Offene vs. endovaskuläre Reparatur eines Poplitealarterien-Aneurysmas (OVERPAR)

Die derzeitige Therapie für Patienten mit asymptomatischem PAA, elektive Reparatur wurde für PAA > 2 cm und für kleinere Aneurysmen mit assoziiertem Wandthrombus empfohlen1. Die Behandlungsmodalitäten sind insofern ähnlich, als sie das Aneurysma aus dem Kreislauf ausschließen. Aktuelle Behandlungsoptionen umfassen sowohl den offenen chirurgischen Bypass (OPAR) mit Aneurysma-Ausschluss als auch die endovaskuläre Kniekehlenarterien-Reparatur (EPAR), bei der die PAA durch einen Stent-Graft ausgeschlossen wird. Es hat sich gezeigt, dass die offene Reparatur von PAA eine hervorragende Transplantatdurchgängigkeit und Gliedererhaltungsraten aufweist, jedoch mit der Notwendigkeit einer Vollnarkose oder Regionalanästhesie, einer Infektionsrate von 10-20 % an der Operationsstelle und anderen Komplikationen wie Seromen, Hämatomen und neurologischen Komplikationen verbunden ist Verletzung. Die endovaskuläre Reparatur eines poplitealen Aneurysmas ist eine minimal-invasive Technik, die unter bewusster Sedierung durchgeführt werden kann, jedoch mit einem höheren Risiko für Transplantatthrombosen und Stentfrakturen verbunden sein kann und eine geringere langfristige Erfolgsrate aufweisen kann. Ein Mangel an aussagekräftigen Vergleichsdaten erhöht diese Ausgeglichenheit weiter. Eine ausreichend fundierte, prospektive Vergleichsstudie, die den OPAR-Ansatz mit dem EPAR-Ansatz kontrastiert, wird Gefäßspezialisten bei ihrer Behandlung von PAA anleiten und wird dringend benötigt.

Studiendurchführung Die Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll, den Richtlinien der Guten Klinischen Praxis (GCP), der Deklaration von Helsinki und den anwendbaren föderalen behördlichen Anforderungen [Title 21 Code of Federal Regulations Parts 50, 54, 56, 812 and 45CFR46] durchgeführt. Diese Studie wird im NIH-Register für klinische Studien registriert.

Beschreibung und Bedeutung der zu untersuchenden Population Einhundertachtundvierzig Probanden im Alter von mindestens 35 Jahren mit asymptomatischem ≥ 2,0 cm PAA, die sich einer Reparatur unterziehen, werden randomisiert entweder einer OPAR oder einer EPAR unterzogen. Diese Patienten werden in den teilnehmenden VSGNE-Zentren rekrutiert, die sich bereit erklärt haben, Patienten für diese Studie aufzunehmen und zu randomisieren. Diese Studie wird von den jeweiligen Institutional Review Boards formell genehmigt.

Die Prüfer werden sich auf eine Population von Probanden konzentrieren, die Kandidaten sowohl für eine offene Operation als auch für eine endovaskuläre Therapie sind, wie vom behandelnden Prüfarzt festgelegt. Solche Personen repräsentieren Patienten, die in die „Grauzone des Behandlungsgleichgewichts“ fallen. Die Ermittler schließen Patienten mit assoziierter akuter Extremitätenischämie und hyperkoagulierbaren Zuständen aus. In der OPAR-Gruppe liegt die Wahl des Conduits im Ermessen des Chirurgen. Venen- oder nicht-autogene Leitungen sind zulässig. In der EPAR-Gruppe ist eine femorale Kürzung zum Einführen des Stents zulässig. Die perkutane Platzierung von Stent-Grafts ist ebenfalls erlaubt. Die Ermittler werden Personen ausschließen, bei denen gemäß den AHA-Standardkriterien der American Heart Association, wie in der formellen präoperativen Bewertung angegeben, ein untragbares Risiko für eine Operation an offenen Gefäßen besteht oder die eine signifikante nicht-dialyseabhängige Nierenfunktionsstörung haben (Cr. >3,0). Aus anatomischer Sicht werden die Forscher Patienten ausschließen, deren PAA aufgrund kurzer "proximaler oder distaler Landezonen" nicht mit Stent-Grafts behandelt werden können. Personen ohne ein offenes Zielgefäß für den Abfluss werden ebenfalls ausgeschlossen, da die Behandlungsoptionen bei solchen Patienten normalerweise auf medizinische Behandlung, Amputation oder experimentelle Therapien beschränkt sind.

