Открытое испытание против эндоваскулярного восстановления аневризмы подколенной артерии (OVERPAR)

Текущая терапия для пациентов с бессимптомной ПАА, плановое восстановление было рекомендовано для ПАА > 2 см и для небольших аневризм с ассоциированным пристеночным тромбом1. Методы лечения аналогичны тем, что они исключают аневризму из кровообращения. Текущие варианты лечения включают как открытое хирургическое шунтирование (OPAR) с исключением аневризмы, так и эндоваскулярную реконструкцию подколенной артерии (EPAR), при которой PAA исключается с помощью стент-графта. Было показано, что открытое восстановление ПАА обеспечивает отличную проходимость трансплантата и показатели сохранения конечности, однако оно связано с необходимостью общей или регионарной анестезии, 10–20% частотой инфицирования области хирургического вмешательства и другими осложнениями, такими как серома, гематома и неврологические нарушения. рана. Эндоваскулярная пластика подколенной аневризмы является минимально инвазивной техникой, которую можно выполнять под седацией в сознании, но она может быть связана с повышенным риском тромбоза трансплантата, перелома стента и может иметь более низкий процент успеха в долгосрочной перспективе. Недостаток сильных сравнительных данных еще больше усиливает это равновесие. Достаточно мощное, проспективное, сравнительное исследование, сравнивающее подход OPAR и EPAR, поможет сосудистым специалистам в их лечении ПАА и очень необходимо.

Проведение исследования Исследование будет проводиться в соответствии с протоколом, рекомендациями по надлежащей клинической практике (GCP), Хельсинкской декларацией и применимыми федеральными нормативными требованиями [раздел 21 Свода федеральных правил, части 50, 54, 56, 812 и 45CFR46]. Это исследование будет зарегистрировано в реестре клинических испытаний NIH.

Описание и важность исследуемой популяции. Сто сорок восемь субъектов в возрасте 35 лет и старше с бессимптомным ≥ 2,0 см PAA, подвергающихся восстановлению, будут рандомизированы для прохождения OPAR или EPAR. Эти пациенты будут набраны в участвующих центрах VSGNE, которые согласились включить и рандомизировать пациентов для этого исследования. Это испытание будет официально одобрено соответствующими институциональными наблюдательными советами.

Исследователи сосредоточатся на популяции субъектов, которые являются кандидатами как на открытую хирургию, так и на эндоваскулярную терапию, как это определено лечащим исследователем. Такие люди представляют пациентов, которые попадают в «серую зону равновесия лечения». Исследователи исключили субъектов с ассоциированной острой ишемией конечностей и состояниями гиперкоагуляции. В группе OPAR выбор канала остается на усмотрение хирурга. Допускаются жильные или неавтогенные каналы. В группе EPAR будет допустимо бедренное углубление для введения стента. Также будет разрешено чрескожное размещение стент-графтов. Исследователи будут исключать лиц, которые считаются подверженными непомерно высокому риску проведения открытой операции на сосудах по стандартным критериям AHA Американской кардиологической ассоциации, как указано при официальном предоперационном обследовании, или у которых имеется значительная независимая от диализа почечная дисфункция (Cr. >3,0). С анатомической точки зрения исследователи будут исключать пациентов, у которых невозможно лечение ПАА стент-графтами из-за коротких «проксимальных или дистальных посадочных зон». Субъекты без открытого целевого сосуда оттока также будут исключены, поскольку варианты лечения таких пациентов обычно ограничиваются медикаментозным лечением, ампутацией или экспериментальной терапией.

