Testa immunsuppressionströskel i njurallotransplantat för att förlänga eGFR (TITRATE)

I. Bakgrund Njurtransplantation är den föredragna behandlingen hos patienter med njursjukdom i slutstadiet i behov av funktionsersättningsterapi och hos vilka det inte finns någon absolut kontraindikation för proceduren. De nuvarande siffrorna som rapporterats i USA om överlevnad efter transplantation vid ett år är 95 % i fall av levande donator (LD) mottagare och 90 % av avlidna donator (DD) mottagare3; den beräknade genomsnittliga överlevnaden för dessa transplantat har ökat och är för närvarande 14 år hos LD och 11 år hos DD-mottagare. Det faktum att transplantatöverlevnad beror på flera immun- och icke-immuna faktorer är välkänt; den huvudsakliga orsaken till transplantatförlust är dock starkt kopplad till dess avstötning, med bevis på involvering av det immuna humorala svaret i de flesta fall (specifika antikroppar mot HLA-antigener).

Den främsta orsaken till akut transplantatdysfunktion är akut avstötning (AR). Flera studier har associerat episoder av denna enhet med kronisk strukturell skada och efterföljande funktionsnedsättning. Således är snabb diagnostisk säkerhet avgörande för att optimera immunsuppressiv terapi och bevara transplantatfunktionen. Hittills är det enda tillgängliga verktyget för att bekräfta AR transplantatbiopsi och dess etablerade histologiska diagnostiska kriterier8. Detta diagnostiska verktyg har dock begränsningar som främst beror på provtagningsfel och kostnader. Dessutom har cirka 10 % av patienterna med normal transplantatfunktion tecken på AR i protokollbiopsier, så centra som inte använder denna uppföljningsmodalitet hos njurtransplanterade (KTR) kan inte dokumentera detta immunfenomen. Helst skulle ett icke-invasivt diagnostiskt verktyg för AR vara till stor nytta vid KTR-uppföljning eftersom det skulle utesluta behovet av transplantatbiopsier och effektivt stödja hanteringen av immunsuppressorer. Därför skulle det systematiska utförandet av en mycket specifik och känslig analys som återspeglar AR möjliggöra snabb upptäckt av detta immunfenomen jämfört med den nuvarande standarden (biopsi). Dessutom skulle den systematiska användningen av ett verktyg med dessa egenskaper möjliggöra stratifiering av den immunologiska risken såväl som proaktiv justering av immunsuppressiva läkemedelsdoser, vilket potentiellt skulle begränsa kronisk skada och förbättra transplantatets överlevnad.

Bakgrunden till den föreslagna studien är baserad på den omfattande forskningslinje som utförts av Dr. Sarwal et al. De har nyligen publicerat resultat10 på övervakade pediatriska njurtransplanterade. Biomarkörer för genpaneler i perifert blod som upptäckts med mikroarray upptäcktes i en enda institution och validerades därefter med kvantitativ PCR i 12 njurtransplantationsprogram för barn. Totalt 367 individuella blodprover, vart och ett parat till en transplantatbiopsi för blindad centraliserad klassificering, analyserades (115 med akut avstötning, 180 med stabil njurtransplantatfunktion och 72 med andra orsaker till transplantatskada). Bland generna som uttrycks differentiellt i mikroarrayer klassificerade kvantitativ PCR-analys av en uppsättning av 5 gener (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 och NLTR) akut avstötning med stor precision. 5-genmodellen har en sensitivitet på 91 %, specificitet på 94 %, positivt prediktivt värde på 83 %, negativt prediktivt värde på 97 % och en precision på 92 % vid differentiering av akuta avstötningsprover från andra fenotyper (stabila och ingen akut avstötning, nej akut avstötning/ostabil). Intressant nog klassades 8/12 prover från patienter med borderline-avstötning på biopsi som akut avstötning med 5-genmodellen. Den frekventa förutsägelsen av fenotypen i borderline-avstötningsbiopsier tyder på att preklinisk skada vid akut avstötning också kan identifieras genom kvantitativ PCR i perifera blodprover, vilket möjliggör tidigare behandling av dessa patienter.10 Det faktum att denna modell förutsäger akut avstötning i både cellulära och humorala immunskadamodaliteter är av yttersta relevans. Dessutom korrelerar dessa gener i perifert blod, starkt kopplade till transplantatavstötning, inte (är oberoende) med många demografiska, kliniska, behandlingsmodaliteter och bakteriella/virala infektionsparametrar.