ZIELE UND ZWECK DER STUDIE

Die OVER-PAR-Studie ist eine multizentrische, randomisierte Studie zur besten offenen chirurgischen (OPAR) oder besten endovaskulären (EPAR) Revaskularisierung in einer Zielpopulation von Patienten mit asymptomatischem ≥ 2,0 cm Poplitealarterien-Aneurysma, die Kandidaten für sowohl eine offene als auch eine endovaskuläre Behandlung sind. Die Studie hat ein überlegenes Design und hat die folgenden spezifischen Ziele und Hypothesen:

Studiendesign Die OVER-PAR-Studie ist eine prospektive, randomisierte, offene (zweiarmige), multizentrische Überlegenheitsstudie, die die Wirksamkeit eines offenen chirurgischen Bypasses (OPAR) und einer endovaskulären Stentgraft-Reparatur der Kniekehle (EPAR) bei 148 Patienten (n =74 in jeder Gruppe) mit asymptomatischem, klinisch signifikantem PAA. Patienten mit asymptomatischem PAA werden gescreent. Diese Patienten werden von VSGNE-Zentren aufgenommen, die sich bereit erklärt haben, an dieser Studie teilzunehmen. Die vorgeschlagene Versuchsdauer beträgt 4 Jahre. Die geschätzte durchschnittliche Nachbeobachtungszeit pro Patient beträgt 2,5 Jahre. Die Studie wird mit 80 % betrieben, um eine Hazard Ratio von 1,53 zu erkennen, abhängig von den Crossover-Raten und unter der Annahme eines Verlusts von 2 % bis zum Follow-up.

Das Randomisierungsprogramm Das Randomisierungsprogramm wird im Boston Medical Center eingerichtet. Teilnehmende Standorte haben telefonischen Zugriff darauf. Es ist wichtig zu betonen, dass beide Verfahren, denen die Patienten randomisiert werden, akzeptable Behandlungsmodalitäten zur Behandlung von PAA sind. Innerhalb jeder Kohorte werden die Probanden vom Studienkoordinator in jedem Zentrum im Verhältnis 1:1 auf einen der beiden Behandlungsarme randomisiert. Die Randomisierung folgt dem folgenden Schema. Für jedes Zentrum werden versiegelte, undurchsichtige Umschläge, auf denen entweder die OPAR- oder die EPAR-Reparatur angegeben ist, in 6er-Blöcken in einen Behälter gelegt. Jeder Block mit 6 Umschlägen enthält 3 für OPAR und 3 für EPAR. Wenn ein teilnehmender Standort einen Patienten rekrutiert, wird der zentrale Studienkoordinator bei BMC telefonisch angerufen, der einen Umschlag aus dem Behälter des Zentrums öffnet und das Ergebnis (OPAR oder EPAR) an den Koordinator im anfragenden Zentrum weiterleitet.

Die Probanden können am Tag der Operation nicht randomisiert werden, da beide Verfahren eine gewisse präoperative Planung erfordern. Beispielsweise benötigt ein Patient, der sich einer offenen Reparatur unterzieht, eine präoperative Venenkartierung, um Zugang zur Eignung des Venenkanals zu erhalten. In ähnlicher Weise benötigt der Patient, der auf EPAR wartet, die Beschaffung eines patientenspezifischen Stent-Grafts in geeigneter Größe zur Reparatur von PAA.

Da die Randomisierung während der präoperativen Phase durchgeführt wird, wird der Patient vor dem Datum der Operation über den Operationsplan (offen vs. endovaskulär) informiert. Er oder sie hat dann die Möglichkeit, von der Studie zurückzutreten und eine geeignete Behandlungsmethode zu wählen, wenn er dies wünscht. Wenn der Chirurg auf der Grundlage seines Urteils entscheidet, seinem Patienten eine andere Behandlungsmodalität als die durch das Randomisierungsschema zugewiesene anzubieten, wird das Subjekt außerdem zu einem Screening-Versager. Daten von Probanden, die als Screening-Failure kategorisiert wurden, werden im üblichen Registerarm des VSGNE erfasst und nach Studienabschluss in Post-hoc-Analysen verwendet.

Jeder Proband wird nach der Randomisierung für mindestens 24 Monate nachbeobachtet. Das Follow-up wird während des Anrechnungszeitraums fortgesetzt, und daher wird das früheste eingeschriebene überlebende Fach maximal 48 Monate lang Follow-up haben.

Da die Randomisierung während der präoperativen Phase durchgeführt wird, wird der Patient vor dem Operationstermin zum Operationsplan (offen vs. endovaskulär) konsultiert. Er oder sie hat dann die Möglichkeit, von der Studie zurückzutreten und eine geeignete Behandlungsmethode zu wählen, wenn er dies wünscht.

Wenn der Chirurg aufgrund seiner Voreingenommenheit beschließt, seinem Patienten eine andere Behandlungsmodalität als die durch das Randomisierungsschema zugewiesene anzubieten, wird das Subjekt außerdem zu einem Screening-Versager.

Betreff-Austrittskriterien

Probanden können aus folgenden Gründen von der Studie zurückgezogen werden:

• Subjekt lehnt weitere Studienteilnahme ab.
• Nach Ansicht des Ermittlers ist dies im besten Interesse der Versuchsperson.

