Estudo aberto versus endovascular do aneurisma da artéria poplítea (OVERPAR)

Terapia atual para pacientes com AAP assintomático, o reparo eletivo tem sido recomendado para AAP > 2 cm e para aneurismas menores com trombo mural associado1. As modalidades de tratamento são semelhantes na medida em que excluem o aneurisma da circulação. As opções de tratamento atuais incluem bypass cirúrgico aberto (OPAR) com exclusão de aneurisma e reparo endovascular da artéria poplítea (EPAR), no qual o AAP é excluído por uma endoprótese. O reparo aberto do AAP demonstrou ter excelentes taxas de perviedade do enxerto e salvamento do membro, no entanto, está associado à necessidade de anestesia geral ou regional, taxa de infecção do sítio cirúrgico de 10-20% e outras complicações, como seroma, hematoma e complicações neurológicas prejuízo. O reparo endovascular do aneurisma poplíteo é uma técnica minimamente invasiva que pode ser realizada sob sedação consciente, mas pode estar associada a maior risco de trombose do enxerto, fratura do stent e pode ter uma menor taxa de sucesso a longo prazo. A escassez de dados comparativos fortes aumenta ainda mais esse equilíbrio. Um estudo comparativo, prospectivo e com poder adequado, contrastando a abordagem OPAR com EPAR guiará os especialistas vasculares em seu tratamento de AAP e é muito necessário.

Conduta do estudo O estudo será conduzido de acordo com o protocolo, as diretrizes de Boas Práticas Clínicas (GCP), a Declaração de Helsinque e os requisitos regulatórios federais aplicáveis ​​[Título 21 do Código de Regulamentos Federais Partes 50, 54, 56, 812 e 45CFR46]. Este estudo será registrado no registro de ensaios clínicos do NIH.

Descrição e importância da população a ser estudada Cento e quarenta e oito indivíduos com 35 anos ou mais com PAA assintomático ≥ 2,0 cm submetidos à correção serão randomizados para OPAR ou EPAR. Esses pacientes serão recrutados nos centros VSGNE participantes que concordaram em inscrever e randomizar pacientes para este estudo. Este estudo será formalmente aprovado pelos respectivos Conselhos de Revisão Institucional.

Os investigadores se concentrarão em uma população de indivíduos candidatos à cirurgia aberta e à terapia endovascular, conforme determinado pelo investigador responsável pelo tratamento. Esses indivíduos representam pacientes que se enquadram na "área cinzenta do equilíbrio do tratamento". Os investigadores excluirão indivíduos com isquemia aguda de membro associada e estados de hipercoagulabilidade. No grupo OPAR a escolha do conduto ficará a critério do cirurgião. Serão permitidos condutos venosos ou não autógenos. No grupo EPAR, será permitido um abaixamento femoral para introdução de stent. A colocação percutânea de stent-enxertos também será permitida. Os investigadores excluirão indivíduos considerados de risco proibitivo para cirurgia vascular aberta pelos critérios padrão da American Heart Association AHA, conforme observado na avaliação pré-operatória formal ou que tenham disfunção renal significativa não dependente de diálise (Cr. >3,0). Do ponto de vista anatômico, os investigadores irão excluir os pacientes que não podem ter seu AAP tratado por enxertos de stent devido a "zonas de apoio proximal ou distal" curtas. Indivíduos sem um vaso alvo de fluxo de saída patente serão, da mesma forma, excluídos, pois as opções de tratamento em tais pacientes são geralmente limitadas a tratamento médico, amputação ou terapias experimentais.