De 5 generna är centrerade på leukocyttrafik och T/B-cellaktivering och uttrycks mestadels i monocyter, aktiverade i den perifera cirkulationen; de återspeglar skaderesponsmekanismer på cellulär oxidativ stress (DUSP1), apoptos (MAPK9), IL2-beroende cytolytisk genaktivering (NKTR), ökad celladhesion via e-cadherin/catenin-komplexet (PSEN1) och kärlcellskada i glatt muskulatur (PBEF1) ).

Författarna påpekade att studien genomfördes i en pediatrisk och ung vuxen befolkning, där avstötning kan vara mer aggressiv på grund av skillnaden mellan det transplanterade organet för vuxna och den pediatriska mottagaren, eller som ett resultat av dålig behandlingsföljsamhet hos ungdomars mottagare, leder till ett starkare immunsvar. Således skulle 5-genmodellen kräva ytterligare utvärdering för att fastställa dess diagnostiska potential för akut avstötning hos patienter i alla åldrar, i större patientkohorter och i samband med olika immunsuppressiva regimer.

Av dessa skäl genomförde samma grupp av utredare en stor studie för att identifiera en transkriptionsprofil som skulle förena njurtransplantationsmottagarnas population oberoende av ålder, orsaken till terminal njursjukdom, komorbiditeter och typen av immunsuppression som används i olika centra i USA, Mexiko och Europa. Det slutliga urvalet av 17 gener inkluderade 10 gener i den pediatriska populationen och 7 nyligen identifierade gener och möjliggjorde molekylär klassificering av akut avstötning hos vuxna och pediatriska patienter. De förutspådde korrekt förekomsten av akut avstötning och icke-akut avstötning i de olika proverna som samlats in från patienter på olika deltagande studieplatser och hos mottagare i olika åldrar utan tidigare normalisering av data. På grundval av dessa observationer genererades en poäng med hjälp av 14 av de 17 generna, och med Pearsons korrelationstest tillskrevs en poäng till varje detekterad gen och jämfördes med den genetiska profilen som hittats hos patienter med och utan avstötning, med numret + 1 eller -1. Poängen varierar mellan -13 och +13. Bland patienterna där poängen förutspådde en "hög risk för avstötning" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), klassificerades 90,24 % korrekt som akut avstötning, medan om testet förutspådde "en mycket låg risk för akut avstötning" (akut Avstötningsrisk-score ≤ -7), klassificerades 97,7 % korrekt som icke-akut avstötning på basis av biopsifynden. Dessutom var den genomsnittliga prediktiva sannolikheten för akut avstötning mycket signifikant när man jämförde akut avstötning vs icke-akut avstötning i 4 centra (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), respektive. Denna modell detekterade likaväl akuta avstötningar medierade av antikroppar som de som var cellmedierade, med en hög prediktiv sannolikhet. Förutsägelsen av akut avstötning var oberoende av varaktigheten efter transplantationen. Dessa 17 gener ingår i KSORT-analysen (Kidney Solid Organ Rejection Test) och algoritmen som genererar riskpoängen är känd som kSORT-analysen (kSAS).

I en nyligen publicerad studie med data från vårt institut, där resultaten av biopsier erhållna på grund av dysfunktion efter transplantation granskades mellan januari 2007 och december 2011 (n=223), observerade vi en AR-incidens under det första året efter transplantationen av 11,8 % hos levande donator KTR och av 17,4 % hos avlidna donatortransplantatmottagare. Under hela 2013 ökade antalet njurtransplantationer som utfördes vid institutet till 63 (53 % från levande givare, 46 % från avlidna givare). I enlighet med vårt institutionella protokoll för uppföljning av njurtransplanterade mottagare, erhåller vi för närvarande protokolltransplantatbiopsier den 3:e och 12:e månaden efter transplantationen. Protokollbiopsierna erhålls vid fastställda tidpunkter i syfte att dokumentera om det finns några tecken på immunologisk aktivitet (subklinisk) eller tecken på andra patologier som skulle kräva modifiering av den immunsuppressiva terapeutiska regimen. Vi tar också en transplantatbiopsi när som helst under perioden efter transplantationen om abnormiteter i njurfunktionen utvecklas, definierat som en verifierad ökning av serumkreatinin ≥ 25 % jämfört med tidigare baslinjevärden, och i frånvaro av andra uppenbara patologier såsom obstruktiva processer i urinvägarna, urinvägsinfektioner, uttorkning, supraterapeutiska blodnivåer av den använda kalcineurinhämmaren.

