Testando o limiar de imunossupressão em aloenxertos renais para estender a eGFR (TITRATE)

I. Contexto O transplante renal é o tratamento de escolha em pacientes com doença renal terminal que necessitam de terapia de reposição funcional e nos quais não há contra-indicação absoluta ao procedimento. Os números atuais relatados nos EUA sobre a sobrevida do enxerto pós-transplante em um ano são de 95% em casos de receptores de doadores vivos (LD) e 90% em receptores de doadores falecidos (DD)3; a sobrevida média calculada desses enxertos aumentou e atualmente é de 14 anos em receptores LD e 11 anos em receptores DD. O fato de que a sobrevivência do enxerto depende de múltiplos fatores imunes e não imunes é bem reconhecido; entretanto, a principal causa de perda do enxerto está solidamente ligada à sua rejeição, havendo evidências de comprometimento da resposta imune humoral na maioria dos casos (anticorpos específicos contra antígenos HLA).

A principal causa de disfunção aguda do enxerto é a rejeição aguda (RA). Vários estudos associaram episódios dessa entidade com lesão estrutural crônica e consequente prejuízo funcional. Assim, a certeza diagnóstica oportuna é fundamental para otimizar a terapia imunossupressora e preservar a função do enxerto. Até o momento, a única ferramenta disponível para confirmar a RA é a biópsia do enxerto e seus critérios diagnósticos histológicos estabelecidos8. No entanto, esta ferramenta de diagnóstico apresenta limitações resultantes principalmente de erros de amostragem e custos. Além disso, cerca de 10% dos pacientes com função normal do enxerto apresentam evidência de RA em biópsias de protocolo, de modo que os centros que não utilizam essa modalidade de acompanhamento em receptores de transplante renal (RTR) não conseguem documentar esse fenômeno imunológico. Idealmente, uma ferramenta de diagnóstico AR não invasiva seria de extrema utilidade no acompanhamento de KTR, uma vez que impediria a necessidade de biópsias de enxerto e apoiaria com eficiência o gerenciamento de imunossupressores. Portanto, o desempenho sistemático de um ensaio altamente específico e sensível refletindo AR, permitiria a detecção oportuna desse fenômeno imunológico em comparação com o padrão atual (biópsia). Além disso, o uso sistemático de uma ferramenta com essas características permitiria a estratificação do risco imunológico, bem como o ajuste proativo das dosagens de drogas imunossupressoras, potencialmente limitando a lesão crônica e melhorando a sobrevida do enxerto.

O pano de fundo para o estudo proposto é baseado na extensa linha de pesquisa conduzida pelo Dr. Sarwal et al. Eles publicaram recentemente resultados10 em receptores pediátricos de transplante renal monitorados. Biomarcadores de painéis de genes no sangue periférico detectados por microarray foram descobertos em uma única instituição e posteriormente validados por PCR-quantitativo em 12 programas de transplante renal pediátrico. Um total de 367 amostras de sangue individuais, cada uma pareada com uma biópsia de enxerto para classificação centralizada cega, foram analisadas (115 com rejeição aguda, 180 com função estável do enxerto renal e 72 com outras causas de lesão do enxerto). Dentre os genes diferencialmente expressos em microarrays, a análise quantitativa por PCR de um conjunto de 5 genes (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 e NLTR) classificou a rejeição aguda com grande precisão. O modelo de 5 genes tem sensibilidade de 91%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 83%, valor preditivo negativo de 97% e precisão de 92% ao diferenciar amostras de rejeição aguda de outros fenótipos (estável e sem rejeição aguda, sem rejeição aguda/não estável). Curiosamente, 8/12 amostras de pacientes com rejeição limítrofe na biópsia foram classificadas como rejeição aguda com o modelo de 5 genes. A predição frequente do fenótipo em biópsias limítrofes de rejeição sugere que a lesão pré-clínica na rejeição aguda também pode ser identificada por PCR quantitativo em amostras de sangue periférico, permitindo assim o tratamento precoce desses pacientes.10 O fato de este modelo predizer a rejeição aguda nas modalidades de lesão imune celular e humoral é de extrema relevância. Além disso, esses genes no sangue periférico, fortemente ligados à rejeição do enxerto, não se correlacionam (são independentes) com muitas modalidades demográficas, clínicas, de tratamento e parâmetros de infecção bacteriana/viral.

