Immunosuppressiedrempel testen in niertransplantaten om eGFR te verlengen (TITRATE)

I. Achtergrond Niertransplantatie is de voorkeursbehandeling bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die functievervangende therapie nodig hebben en bij wie er geen absolute contra-indicatie is voor de procedure. De huidige cijfers die in de VS worden gerapporteerd over de overleving van een transplantaat na transplantatie na één jaar, zijn 95% in gevallen van ontvangers met een levende donor (LD) en 90% in gevallen van ontvangers met een overleden donor (DD)3; de gemiddelde berekende overleving van deze transplantaten is toegenomen en is momenteel 14 jaar bij LD en 11 jaar bij DD-ontvangers. Het feit dat de overleving van transplantaten afhangt van meerdere immuun- en niet-immuunfactoren wordt algemeen erkend; de belangrijkste oorzaak van transplantaatverlies is echter onlosmakelijk verbonden met de afstoting ervan, met bewijs van betrokkenheid van de humorale immuunrespons in de meeste gevallen (specifieke antilichamen tegen HLA-antigenen).

De belangrijkste oorzaak van acute transplantaatdisfunctie is acute afstoting (AR). Verschillende onderzoeken hebben episodes van deze entiteit in verband gebracht met chronisch structureel letsel en daaropvolgende functionele beperkingen. Tijdige diagnostische zekerheid is dus van cruciaal belang om immunosuppressieve therapie te optimaliseren en de transplantaatfunctie te behouden. Tot op heden is de enige beschikbare tool om AR te bevestigen een transplantaatbiopsie en de vastgestelde histologische diagnostische criteria8. Dit diagnostisch hulpmiddel heeft echter beperkingen die voornamelijk het gevolg zijn van steekproeffouten en kosten. Bovendien heeft ongeveer 10% van de patiënten met een normale transplantaatfunctie bewijs van AR in protocolbiopsieën, dus centra die deze follow-upmodaliteit niet gebruiken bij ontvangers van een niertransplantatie (KTR) kunnen dit immuunfenomeen niet documenteren. Idealiter zou een AR niet-invasieve, diagnostische tool van het grootste nut zijn bij KTR-follow-up, omdat het de noodzaak van transplantaatbiopten zou uitsluiten en het beheer van immuunonderdrukkers efficiënt zou ondersteunen. Daarom zou de systematische uitvoering van een zeer specifieke en gevoelige assay die AR weerspiegelt, de tijdige detectie van dit immuunfenomeen mogelijk maken in vergelijking met de huidige standaard (biopsie). Bovendien zou het systematische gebruik van een hulpmiddel met deze kenmerken stratificatie van het immunologische risico mogelijk maken, evenals een proactieve aanpassing van de doseringen van immunosuppressoren, waardoor mogelijk chronisch letsel wordt beperkt en de overleving van het transplantaat wordt verbeterd.

De achtergrond van de voorgestelde studie is gebaseerd op de uitgebreide onderzoekslijn van Dr. Sarwal et al. Ze hebben onlangs resultaten10 gepubliceerd over gecontroleerde pediatrische ontvangers van een niertransplantatie. Biomarkers van genenpanels in perifeer bloed gedetecteerd door microarray werden ontdekt in een enkele instelling en vervolgens gevalideerd door kwantitatieve PCR in 12 pediatrische niertransplantatieprogramma's. In totaal werden 367 individuele bloedmonsters geanalyseerd, elk gekoppeld aan een transplantaatbiopsie voor geblindeerde gecentraliseerde classificatie (115 met acute afstoting, 180 met stabiele niertransplantaatfunctie en 72 met andere oorzaken van transplantaatletsel). Onder de genen die differentieel tot expressie worden gebracht in microarrays, classificeerde kwantitatieve PCR-analyse van een set van 5 genen (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 en NLTR) acute afstoting met grote precisie. Het 5-genenmodel heeft een sensitiviteit van 91%, een specificiteit van 94%, een positief voorspellende waarde van 83%, een negatief voorspellende waarde van 97% en een precisie van 92% bij het onderscheiden van acute afstotingsmonsters van andere fenotypes (stabiel en geen acute afstoting, geen acute afstoting/instabiel). Interessant is dat 8/12 monsters van patiënten met borderline afstoting op biopsie werden geclassificeerd als acute afstoting met het 5-genenmodel. De frequente voorspelling van het fenotype in borderline-afstotingsbiopten suggereert dat preklinisch letsel bij acute afstoting ook kan worden geïdentificeerd door middel van kwantitatieve PCR in perifere bloedmonsters, waardoor een eerdere behandeling van deze patiënten mogelijk wordt.10 Het feit dat dit model acute afstoting voorspelt in zowel cellulaire als humorale immuunbeschadigingsmodaliteiten, is van het grootste belang. Bovendien zijn deze genen in perifeer bloed, sterk verbonden met transplantaatafstoting, niet gecorreleerd (zijn onafhankelijk) met veel demografische, klinische, behandelingsmodaliteiten en bacteriële/virale infectieparameters.