Från och med maj 2013, det datum då biopsi i 3:e månadsprotokollet fastställdes, har vi dokumenterat en förekomst av subkliniska akuta avstötningar, inklusive borderline och större avstötningar enligt Banff-klassificeringen, på 52 % (10/40 biopsier avslöjade akuta avstötningar). cellulär eller humoral avstötning och 11/40 hade borderlineskada). Detta antal är aldrig tidigare skådat vid institutet eftersom protokollbiopsier inte tidigare erhölls den tredje månaden.

För närvarande får alla KTR vid institutet en induktionsterapimodalitet (Tymoglobulin eller Basiliximab), beroende på deras individuella immunologiska risk och transplantatets ursprung. Därför behandlas alla levande donator-KT-mottagare med en PRA <30 % och inga HLA-donatorspecifika antikroppar (DSA) med Basiliximab (anti-IL2R monoklonal antikropp; 2 doser på 20 mg vardera); undantagen är KTR som delar 2 haplotyper med sin givare och som inte får någon induktionsterapi. Alla avlidna donatortransplantatmottagare (oberoende av PRA %), levande donator KTR med positiva donatorspecifika HLA-antikroppar (oberoende av PRA %) eller med en PRA ≥30 %, induceras med Thymoglobulin (polyklonal antikroppspreparat från kanin, vid en total dos på 4,5 mg/kg). Alla patienter måste ha ett lymfocytkorsmatchningstest (T/B), ett negativt CDC-AHG och de med DSA (Single antigen, Luminex) kräver också en negativ korsmatchning genom flödescytometri.

Biopsibevisade akuta avstötningshändelser behandlas med pulser av metylprednisolon under 3 dagar i följd. Patienter med steroidresistent akut cellulär avstötning (biopsibeprövad) ges Thymoglobulin (1,5 mg/kg/kroppsvikt, under 7 dagar). Patienter med antikroppsmedierad akut avstötning (humoral avstötning) behandlas med 3-5 plasmaferes (PP) sessioner, 100 mg IV Ig per kg kroppsvikt efter varje PP session och rituximab (anti-CD20 monoklonal antikropp) i slutet av alla PP sessioner.

Den standardiserade immunsuppressiva initial- och underhållsregimen är takrolimus, mofetilmykofenolat och prednison. De initiala takrolimusdoserna är inriktade på att erhålla dalvärden i blodet på 10 till 15 ng/ml fram till den tredje månaden efter transplantationen; därefter och i frånvaro av AR under den första trimestern (klinisk eller enligt protokollbiopsi), hålls dalnivåerna mellan 8 och 10 ng/ml under det första året efter transplantationen. Underhållsdosen av prednison är 5 mg dagligen och den för Mofetil Mycophenolate är 1-1,5 g dagligen.

II. Motivering I tidigare stycken beskrev vi KSORT-testets höga känslighet och specificitet vid upptäckt av akut avstötning. Det är nu nödvändigt att försöka överföra det till den kliniska miljön och hjälpa till att stödja behandlingsbeslut, som att öka immunsuppression baserat på ett positivt testresultat. Effekten av denna manöver på effektivitet och säkerhetsresultat kommer att vara avgörande för att denna granskningsmetod ska kunna införlivas i daglig klinisk praxis. Vårt institut har transplanterat över 60 patienter under de senaste åren, så det är möjligt att genomföra denna studie i vårt center.

III. Hypotes och mål Hypotes Att lägga till den genetiska kSORT-panelen till uppföljningen efter transplantation kommer att minska förekomsten och svårighetsgraden av akut avstötning såväl som kronicitetsindexen i den årliga protokollbiopsien, och kommer att förbättra den beräknade glomerulära filtrationshastigheten efter en uppföljning. upp till två år.

Mål:

Att utvärdera säkerheten och effekten av att lägga till kSORT-testet för övervakning av patienter efter njurtransplantation.