasienter som er randomisert til OVER-PAR endovaskulær terapi vil motta behandling i henhold til etablert standard for omsorg for ekskludering av PAA ved kommersielt tilgjengelig endovaskulær sten-graft. Personer som mottar endovaskulær stentgraft(er) vil bli behandlet i henhold til bruksanvisningen for den/de implanterte enheten(e).

Medisiner/behandlinger tillatt og ikke tillatt under forsøket Det er ingen medisiner utlevert spesielt for denne prøven. Undersøkere bør følge retningslinjer for standard omsorg samt følge kontraindikasjoner, advarsler og forholdsregler publisert i bruksanvisningen for hver kommersielt tilgjengelig endovaskulær stent.

VURDERING AV EFFEKTIVITET Spesifikasjon av effektparametrene Dødelighet av alle årsaker vil være som rapportert å oppstå når som helst etter randomisering. Peroperativ død er undergruppen som oppstår med 30 dager av indeksprosedyren.

Amputasjon over ankelen i indeksbenet (behandlet) er en standarddefinisjon, som rapportert i kirurgiske notater.

Re-intervensjoner vil kun bli vurdert for det primære endepunktet (ny bypassgraft, hopp/interposisjonsgraftrevisjon, trombektomi/trombolyse). Alle re-intervensjoner (sykehusinnleggelser) vil bli registrert, med utskrivningsdiagnoser (LOS) og (kodede) prosedyrer utført for kostnadseffektivitetsanalysen.

Funksjonell status vil bli vurdert ved å bruke SF-12 som er mye brukt i kardiovaskulære forsøk og er tilgjengelig på spansk, fransk, for bruk i nordamerikanske forsøk.

Livskvalitet vil bli vurdert ved å bruke VascuQoL spørreskjema7 Dette er standard, validerte instrumenter, tilgjengelig på spansk og kanadisk fransk samt engelsk, for denne utprøvingen

STATISTIKK Analyse av de primære endepunktene Den første fasen av analysen vil inkludere en beskrivelse av studievariabler. Dette trinnet inkluderer generering av oppsummeringsstatistikk for studieegenskaper. Sammendragsstatistikk vil bli generert og vurdert for den totale utvalgsstørrelsen. Kvartilene og median tid-til-hendelse-utfall (f.eks. MALE-fri overlevelse, eller MALE-POD) vil bli estimert ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden og vil bli rapportert med tosidige 95 % konfidensintervaller for hver intervensjonsarm.

Den primære effektivitetsanalysen vil være et estimat av fareforholdet som sammenligner tid med MALE og alle dødsrater for forsøkspersoner som mottar OPAR med de som mottar EPAR-behandling ved bruk av den ikke-parametriske log-rank test. Hazard ratio og dets 95 % konfidensintervall vil bli estimert i en Cox regresjonsmodell der tid til MALE+alle dødsfall er den avhengige variabelen og intervensjon er den uavhengige variabelen.

Den primære analysen vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis (dvs. basert på deres randomiseringsstatus), som inkluderer alle forsøkspersoner som er randomisert, etter at den siste personen har blitt fulgt i 1 år eller er utenfor studien.

Analyse av sekundære utfall Andre tid-til-hendelse utfall, som amputasjonsfri overlevelse, beskrevet i det sekundære målet vil bli analysert på samme måte som primæranalysen.

Ovennevnte analyse vil også bli kjørt på populasjonen per protokoll (dvs. basert på den faktiske intervensjonen de mottok).