EGFRを拡張するための腎同種移植における免疫抑制閾値のテスト (TITRATE)

I. 背景 腎移植は、機能補充療法を必要とする末期腎疾患患者の選択治療であり、その処置に対する絶対的な禁忌はありません。 米国で報告されている移植後移植片の 1 年間の生存率は、生体ドナー (LD) レシピエントで 95%、死体ドナー (DD) レシピエントで 90% です 3。これらの移植片の計算された平均生存期間は増加しており、現在、LD レシピエントで 14 年、DD レシピエントで 11 年です。 移植片の生存が複数の免疫および非免疫因子にかかっているという事実はよく認識されています。ただし、移植片喪失の主な原因は拒絶反応と密接に関連しており、ほとんどの場合、体液性免疫応答 (HLA 抗原に対する特異的抗体) が関与していることが証明されています。

急性移植片機能障害の主な原因は、急性拒絶反応 (AR) です。 いくつかの研究は、このエンティティのエピソードを慢性的な構造的損傷およびその後の機能障害と関連付けています。 したがって、タイムリーな診断の確実性は、免疫抑制療法を最適化し、移植片機能を維持するために極めて重要です。 今日まで、AR を確認するために利用できる唯一のツールは、移植生検とその確立された組織学的診断基準です。 ただし、この診断ツールには、主にサンプリング エラーとコストに起因する制限があります。 さらに、正常な移植片機能を持つ患者の約 10% は、プロトコルの生検で AR の証拠を持っているため、腎移植レシピエント (KTR) でこの追跡モダリティを使用しないセンターは、この免疫現象を記録することができません。 理想的には、移植片生検の必要性を排除し、免疫抑制因子の管理を効率的にサポートするため、AR 非侵襲的診断ツールは KTR のフォローアップに最大限に役立ちます。 したがって、AR を反映する非常に特異的で感度の高いアッセイの体系的なパフォーマンスにより、現在の標準 (生検) と比較して、この免疫現象をタイムリーに検出できるようになります。 さらに、これらの特性を持つツールを体系的に使用することで、免疫学的リスクの層別化と免疫抑制剤の投与量の積極的な調整が可能になり、慢性損傷を制限し、移植片の生存率を改善する可能性があります。

提案された研究の背景は、Sarwal 博士らによって実施された一連の広範な研究に基づいています。 彼らは最近、監視対象の小児腎移植レシピエントに関する結果を発表しました10。 マイクロ アレイによって検出された末梢血の遺伝子パネルのバイオ マーカーは、1 つの機関で発見され、その後 12 の小児腎移植プログラムで定量的 PCR によって検証されました。 合計 367 の個々の血液サンプルを分析し、それぞれを盲検化された集中分類のために移植片生検と組み合わせて分析しました (115 は急性拒絶反応、180 は安定した腎移植機能、72 は移植損傷の他の原因)。 マイクロアレイで差次的に発現する遺伝子の中で、一連の 5 つの遺伝子 (DUSP1、PBEF1、PSEN1、MAPK9、および NLTR) の定量的 PCR 分析により、急性拒絶反応が非常に正確に分類されました。 5 遺伝子モデルの感度は 91%、特異度は 94%、陽性適中率は 83%、陰性適中率は 97%、精度は 92% で、急性拒絶反応サンプルを他の表現型 (安定で急性拒絶反応なし、急性拒絶/不安定）。 興味深いことに、生検で境界拒絶反応を示した患者の 8/12 サンプルが、5 遺伝子モデルによる急性拒絶反応として分類されました。 境界拒絶反応生検における表現型の頻繁な予測は、急性拒絶反応の前臨床障害も末梢血サンプルの定量的 PCR によって特定できることを示唆しており、したがってこれらの患者の早期治療が可能になります.10 このモデルが、細胞性および体液性免疫損傷モダリティの両方で急性拒絶反応を予測するという事実は、最も重要です。 さらに、移植片拒絶に強く関連する末梢血のこれらの遺伝子は、多くの人口統計学的、臨床的、治療法、および細菌/ウイルス感染パラメーターと相関していません (独立しています)。