De 5 genen zijn gericht op de handel in leukocyten en activering van T/B-cellen en komen meestal tot expressie in monocyten, geactiveerd in de perifere circulatie; ze weerspiegelen letselresponsmechanismen op cellulaire oxidatieve stress (DUSP1), apoptose (MAPK9), IL2-afhankelijke cytolytische genactivatie (NKTR), verhoogde celadhesie via het e-cadherine/catenine-complex (PSEN1) en vasculair celletsel van gladde spieren (PBEF1 ).

De auteurs wezen erop dat de studie werd uitgevoerd bij een pediatrische en jongvolwassen populatie, bij wie afstoting agressiever kan zijn vanwege de ongelijkheid tussen het volwassen getransplanteerde orgaan en de pediatrische ontvanger, of als gevolg van slechte therapietrouw bij adolescente ontvangers. leidt tot een sterkere immuunrespons. Het 5-genenmodel zou dus verder moeten worden geëvalueerd om het diagnostische potentieel van acute afstoting bij patiënten van alle leeftijden, in grotere patiëntencohorten en in combinatie met verschillende immunosuppressieve regimes te bepalen.

Om deze redenen ondernam dezelfde groep onderzoekers een groot onderzoek om een ​​transcriptieprofiel te identificeren dat de populatie ontvangers van een niertransplantaat zou verenigen, onafhankelijk van leeftijd, de oorzaak van terminale nierziekte, comorbiditeiten en het type immuunsuppressie dat in verschillende centra wordt gebruikt. de VS, Mexico en Europa. De uiteindelijke selectie van 17 genen omvatte 10 genen in de pediatrische populatie en 7 nieuw geïdentificeerde genen en maakte de moleculaire classificatie van acute afstoting bij volwassen en pediatrische patiënten mogelijk. Ze voorspelden correct de aanwezigheid van acute afstoting en niet-acute afstoting in de verschillende monsters die waren verzameld bij patiënten op verschillende deelnemende onderzoekslocaties en bij ontvangers van verschillende leeftijden zonder eerdere gegevensnormalisatie. Op basis van deze waarnemingen werd een score gegenereerd met behulp van 14 van de 17 genen, en met de correlatietest van Pearson werd een score toegekend aan elk gedetecteerd gen en vergeleken met het genetische profiel dat werd gevonden bij patiënten met en zonder afstoting, waarbij het nummer werd toegekend + 1 of -1. De score varieert tussen -13 en +13. Van de patiënten bij wie de score een "hoog risico op afstoting" voorspelde (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), werd 90,24% correct geclassificeerd als acute afstoting, terwijl als de test "een zeer laag risico op acute afstoting" voorspelde (Acute Afstotingsrisicoscore ≤ -7), werd 97,7% correct geclassificeerd als niet-acute afstoting op basis van de biopsiebevindingen. Bovendien was de gemiddelde voorspellende waarschijnlijkheid van acute afstoting zeer significant bij het vergelijken van acute afstoting vs. niet-acute afstoting in 4 centra (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), respectievelijk. Dit model detecteerde evenzeer acute afstotingen gemedieerd door antilichamen als die welke celgemedieerd waren, met een hoge voorspellende waarschijnlijkheid. De voorspelling van acute afstoting was onafhankelijk van de duur van de post-transplantatieperiode. Deze 17 genen zijn opgenomen in de KSORT-assay (Kidney Solid Organ Rejection Test) en het algoritme dat de risicoscore genereert, staat bekend als de kSORT-analysepak (kSAS).

In een recent gepubliceerde studie met gegevens van ons Instituut, waarin de resultaten van biopsieën verkregen vanwege disfunctie na transplantatie werden beoordeeld tussen januari 2007 en december 2011 (n=223), hebben we een AR-incidentie waargenomen tijdens het eerste jaar na transplantatie van 11,8% bij levende donor KTR en van 17,4% bij ontvangers van overleden donortransplantaten. In de loop van 2013 is het aantal uitgevoerde niertransplantaties in het Instituut gestegen tot 63 (53% van levende donoren, 46% van overleden donoren). In overeenstemming met ons institutioneel protocol voor de follow-up van ontvangers van een niertransplantaat, verkrijgen we momenteel geprotocolleerde transplantaatbiopten op de 3e en 12e maand na de transplantatie. De protocolbiopsieën worden verkregen op vastgestelde tijdstippen met als doel te documenteren of er enig bewijs is van immunologische activiteit (subklinisch) of tekenen van andere pathologieën die een aanpassing van het immunosuppressieve therapeutische regime vereisen. We verkrijgen ook een transplantaatbiopsie op elk moment in de post-transplantatieperiode als zich afwijkingen in de nierfunctie ontwikkelen, gedefinieerd als een geverifieerde toename van serumcreatinine ≥ 25% ten opzichte van eerdere basislijnwaarden, en bij afwezigheid van andere duidelijke pathologieën zoals obstructieve processen van de urinewegen, urineweginfecties, uitdroging, supratherapeutische bloedspiegels van de gebruikte calcineurineremmer.