Alle im Protokoll festgelegten Besuche und Nachsorgeverfahren sollten für alle in die Studie aufgenommenen Probanden durchgeführt werden. Wenn der Proband sich weigert, mit den Studienbesuchen fortzufahren, sollte jeder Versuch unternommen werden, den Kontakt per Telefon, schriftlicher Kommunikation oder Akteneinsicht fortzusetzen, um festzustellen, ob Ergebnisereignisse aufgetreten sind, es sei denn, der Proband lehnt eine solche Nachverfolgung ausdrücklich ab. Für alle Studienabbrecher wird der Rücktrittsgrund dokumentiert. Will der Ausscheidende bis zum Ende der Probezeit keine Einsicht in seine Krankenakte nehmen (zur Dokumentation des Vitalzustands und der Todesursache), muss er dies schriftlich verweigern.

DURCHZUFÜHRENDE BEHANDLUNGEN Patienten, die randomisiert einer OVER-PAR endovaskulären Therapie zugeteilt wurden, erhalten eine Behandlung gemäß etabliertem Behandlungsstandard zum Ausschluss von PAA durch kommerziell erhältliche endovaskuläre Sten-Grafts. Probanden, die endovaskuläre Stent-Grafts erhalten, werden gemäß der Gebrauchsanweisung für das/die implantierte(n) Gerät(e) behandelt.

Während der Studie erlaubte und nicht erlaubte Medikamente/Behandlungen Es werden keine Medikamente speziell für diese Studie abgegeben. Untersucher sollten die Standardbehandlungsrichtlinien befolgen und sich an die Kontraindikationen, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen halten, die in der Gebrauchsanweisung jedes handelsüblichen endovaskulären Stents veröffentlicht sind.

BEURTEILUNG DER WIRKSAMKEIT Spezifikation der Wirksamkeitsparameter Die Gesamtmortalität wird so sein, wie sie zu jedem Zeitpunkt nach der Randomisierung aufgetreten ist. Der perioperative Tod ist die Untergruppe, die 30 Tage nach dem Indexverfahren auftritt.

Amputation oberhalb des Knöchels im (behandelten) Indexbein ist eine Standarddefinition, wie in den chirurgischen Notizen angegeben.

Re-Interventionen werden nur für den primären Endpunkt (neues Bypass-Graft, Überarbeitung des Sprung-/Interpositions-Grafts, Thrombektomie/Thrombolyse) überprüft. Alle Re-Interventionen (Krankenhausaufenthalte) werden erfasst, mit Verweildauer (LOS), Entlassungsdiagnosen und (codierten) Prozeduren für die Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt.

Der Funktionsstatus wird mit dem SF-12 bewertet, das in kardiovaskulären Studien weit verbreitet ist und in Spanisch und Französisch zur Verwendung in nordamerikanischen Studien erhältlich ist.

Die Lebensqualität wird anhand des VascuQoL-Fragebogens7 bewertet. Dies sind standardisierte, validierte Instrumente, die für diese Studie in Spanisch und kanadischem Französisch sowie Englisch verfügbar sind

STATISTIK Analyse der primären Endpunkte Die erste Phase der Analyse umfasst eine Beschreibung der Studienvariablen. Dieser Schritt umfasst das Generieren von zusammenfassenden Statistiken für Studienmerkmale. Für die gesamte Stichprobengröße werden zusammenfassende Statistiken erstellt und bewertet. Die Quartile und Mediane der Time-to-Event-Ergebnisse (z. B. MALE-freies Überleben oder MALE-POD) werden mit der Kaplan-Meier-Methode geschätzt und mit zweiseitigen 95 %-Konfidenzintervallen für jeden Interventionsarm berichtet.

Die primäre Wirksamkeitsanalyse wird eine Schätzung der Hazard Ratio sein, die die Zeit bis MÄNNLICH und alle Todesraten von Patienten, die eine OPAR-Behandlung erhalten, mit denen vergleicht, die eine EPAR-Behandlung erhalten, wobei der nichtparametrische Log-Rank-Test verwendet wird. Die Hazard Ratio und ihr 95 %-Konfidenzintervall werden in einem Cox-Regressionsmodell geschätzt, in dem die Zeit bis MÄNNLICH + alle Todesfälle die abhängige Variable und die Intervention die unabhängige Variable ist.

Die primäre Analyse wird auf Intention-to-Treat-Basis (d. h. basierend auf ihrem Randomisierungsstatus) durchgeführt, die alle randomisierten Probanden einschließt, nachdem der letzte Proband 1 Jahr lang nachbeobachtet wurde oder die Studie verlassen hat.

Analyse der sekundären Ergebnisse Andere Time-to-Event-Ergebnisse, wie z. B. amputationsfreies Überleben, die im sekundären Ziel beschrieben werden, werden ähnlich wie bei der primären Analyse analysiert.

Die obigen Analysen werden auch auf der Per-Protocol-Population durchgeführt (d. h. basierend auf der tatsächlichen Intervention, die sie erhalten haben).