5 つの遺伝子は、白血球の人身売買と T/B 細胞の活性化に集中しており、主に単球で発現し、末梢循環で活性化されます。それらは、細胞の酸化ストレス（DUSP1）、アポトーシス（MAPK9）、IL2依存性細胞溶解性遺伝子活性化（NKTR）、e-カドヘリン/カテニン複合体（PSEN1）による細胞接着の増加、および平滑筋血管細胞損傷（PBEF1）に対する損傷応答メカニズムを反映しています。 ）。

著者らは、この研究は小児および若年成人集団で実施されたものであり、成人の移植臓器と小児レシピエントとの間の不一致のために、または思春期のレシピエントの治療アドヒアランスが不十分な結果として、拒絶反応がより積極的である可能性があることを指摘した.より強い免疫反応につながります。 したがって、5 遺伝子モデルは、すべての年齢の患者、より大規模な患者コホート、およびさまざまな免疫抑制療法に関連する急性拒絶反応の診断の可能性を判断するために、さらなる評価が必要です。

これらの理由から、研究者の同じグループは、年齢、末期腎疾患の原因、併存疾患、およびさまざまなセンターで使用されている免疫抑制の種類とは無関係に、腎移植レシピエント集団を統一する転写プロファイルを特定するために大規模な研究に着手しました。アメリカ、メキシコ、ヨーロッパ。 17個の遺伝子の最終選択には、小児集団の10個の遺伝子と7個の新たに同定された遺伝子が含まれ、成人および小児患者における急性拒絶反応の分子分類が可能になりました。 彼らは、さまざまな参加研究施設の患者から収集されたさまざまなサンプル、および以前のデータ正規化なしのさまざまな年齢のレシピエントで、急性拒絶反応と非急性拒絶反応の存在を正しく予測しました。 これらの観察に基づいて、17個の遺伝子のうち14個を使用してスコアが生成され、ピアソンの相関テストを使用して、検出された各遺伝子にスコアが割り当てられ、拒絶反応のある患者とない患者に見られる遺伝子プロファイルと比較され、番号が割り当てられました + 1 または -1。 スコアの範囲は -13 ～ +13 です。 スコアが「拒絶反応のリスクが高い」（急性拒絶リスクスコア≧7）と予測した患者のうち、90.24％が急性拒絶反応として正しく分類されましたが、テストが「急性拒絶反応のリスクが非常に低い」（急性拒絶リスクスコア ≤ -7)、97.7% が生検所見に基づいて非急性拒絶として正しく分類されました。 さらに、急性拒絶反応の平均予測確率は、4 つのセンターで急性拒絶反応と非急性拒絶反応を比較すると、非常に有意でした (p<0.0001; p=0.002; p<0.0001; p<00001)、それぞれ。 このモデルは、抗体を介した急性拒絶反応と細胞を介した拒絶反応を、高い予測確率で等しく検出しました。 急性拒絶反応の予測は、移植後の期間とは無関係でした。 これらの 17 の遺伝子は KSORT アッセイ (Kidney Solid Organ Rejection Test) に含まれており、リスクスコアを生成するアルゴリズムは kSORT 分析スーツ (kSAS) として知られています。

2007 年 1 月から 2011 年 12 月までの間に移植後の機能障害のために得られた生検の結果がレビューされた、私たちの研究所からのデータを使用した最近発表された研究 (n = 223) では、移植後 1 年間に AR 発生率が観察されました。ライブドナーKTRで11.8％、死亡したドナー移植片レシピエントで17.4％。 2013 年を通して、研究所で実施された腎臓移植の数は 63 件に増加しました (生体ドナーからの 53%、死亡ドナーからの 46%)。 腎移植レシピエントのフォローアップのための制度的プロトコルに従って、現在、移植後3か月目と12か月目にプロトコル移植片生検を取得しています。 プロトコルの生検は、免疫学的活動 (無症状) の証拠または免疫抑制療法の変更を必要とする他の病状の兆候があるかどうかを文書化する目的で、確立された時点で取得されます。 また、腎機能の異常が発生した場合、移植後の任意の時点で移植片生検を行います。これは、以前のベースライン値よりも血清クレアチニンが 25% 以上増加したことが確認された場合と定義され、閉塞プロセスなどの他の明らかな病状がない場合です。尿路、尿路感染症、脱水症、使用されたカルシニューリン阻害剤の治療以上の血中濃度。