OBJETIVOS E FINALIDADE DO ENSAIO

O OVER-PAR Trial é um estudo randomizado multicêntrico da melhor revascularização cirúrgica aberta (OPAR) ou melhor endovascular (EPAR) em uma população-alvo de indivíduos com aneurisma de artéria poplítea assintomático ≥ 2,0 cm candidatos a tratamento aberto e endovascular. O ensaio tem um desenho de superioridade e tem como objetivos específicos e hipóteses:

Desenho do estudo O estudo OVER-PAR é um estudo prospectivo, randomizado, aberto (dois braços), multicêntrico, de superioridade que compara a eficácia do bypass cirúrgico aberto (OPAR) e do reparo endovascular da endoprótese da artéria poplítea (EPAR) em 148 pacientes (n = 74 em cada grupo) com PAA assintomático e clinicamente significativo. Pacientes com PAA assintomático serão rastreados. Esses pacientes serão inscritos em centros VSGNE que concordaram em participar deste estudo. A duração experimental proposta é de 4 anos. O acompanhamento médio estimado por sujeito será de 2,5 anos. O estudo tem potência de 80% para detectar uma taxa de risco de 1,53, dependendo das taxas de cruzamento e assumindo 2% de perda no acompanhamento.

O Esquema de Randomização O esquema de randomização será estabelecido no Boston Medical Center. Os sites participantes terão acesso a ele por telefone. É importante enfatizar que ambos os procedimentos para os quais os pacientes serão randomizados são modalidades aceitáveis ​​de cuidado para tratar a AAP. Dentro de cada coorte, os indivíduos serão randomizados em uma proporção de 1:1 para um dos 2 braços de tratamento pelo coordenador do estudo em cada centro. A randomização seguirá o seguinte esquema. Para cada centro, envelopes selados e opacos indicando reparo OPAR ou EPAR serão colocados em um contêiner em blocos de 6. Cada bloco de 6 envelopes conterá 3 representando OPAR e 3 representando EPAR. Quando um local participante recrutar um paciente, será feito um telefonema para o coordenador central do estudo no BMC, que abrirá um envelope do contêiner correspondente ao centro e enviará o resultado (OPAR ou EPAR) ao coordenador do centro solicitante.

Os indivíduos não podem ser randomizados no dia da cirurgia, pois ambos os procedimentos requerem algum planejamento pré-operatório. Por exemplo, um paciente submetido a reparo aberto precisará de um mapeamento venoso pré-operatório para acessar a adequação do conduto venoso. Da mesma forma, o paciente que aguarda o EPAR exigirá a aquisição de endoprótese de tamanho adequado, sob medida para o paciente, para reparo do AAP.

Como a randomização será realizada durante o período pré-operatório, o paciente estará ciente do plano cirúrgico (aberto x endovascular) antes da data da cirurgia. Ele ou ela terá então a opção de se retirar do estudo e escolher qualquer modalidade de tratamento apropriada, se assim o desejar. Além disso, se o cirurgião, com base em seu julgamento, decidir oferecer a seu paciente uma modalidade de tratamento diferente daquela atribuída pelo esquema de randomização, o sujeito se tornará uma falha na triagem. Os dados dos indivíduos categorizados como uma falha de triagem serão registrados no braço de registro usual do VSGNE e usados ​​em análises post-hoc após a conclusão do estudo.

Cada sujeito será acompanhado por um período mínimo de 24 meses após a randomização. O acompanhamento continuará durante o período de acumulação e, portanto, o primeiro sujeito sobrevivente registrado terá no máximo 48 meses de acompanhamento.

Como a randomização será realizada no período pré-operatório, o paciente será consultado sobre o plano cirúrgico (aberto x endovascular) antes da data da cirurgia. Ele ou ela terá então a opção de se retirar do estudo e escolher qualquer modalidade de tratamento apropriada, se assim o desejar.

Além disso, se o cirurgião, com base em seu viés, decidir oferecer a seu paciente uma modalidade de tratamento diferente daquela atribuída pelo esquema de randomização, o sujeito se tornará uma falha na triagem.

Critérios de retirada do assunto

Os indivíduos podem ser retirados do estudo pelos seguintes motivos:

• Sujeito recusa participação adicional no estudo.
• No julgamento do investigador, é do melhor interesse do sujeito.