Os 5 genes estão centrados no tráfico de leucócitos e ativação de células T/B e são expressos principalmente em monócitos, ativados na circulação periférica; eles refletem mecanismos de resposta à lesão ao estresse oxidativo celular (DUSP1), apoptose (MAPK9), ativação do gene citolítico dependente de IL2 (NKTR), aumento da adesão celular via complexo e-caderina/catenina (PSEN1) e lesão da célula vascular do músculo liso (PBEF1 ).

Os autores destacam que o estudo foi realizado em uma população pediátrica e adulta jovem, na qual a rejeição pode ser mais agressiva devido à disparidade entre o órgão transplantado adulto e o receptor pediátrico, ou como resultado da má adesão ao tratamento em receptores adolescentes, levando a uma resposta imune mais forte. Assim, o modelo de 5 genes exigiria uma avaliação mais aprofundada para determinar seu potencial diagnóstico de rejeição aguda em pacientes de todas as idades, em coortes maiores de pacientes e em associação com diferentes regimes imunossupressores.

Por essas razões, o mesmo grupo de pesquisadores realizou um grande estudo para identificar um perfil de transcrição que unificasse a população de receptores de transplante renal independentemente da idade, da causa da doença renal terminal, das comorbidades e do tipo de imunossupressão utilizada em diferentes centros da EUA, México e Europa. A seleção final de 17 genes incluiu 10 genes na população pediátrica e 7 genes recém-identificados e permitiu a classificação molecular da rejeição aguda em pacientes adultos e pediátricos. Eles previram corretamente a presença de rejeição aguda e rejeição não aguda nas diferentes amostras coletadas de pacientes em vários locais de estudo participantes e em receptores de diferentes idades sem normalização de dados anterior. Com base nessas observações, foi gerado um escore usando 14 dos 17 genes e, com o teste de correlação de Pearson, foi atribuído um escore para cada gene detectado e comparado com o perfil genético encontrado em pacientes com e sem rejeição, atribuindo o número + 1 ou -1. A pontuação varia entre -13 e +13. Entre os pacientes em que o escore previu "alto risco de rejeição" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), 90,24% foram corretamente classificados como rejeição aguda, enquanto se o teste previu "muito baixo risco de rejeição aguda" (Acute Escore de risco de rejeição ≤ -7), 97,7% foram corretamente classificados como rejeição não aguda com base nos achados da biópsia. Além disso, a probabilidade preditiva média de rejeição aguda foi altamente significativa ao comparar rejeição aguda versus rejeição não aguda em 4 centros (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), respectivamente. Este modelo detectou tanto rejeições agudas mediadas por anticorpos quanto aquelas mediadas por células, com alta probabilidade preditiva. A predição de rejeição aguda foi independente da duração do período pós-transplante. Esses 17 genes estão incluídos no ensaio KSORT (teste de rejeição de órgão sólido renal) e o algoritmo que gera a pontuação de risco é conhecido como processo de análise kSORT (kSAS).

Em um estudo recentemente publicado com dados de nosso Instituto, no qual os resultados de biópsias obtidas por disfunção pós-transplante foram revisados ​​entre janeiro de 2007 e dezembro de 2011 (n=223), observamos uma incidência de RA durante o primeiro ano pós-transplante de 11,8% no KTR de doador vivo e de 17,4% em receptores de enxerto de doador falecido. Ao longo de 2013, o número de transplantes renais realizados no Instituto aumentou para 63 (53% de doadores vivos, 46% de doadores falecidos). De acordo com nosso protocolo institucional de acompanhamento de receptores de transplante renal, atualmente obtemos biópsias de enxerto protocolares no 3º e 12º mês pós-transplante. As biópsias protocolares são obtidas em momentos estabelecidos com o objetivo de documentar se há alguma evidência de atividade imunológica (subclínica) ou sinais de outras patologias que exigiriam modificação do regime terapêutico imunossupressor. Também obtemos uma biópsia do enxerto em qualquer momento do período pós-transplante se ocorrerem anormalidades na função renal, definidas como um aumento verificado da creatinina sérica ≥ 25% em relação aos valores basais anteriores e na ausência de outras patologias evidentes, como processos obstrutivos do trato urinário, infecções do trato urinário, desidratação, níveis sanguíneos supra-terapêuticos do inibidor de calcineurina usado.