ЗАДАЧИ ИСПЫТАНИЯ

Исследование OVER-PAR представляет собой многоцентровое рандомизированное исследование наилучшей открытой хирургической (OPAR) или наилучшей эндоваскулярной (EPAR) реваскуляризации в целевой популяции пациентов с бессимптомной аневризмой подколенной артерии диаметром ≥ 2,0 см, которым показано как открытое, так и эндоваскулярное лечение. Испытание имеет дизайн превосходства и имеет следующие конкретные цели и гипотезы:

Дизайн исследования Исследование OVER-PAR представляет собой проспективное, рандомизированное, открытое (две группы), многоцентровое исследование превосходства, сравнивающее эффективность открытого хирургического шунтирования (OPAR) и эндоваскулярной пластики стент-графтом подколенной артерии (EPAR) у 148 пациентов (n =74 в каждой группе) с бессимптомным, клинически значимым ПАА. Пациенты с бессимптомной ПАА будут обследованы. Эти пациенты будут зачислены из центров VSGNE, которые согласились участвовать в этом испытании. Предлагаемая продолжительность судебного разбирательства составляет 4 года. Предполагаемый средний период наблюдения на одного субъекта составит 2,5 года. Испытание рассчитано на 80 %, чтобы определить отношение рисков 1,53, в зависимости от степени пересечения, и при допущении 2 % потери для последующего наблюдения.

Схема рандомизации Схема рандомизации будет создана в Бостонском медицинском центре. Сайты-участники будут иметь доступ к нему по телефону. Важно подчеркнуть, что обе процедуры, на которые будут рандомизированы пациенты, являются приемлемыми методами лечения ПАА. В каждой когорте субъекты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в одну из двух лечебных групп координатором исследования в каждом центре. Рандомизация будет проходить по следующей схеме. Для каждого центра запечатанные непрозрачные конверты с указанием ремонта OPAR или EPAR будут помещены в контейнер блоками по 6 штук. Каждый блок из 6 конвертов будет содержать 3, представляющие OPAR, и 3, представляющие EPAR. Когда участвующий центр набирает пациента, будет сделан телефонный звонок центральному координатору исследования в BMC, который откроет конверт из контейнера, соответствующего центру, и передаст результат (OPAR или EPAR) координатору запрашивающего центра.

Субъекты не могут быть рандомизированы в день операции, поскольку обе процедуры требуют некоторого предоперационного планирования. Например, пациенту, перенесшему открытую пластику, потребуется предоперационное картирование вен для определения пригодности венозного канала. Аналогичным образом, пациенту, ожидающему EPAR, потребуется приобретение стент-графта соответствующего размера, адаптированного для пациента, для восстановления ПАА.

Поскольку рандомизация будет проводиться в предоперационный период, пациент будет осведомлен о хирургическом плане (открытое или эндоваскулярное) до даты операции. Затем он или она будет иметь возможность выйти из исследования и выбрать любой подходящий метод лечения, если они того пожелают. Кроме того, если хирург, основываясь на своем суждении, решит предложить своему пациенту метод лечения, отличный от того, который назначен схемой рандомизации, субъект станет неудачником скрининга. Данные субъектов, отнесенных к категории неудачных скрининга, будут регистрироваться в обычном подразделении реестра VSGNE и использоваться в постфактум-анализе после завершения исследования.

За каждым субъектом будет наблюдаться в течение как минимум 24 месяцев после рандомизации. Последующее наблюдение будет продолжаться в течение периода накопления, и, следовательно, самый ранний из зарегистрированных выживших субъектов будет иметь последующее наблюдение максимум в течение 48 месяцев.

Поскольку рандомизация будет проводиться в предоперационный период, с пациентом будет проведена консультация по плану хирургического вмешательства (открытое или эндоваскулярное) до даты операции. Затем он или она будет иметь возможность выйти из исследования и выбрать любой подходящий метод лечения, если они того пожелают.

Кроме того, если хирург, основываясь на своих предубеждениях, решит предложить своему пациенту метод лечения, отличный от того, который назначен схемой рандомизации, субъект станет неудачником скрининга.

Критерии исключения субъекта

Субъекты могут быть исключены из исследования по следующим причинам:

• Субъект отказывается от дальнейшего участия в исследовании.
• По мнению следователя, это в интересах испытуемого.

