Test af immunsuppressionstærskel i nyreallografter for at forlænge eGFR (TITRATE)

I. Baggrund Nyretransplantation er den foretrukne behandling hos patienter med nyresygdom i slutstadiet med behov for funktionserstatningsterapi, og hvor der ikke er nogen absolut kontraindikation for proceduren. De nuværende tal rapporteret i USA om overlevelse efter transplantation efter et år er 95 % i tilfælde af levende donor (LD) modtagere og 90 % i afdøde donor (DD) modtagere3; den gennemsnitlige beregnede overlevelse for disse transplantater er steget og er i øjeblikket 14 år hos LD og 11 år hos DD-modtagere. Det faktum, at transplantatoverlevelse afhænger af flere immun- og ikke-immune faktorer, er velkendt; dog er hovedårsagen til grafttab solidt forbundet med dets afstødning, med tegn på involvering af det immune humorale respons i de fleste tilfælde (specifikke antistoffer mod HLA-antigener).

Hovedårsagen til akut graftdysfunktion er akut afstødning (AR). Adskillige undersøgelser har forbundet episoder af denne enhed med kronisk strukturel skade og efterfølgende funktionsnedsættelse. Rettidig diagnostisk sikkerhed er således afgørende for at optimere immunsuppressiv terapi og bevare graftfunktionen. Til dato er det eneste tilgængelige værktøj til at bekræfte AR, graftbiopsi og dets etablerede histologiske diagnostiske kriterier8. Dette diagnostiske værktøj har dog begrænsninger, der primært skyldes prøveudtagningsfejl og omkostninger. Ydermere har omkring 10 % af patienterne med normal graftfunktion tegn på AR i protokolbiopsier, så centre, der ikke bruger denne opfølgningsmodalitet hos nyretransplanterede modtagere (KTR), er ikke i stand til at dokumentere dette immunfænomen. Ideelt set ville et AR ikke-invasivt, diagnostisk værktøj være yderst anvendeligt i KTR-opfølgning, da det ville udelukke behovet for graftbiopsier og effektivt understøtte håndteringen af ​​immunsuppressorer. Derfor vil den systematiske udførelse af et meget specifikt og følsomt assay, der afspejler AR, muliggøre rettidig påvisning af dette immunfænomen sammenlignet med den nuværende standard (biopsi). Desuden vil den systematiske brug af et værktøj med disse egenskaber muliggøre stratificering af den immunologiske risiko samt proaktiv justering af immunsuppressor-lægemiddeldoseringer, hvilket potentielt begrænser kroniske skader og forbedrer transplantatets overlevelse.

Baggrunden for den foreslåede undersøgelse er baseret på den omfattende forskningslinje udført af Dr. Sarwal et al. De har for nylig offentliggjort resultater10 om overvågede pædiatriske nyretransplanterede modtagere. Biomarkører af genpaneler i perifert blod påvist ved mikroarray blev opdaget i en enkelt institution og efterfølgende valideret ved kvantitativ PCR i 12 pædiatriske nyretransplantationsprogrammer. I alt 367 individuelle blodprøver, hver parret med en transplantatbiopsi til blindet centraliseret klassificering, blev analyseret (115 med akut afstødning, 180 med stabil nyretransplantatfunktion og 72 med andre årsager til transplantatskade). Blandt generne differentielt udtrykt i mikroarrays klassificerede kvantitativ PCR-analyse af et sæt af 5 gener (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 og NLTR) akut afstødning med stor præcision. 5-genmodellen har en sensitivitet på 91 %, specificitet på 94 %, positiv prædiktiv værdi på 83 %, negativ prædiktiv værdi på 97 % og en præcision på 92 % ved differentiering af akutte afstødningsprøver fra andre fænotyper (stabil og ingen akut afstødning, nej akut afstødning/ustabil). Interessant nok blev 8/12 prøver fra patienter med borderline-afstødning på biopsi klassificeret som akut afstødning med 5-genmodellen. Den hyppige forudsigelse af fænotypen i borderline-afstødningsbiopsier tyder på, at præklinisk skade ved akut afstødning også kunne identificeres ved kvantitativ PCR i perifere blodprøver, hvilket muliggør tidligere behandling af disse patienter.10 Det faktum, at denne model forudsiger akut afstødning i både cellulære og humorale immunskademodaliteter, er af yderste relevans. Desuden korrelerer disse gener i perifert blod, stærkt forbundet med transplantatafstødning, ikke (er uafhængige) med mange demografiske, kliniske behandlingsmodaliteter og bakterielle/virale infektionsparametre.