Vanaf mei 2013, de datum waarop de protocolbiopsie voor de 3e maand werd vastgesteld, hebben we een incidentie gedocumenteerd van subklinische acute afstotingen, inclusief borderline en grote afstotingen volgens de Banff-classificatie, van 52% (10/40 biopsieën onthulden acute cellulaire of humorale afstoting en 11/40 had borderlineletsel). Dit aantal is ongekend in het Instituut omdat protocolbiopsieën niet eerder werden verkregen op de 3e maand.

Momenteel ontvangen alle KTR's van het Instituut een inductietherapiemodaliteit (Thymoglobuline of Basiliximab), afhankelijk van hun individuele immunologische risico en de oorsprong van het transplantaat. Daarom worden alle levende donor-KT-ontvangers met een PRA <30% en geen HLA-donorspecifieke antilichamen (DSA) behandeld met Basiliximab (anti-IL2R monoklonaal antilichaam; 2 doses van elk 20 mg); de uitzonderingen zijn KTR die 2 haplotypes deelt met hun donor en die geen inductietherapie krijgen. Alle overleden donortransplantaatontvangers (onafhankelijk van de PRA %), levende donor KTR met positieve donorspecifieke HLA-antistoffen (onafhankelijk van de PRA %) of met een PRA ≥30%, worden geïnduceerd met Thymoglobuline (preparaat polyklonaal konijnenantilichaam, tegen een totale dosis van 4,5 mg/kg). Alle patiënten moeten een lymfocytenkruisproef (T/B) hebben, een negatieve CDC-AHG en die met DSA (Single antigen, Luminex) hebben ook een negatieve kruisproef door flowcytometrie nodig.

Door biopsie bewezen acute afstotingsgebeurtenissen worden behandeld met pulsen van methylprednisolon gedurende 3 opeenvolgende dagen. Patiënten met steroïde-resistente acute cellulaire afstoting (biopsie bewezen), krijgen Thymoglobuline toegediend (1,5 mg/kg/lichaamsgewicht, gedurende 7 dagen). Patiënten met antilichaam-gemedieerde acute afstoting (humorale afstoting) worden behandeld met 3-5 plasmaferese (PP)-sessies, 100 mg IV Ig per kg lichaamsgewicht na elke PP-sessie en rituximab (anti-CD20 monoklonaal antilichaam) aan het einde van alle PP-sessies. sessies.

Het standaard initiële en onderhoudsregime van immunosuppressiva is Tacrolimus, Mofetil Mycofenolaat en prednison. De aanvangsdoses van Tacrolimus zijn gericht op het verkrijgen van dalspiegels in het bloed van 10 tot 15 ng/ml, tot de 3e maand na transplantatie; daarna en bij afwezigheid van AR tijdens het eerste trimester (klinische of protocollaire biopsie), worden de dalspiegels gehandhaafd tussen 8 en 10 ng/ml gedurende het eerste jaar na transplantatie. De onderhoudsdosis van prednison is 5 mg per dag en die van Mofetil Mycofenolaat is 1-1,5 g per dag.

II. Motivering In voorgaande paragrafen hebben we de hoge sensitiviteit en specificiteit van de KSORT-test beschreven bij het opsporen van acute afstoting. Het is nu noodzakelijk om te proberen het over te brengen naar de klinische setting en om behandelbeslissingen te helpen ondersteunen, zoals het verhogen van de immuunsuppressie op basis van een positief testresultaat. De impact van deze manoeuvre op de resultaten op het gebied van werkzaamheid en veiligheid zal van cruciaal belang zijn om deze controlemethode in de dagelijkse klinische praktijk op te nemen. Ons Instituut heeft de afgelopen jaren meer dan 60 patiënten getransplanteerd, dus het uitvoeren van deze studie in ons centrum is haalbaar.

III. Hypothese en doelstellingen Hypothese Door het kSORT-genetisch panel toe te voegen aan de post-transplantatie follow-up zal de incidentie en ernst van acute afstoting worden verminderd, evenals de chroniciteitsindices in de jaarlijkse protocolbiopsie, en zal de berekende glomerulaire filtratiesnelheid na een follow-up verbeteren. tot twee jaar.

Doelstellingen:

Om de veiligheid en werkzaamheid te evalueren van het toevoegen van de kSORT-test aan de surveillance van patiënten na niertransplantatie.