Все указанные в протоколе визиты и последующие процедуры должны выполняться для каждого субъекта, включенного в исследование. Если субъект отказывается продолжать учебные визиты, следует приложить все усилия, чтобы продолжить контакт по телефону, в письменной форме или просмотреть записи, чтобы определить, произошли ли исходы событий, если только субъект специально не отказывается от такого последующего наблюдения. Причина исключения будет задокументирована для всех субъектов, исключенных из исследования. Если выбывший субъект не желает, чтобы его/ее медицинские записи были рассмотрены до конца испытательного периода (для документирования жизненного статуса и причины смерти), он/она должен представить письменный отказ.

ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ Субъекты, рандомизированные для эндоваскулярной терапии OVER-PAR, будут получать лечение в соответствии с установленным стандартом лечения для исключения ПАА с помощью имеющегося в продаже эндоваскулярного стент-графта. Субъекты, получающие эндоваскулярный(ые) стент-графт(ы), будут лечиться в соответствии с Инструкцией по применению имплантированного(ых) устройства(ов).

Лекарства/лечения, разрешенные и запрещенные во время исследования Лекарства не выдаются специально для этого исследования. Исследователи должны следовать стандартным рекомендациям по уходу, а также придерживаться противопоказаний, предупреждений и мер предосторожности, опубликованных в инструкциях по применению каждого имеющегося в продаже эндоваскулярного стента.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Спецификация параметров эффективности Смертность от всех причин будет такой, как сообщалось, в любое время после рандомизации. Периоперационная смерть — это подгруппа, наступающая в течение 30 дней индексной процедуры.

Ампутация выше лодыжки на указательной (обработанной) ноге является стандартным определением, как указано в хирургических заметках.

Повторные вмешательства будут рассматриваться только в отношении первичной конечной точки (новый шунт, ревизия шунтирующего/интерпозиционного шунта, тромбэктомия/тромболизис). Все повторные вмешательства (госпитализации) будут регистрироваться с указанием продолжительности пребывания в стационаре (LOS), диагнозами при выписке и (закодированными) процедурами, выполненными для анализа экономической эффективности.

Функциональный статус будет оцениваться с использованием теста SF-12, который широко используется в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний и доступен на испанском и французском языках для использования в исследованиях в Северной Америке.

Качество жизни будет оцениваться с помощью опросника VascuQoL7. Это стандартные проверенные инструменты, доступные на испанском и канадском французском языках, а также на английском языке для этого исследования.

СТАТИСТИКА Анализ первичных конечных точек Первая фаза анализа будет включать описание переменных исследования. Этот шаг включает создание сводной статистики для исследуемых характеристик. Суммарная статистика будет создана и оценена для общего размера выборки. Квартили и среднее время до события (например, Выживаемость без мужчин, или MALE-POD, будет оцениваться с использованием метода Каплана-Мейера и будет сообщаться с двусторонними 95% доверительными интервалами для каждой группы вмешательства.

Первичный анализ эффективности будет представлять собой оценку отношения рисков, сравнивая время до MALE и все показатели смертности субъектов, получающих OPAR, с теми, кто получает лечение EPAR, с использованием непараметрического логарифмического рангового критерия. Отношение рисков и его 95% доверительный интервал будут оцениваться в регрессионной модели Кокса, в которой время до МУЖЧИНЫ + все смерти является зависимой переменной, а вмешательство является независимой переменной.

Первичный анализ будет проводиться на основе намерения лечиться (т. е. на основе их статуса рандомизации), который включает всех субъектов, рандомизированных после того, как последний субъект наблюдался в течение 1 года или выбыл из исследования.

Анализ вторичных исходов Другие исходы времени до события, такие как выживаемость без ампутации, описанные во вторичной цели, будут анализироваться аналогично первичному анализу.

Вышеупомянутые анализы также будут проводиться на популяции по протоколу (т.е. на основе фактического вмешательства, которое они получили).