Todas as visitas e procedimentos de acompanhamento especificados pelo protocolo devem ser realizados para todos os participantes inscritos no estudo. Se o sujeito se recusar a continuar com as visitas do estudo, devem ser feitas todas as tentativas para continuar o contato por telefone, comunicação por escrito ou revisão de registros para determinar se os eventos de resultado ocorreram, a menos que o sujeito recuse especificamente tal acompanhamento. O motivo da retirada será documentado para todos os indivíduos retirados do estudo. Se o sujeito desistente não estiver disposto a ter seus registros médicos revisados ​​até o final do período experimental (para documentar o estado vital e a causa da morte), ele/ela deve apresentar uma recusa por escrito.

TRATAMENTOS A SEREM ADMINISTRADOS Indivíduos randomizados para terapia endovascular OVER-PAR receberão tratamento de acordo com o padrão estabelecido de tratamento para exclusão de PAA por enxerto de estenovascular endovascular disponível comercialmente. Indivíduos recebendo endopróteses endovasculares serão tratados de acordo com as Instruções de Uso do(s) dispositivo(s) implantado(s).

Medicamentos/tratamentos permitidos e não permitidos durante o estudo Não há medicamentos dispensados ​​especificamente para este estudo. Os investigadores devem seguir as diretrizes padrão de tratamento, bem como aderir às Contraindicações, Advertências e Precauções publicadas nas instruções de uso de cada stent endovascular disponível comercialmente.

AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA Especificação dos Parâmetros de Eficácia A mortalidade por todas as causas será relatada como ocorrendo a qualquer momento após a randomização. A morte perioperatória é o subconjunto que ocorre com 30 dias do procedimento índice.

A amputação acima do tornozelo na perna índice (tratada) é uma definição padrão, conforme relatado nas anotações cirúrgicas.

As reintervenções serão revisadas apenas para o endpoint primário (novo enxerto de bypass, revisão de enxerto de salto/interposição, trombectomia/trombólise). Todas as reintervenções (internações) serão registradas, com diagnósticos de alta do tempo de permanência (LOS) e procedimentos (codificados) realizados para a análise de custo-efetividade.

O estado funcional será avaliado usando o SF-12, que é amplamente utilizado em testes cardiovasculares e está disponível em espanhol, francês, para uso em testes norte-americanos.

A qualidade de vida será avaliada com o uso do questionário VascuQoL7 Estes são instrumentos padrão e validados, disponíveis em espanhol e francês canadense, bem como em inglês, para este estudo

ESTATÍSTICA Análise dos endpoints primários A primeira fase da análise incluirá uma descrição das variáveis ​​do estudo. Esta etapa inclui a geração de estatísticas resumidas para as características do estudo. Estatísticas resumidas serão geradas e avaliadas para o tamanho total da amostra. Os quartis e os resultados medianos do tempo até o evento (por exemplo, A sobrevida livre de MALE, ou MALE-POD) será estimada usando o método Kaplan-Meier e será relatada com intervalos de confiança bilateral de 95% para cada braço de intervenção.

A análise de eficácia primária será uma estimativa da taxa de risco comparando o tempo para MASCULINO e todas as taxas de mortalidade de indivíduos recebendo OPAR para aqueles recebendo tratamento EPAR usando o teste não paramétrico de log-rank. A taxa de risco e seu intervalo de confiança de 95% serão estimados em um modelo de regressão de Cox em que o tempo para MASC+todas as mortes é a variável dependente e a intervenção é a variável independente.

A análise primária será conduzida com base na intenção de tratar (ou seja, com base em seu status de randomização), que inclui todos os indivíduos randomizados, após o último indivíduo ter sido acompanhado por 1 ano ou estar fora do estudo.

Análise dos resultados secundários Outros resultados do tempo até o evento, como a sobrevida livre de amputação, descritos no objetivo secundário, serão analisados ​​de forma semelhante à análise primária.

As análises acima também serão executadas na população por protocolo (ou seja, com base na intervenção real que receberam).