De 5 gener er centreret om leukocythandel og T/B-celleaktivering og udtrykkes for det meste i monocytter, aktiveret i den perifere cirkulation; de afspejler skadesresponsmekanismer til cellulært oxidativt stress (DUSP1), apoptose (MAPK9), IL2-afhængig cytolytisk genaktivering (NKTR), øget celleadhæsion via e-cadherin/catenin-komplekset (PSEN1) og glatmuskulatur vaskulær celleskade (PBEF1) ).

Forfatterne påpegede, at undersøgelsen blev udført i en pædiatrisk og unge voksne befolkning, hvor afstødning kan være mere aggressiv på grund af forskellen mellem det voksne transplanterede organ og den pædiatriske modtager, eller som et resultat af dårlig behandlingsadhærens hos unge modtagere, fører til et stærkere immunrespons. Således ville 5-genmodellen kræve yderligere evaluering for at bestemme dens diagnostiske potentiale for akut afstødning hos patienter i alle aldre, i større patientkohorter og i forbindelse med forskellige immunsuppressive regimer.

Af disse grunde foretog den samme gruppe af efterforskere en stor undersøgelse for at identificere en transkriptionsprofil, der ville forene nyretransplantationsmodtagerpopulationen uafhængigt af alder, årsagen til terminal nyresygdom, komorbiditeter og typen af ​​immunundertrykkelse, der anvendes i forskellige centre i USA, Mexico og Europa. Den endelige udvælgelse af 17 gener inkluderede 10 gener i den pædiatriske population og 7 nyligt identificerede gener og muliggjorde molekylær klassificering af akut afstødning hos voksne og pædiatriske patienter. De forudsagde korrekt tilstedeværelsen af ​​akut afstødning og ikke-akut afstødning i de forskellige prøver indsamlet fra patienter på forskellige deltagende undersøgelsessteder og hos modtagere i forskellige aldre uden tidligere datanormalisering. På basis af disse observationer blev der genereret en score ved hjælp af 14 af de 17 gener, og med Pearsons korrelationstest blev der tildelt en score til hvert påvist gen og sammenlignet med den genetiske profil fundet hos patienter med og uden afvisning, idet tallet + blev tildelt + 1 eller -1. Scoren ligger mellem -13 og +13. Blandt de patienter, hvor scoren forudsagde en "høj risiko for afstødning" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), blev 90,24 % korrekt klassificeret som akut afstødning, mens hvis testen forudsagde "en meget lav risiko for akut afstødning" (akut Afstødningsrisiko-score ≤ -7), blev 97,7 % korrekt klassificeret som ikke-akut afstødning på basis af biopsifundene. Ydermere var den gennemsnitlige forudsigelige sandsynlighed for akut afstødning meget signifikant, når man sammenlignede akut afstødning vs. ikke-akut afstødning i 4 centre (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001). Denne model detekterede lige så akutte afstødninger medieret af antistoffer som dem, der var cellemedierede, med en høj forudsigelig sandsynlighed. Forudsigelsen af ​​akut afstødning var uafhængig af varigheden efter transplantationen. Disse 17 gener er inkluderet i KSORT-analysen (Kidney Solid Organ Rejection Test), og algoritmen, der genererer risikoscoren, er kendt som kSORT-analysedragten (kSAS).

I et nyligt offentliggjort studie med data fra vores institut, hvor resultaterne af biopsier opnået på grund af post-transplantationsdysfunktion blev gennemgået mellem januar 2007 og december 2011 (n=223), observerede vi en AR-forekomst i det første år efter transplantationen på 11,8 % hos levende donor KTR og på 17,4 % hos afdøde donortransplantatmodtagere. Igennem 2013 steg antallet af nyretransplantationer udført på instituttet til 63 (53 % fra levende donorer, 46 % fra afdøde donorer). I overensstemmelse med vores institutionsprotokol for opfølgning af nyretransplanterede modtagere, opnår vi i øjeblikket protokoltransplantationsbiopsier på 3. og 12. måned efter transplantation. Protokolbiopsierne opnås på fastlagte tidspunkter med det formål at dokumentere, om der er tegn på immunologisk aktivitet (subklinisk) eller tegn på andre patologier, som ville kræve modifikation af det immunsuppressive terapeutiske regime. Vi opnår også en transplantatbiopsi på et hvilket som helst tidspunkt i post-transplantationsperioden, hvis der udvikles abnormiteter i nyrefunktionen, defineret som en verificeret stigning i serumkreatinin ≥ 25 % i forhold til tidligere baseline-værdier og i fravær af andre tydelige patologier såsom obstruktive processer af urinvejene, urinvejsinfektioner, dehydrering, supraterapeutiske blodniveauer af den anvendte calcineurinhæmmer.