A partir de maio de 2013, data em que o protocolo de biópsia do 3º mês foi estabelecido, documentamos uma incidência de rejeições agudas subclínicas, incluindo rejeições limítrofes e maiores de acordo com a classificação de Banff, de 52% (10/40 biópsias revelaram rejeição celular ou humoral e 11/40 tiveram lesão limítrofe). Este número é inédito no Instituto porque as biópsias protocolares não foram obtidas anteriormente no 3º mês.

Atualmente, todos os KTR do Instituto recebem uma modalidade de terapia de indução (Timoglobulina ou Basiliximabe), dependendo do risco imunológico individual e da origem do enxerto. Portanto, todos os receptores de KT de doadores vivos com PRA <30% e nenhum anticorpo específico de doador HLA (DSA) são tratados com Basiliximab (anticorpo monoclonal anti-IL2R; 2 doses de 20 mg cada); as exceções são KTR que compartilham 2 haplótipos com seu doador e que não recebem terapia de indução. Todos os receptores de enxerto de doador falecido (independentemente do PRA %), KTR de doador vivo com anticorpos HLA específicos do doador positivos (independentemente do PRA %) ou com PRA ≥ 30%, são induzidos com Timoglobulina (preparação de anticorpo policlonal de coelho, a uma dose total de 4,5mg/Kg). Todos os pacientes devem ter um teste de prova cruzada de linfócitos (T/B), um CDC-AHG negativo e aqueles com DSA (antígeno único, Luminex) também requerem prova cruzada negativa por citometria de fluxo.

Eventos de rejeição aguda comprovados por biópsia são tratados com pulsos de metilprednisolona por 3 dias consecutivos. Pacientes com rejeição celular aguda resistente a esteroides (comprovada por biópsia) recebem Timoglobulina (1,5 mg/Kg/peso corporal, por 7 dias). Pacientes com rejeição aguda mediada por anticorpos (rejeição humoral) são tratados com 3-5 sessões de plasmaferese (PP), 100 mg IV Ig por Kg de peso corporal após cada sessão de PP e rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20) no final de todas as PP sessões.

O regime imunossupressor padrão inicial e de manutenção é Tacrolimus, Mofetil Micofenolato e prednisona. As doses iniciais de Tacrolimus visam obter níveis sanguíneos mínimos de 10 a 15 ng/mL, até o 3º mês pós-transplante; posteriormente e na ausência de RA durante o primeiro trimestre (clínica ou por biópsia de protocolo), os níveis mínimos são mantidos entre 8 e 10 ng/mL ao longo do primeiro ano pós-transplante. A dose de manutenção de prednisona é de 5 mg por dia e a de micofenolato de mofetila é de 1-1,5 g por dia.

II. Justificativa Em parágrafos anteriores, descrevemos a alta sensibilidade e especificidade do teste KSORT na detecção de rejeição aguda. Agora é necessário tentar sua transferência para o ambiente clínico e ajudar a apoiar as decisões de tratamento, como aumentar a supressão imunológica com base em um resultado de teste positivo. O impacto dessa manobra nos resultados de eficácia e segurança será fundamental para incorporar esse método de escrutínio na prática clínica diária. Nosso Instituto já realizou mais de 60 transplantes de pacientes nos últimos anos, portanto, a realização deste estudo em nosso centro é viável.

III. Hipótese e objetivos Hipótese A adição do painel genético kSORT ao acompanhamento pós-transplante diminuirá a incidência e a gravidade da rejeição aguda, bem como os índices de cronicidade na biópsia do protocolo anual, e melhorará a taxa de filtração glomerular calculada após um acompanhamento até dois anos.

Mira:

Avaliar a segurança e eficácia da adição do teste kSORT à vigilância de pacientes após transplante renal.