2013 年 5 月、3 か月目のプロトコル生検が確立された時点で、52% (10/40 生検で急性細胞性または液性拒絶反応があり、40 人中 11 人に境界損傷がありました)。 この数は研究所では前例のないものです。なぜなら、3 か月目にプロトコルの生検が得られていなかったからです。

現在、研究所のすべてのKTRは、個々の免疫学的リスクと移植片の起源に応じて、寛解導入療法のモダリティ（サイモグロブリンまたはバシリキシマブ）を受けています。 したがって、PRAが30％未満でHLAドナー特異的抗体（DSA）を持たないすべてのライブドナーKTレシピエントは、バシリキシマブ（抗IL2Rモノクローナル抗体;各20mgの2回投与）で治療されます。例外は、ドナーと 2 つのハプロタイプを共有し、寛解導入療法を受けていない KTR です。 すべての死亡したドナー移植レシピエント (PRA % とは無関係)、陽性のドナー特異的 HLA 抗体 (PRA % とは無関係) または PRA ≧30% の生きたドナー KTR は、サイモグロブリン (ウサギポリクローナル抗体調製物、 4.5 mg/Kg の総投与量)。 すべての患者は、リンパ球クロスマッチ テスト (T/B) を受け、CDC-AHG が陰性である必要があり、DSA (単一抗原、Luminex) を有する患者は、フローサイトメトリーによるクロスマッチも陰性である必要があります。

生検で証明された急性拒絶事象は、3 日間連続してメチルプレドニゾロンのパルスで治療されます。 ステロイド抵抗性急性細胞拒絶反応（生検で証明済み）の患者に、サイモグロブリン（1.5 mg/Kg/体重、7 日間）を投与します。 抗体媒介性急性拒絶反応（体液性拒絶反応）の患者は、3～5 回の血漿交換（PP）セッションで治療され、各 PP セッション後に体重 1 kg あたり 100 mg の IV Ig が投与され、すべての PP の最後にリツキシマブ（抗 CD20 モノクローナル抗体）が投与されます。セッション。

標準的な初期および維持免疫抑制療法は、タクロリムス、モフェチル ミコフェノール酸、およびプレドニゾンです。 タクロリムスの初回投与量は、移植後 3 か月まで血中トラフ値が 10 ～ 15 ng/mL になるようにすることを目的としています。その後、妊娠初期に AR がない場合 (臨床的またはプロトコル生検による)、トラフレベルは移植後 1 年を通して 8 ～ 10 ng/mL に維持されます。 プレドニゾンの維持用量は 1 日 5 mg、モフェチル ミコフェノール酸の維持用量は 1 日 1 ～ 1.5 g です。

Ⅱ．正当化 前の段落で、急性拒絶反応の検出における KSORT テストの高い感度と特異性について説明しました。 現在、臨床環境への移行を試み、陽性の検査結果に基づいて免疫抑制を強化するなど、治療の決定を支援することが必要です. 有効性と安全性の結果に対するこの操作の影響は、この精査方法を日常の臨床診療に組み込むために極めて重要です。 私たちの研究所は、過去数年間で60人以上の患者を移植してきたので、私たちのセンターでこの研究を実施することは可能です.

III.仮説と目的 仮説 移植後のフォローアップにkSORT遺伝子パネルを追加すると、急性拒絶反応の発生率と重症度、および毎年のプロトコル生検における慢性指数が減少し、フォローアップ後の計算された糸球体濾過率が改善されます。 2年まで。

目的:

腎移植後の患者の監視に kSORT テストを追加することの安全性と有効性を評価すること。