Fra maj 2013, datoen hvor 3. måneds protokolbiopsi blev etableret, har vi dokumenteret en forekomst af subkliniske akutte afvisninger, inklusive borderline og større afvisninger i henhold til Banff-klassifikationen, på 52 % (10/40 biopsier afslørede akutte cellulær eller humoral afvisning og 11/40 havde borderline skade). Dette antal er hidtil uset på instituttet, fordi protokolbiopsier ikke tidligere blev opnået den 3. måned.

I øjeblikket modtager alle KTR på instituttet en induktionsterapi-modalitet (Thymoglobulin eller Basiliximab), afhængigt af deres individuelle immunologiske risiko og transplantatets oprindelse. Derfor behandles alle levende donor-KT-recipienter med en PRA <30 % og ingen HLA-donorspecifikke antistoffer (DSA) med Basiliximab (anti-IL2R monoklonalt antistof; 2 doser på hver 20 mg); undtagelserne er KTR, der deler 2 haplotyper med deres donor, og som ikke modtager induktionsterapi. Alle afdøde donortransplantatmodtagere (uafhængigt af PRA %), levende donor KTR med positive donorspecifikke HLA-antistoffer (uafhængigt af PRA %) eller med en PRA ≥30 %, induceres med Thymoglobulin (kanin polyklonalt antistofpræparat, ved en total dosis på 4,5 mg/kg). Alle patienter skal have en lymfocyt-krydsmatch-test (T/B), en negativ CDC-AHG, og patienter med DSA (Single antigen, Luminex) kræver også en negativ krydsmatch ved flowcytometri.

Biopsi-beviste akutte afstødningshændelser behandles med pulser af methylprednisolon i 3 på hinanden følgende dage. Patienter med steroid-resistent akut cellulær afstødning (biopsi-bevist), får Thymoglobulin (1,5 mg/kg/kropsvægt, i 7 dage). Patienter med antistofmedieret akut afstødning (humoral afstødning) behandles med 3-5 plasmaferese (PP) sessioner, 100 mg IV Ig pr. kg kropsvægt efter hver PP session og rituximab (anti-CD20 monoklonalt antistof) i slutningen af ​​alle PP sessioner.

Standard initial- og vedligeholdelsesimmunsuppressiv regime er Tacrolimus, Mofetil Mycophenolate og prednison. De initiale Tacrolimus-doser er rettet mod at opnå dalniveauer i blodet på 10 til 15 ng/ml indtil den 3. måned efter transplantationen; efterfølgende og i fravær af AR i løbet af det første trimester (klinisk eller ved protokolbiopsi), holdes dalniveauerne mellem 8 og 10 ng/ml gennem det første år efter transplantationen. Vedligeholdelsesdosis af prednison er 5 mg dagligt og Mofetil Mycophenolat er 1-1,5 g dagligt.

II. Begrundelse I tidligere afsnit beskrev vi KSORT-testens høje sensitivitet og specificitet til påvisning af akut afstødning. Det er nu nødvendigt at forsøge at overføre det til det kliniske miljø og hjælpe med at støtte behandlingsbeslutninger, såsom at øge immunsuppression baseret på et positivt testresultat. Indvirkningen af ​​denne manøvre på effektivitet og sikkerhedsresultater vil være afgørende for at inkorporere denne granskningsmetode i den daglige kliniske praksis. Vores institut har transplanteret over 60 patienter i de sidste par år, så det er muligt at udføre denne undersøgelse i vores center.

III. Hypotese og mål Hypotese Tilføjelse af det genetiske kSORT-panel til post-transplantationsopfølgningen vil mindske forekomsten og sværhedsgraden af ​​akut afstødning såvel som kronicitetsindekserne i den årlige protokolbiopsi og vil forbedre den beregnede glomerulære filtrationshastighed efter en opfølgning. op på to år.

Mål:

At evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​at tilføje kSORT-testen til overvågning af patienter efter nyretransplantation.