Prueba del umbral de inmunosupresión en aloinjertos renales para ampliar la eGFR (TITRATE)

I. Antecedentes El trasplante renal es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad renal terminal que necesitan terapia de reemplazo funcional y en quienes no existe una contraindicación absoluta para el procedimiento. Las cifras actuales comunicadas en EE. UU. de supervivencia del injerto postrasplante al año, son del 95% en los casos de receptores de donante vivo (LD) y del 90% en los receptores de donante fallecido (DD)3; la supervivencia media calculada de estos injertos ha aumentado y actualmente es de 14 años en receptores LD y de 11 años en receptores DD. El hecho de que la supervivencia del injerto dependa de múltiples factores inmunes y no inmunes es bien reconocido; sin embargo, la principal causa de pérdida del injerto está sólidamente ligada a su rechazo, con evidencia de afectación de la respuesta humoral inmune en la mayoría de los casos (anticuerpos específicos contra antígenos HLA).

La principal causa de disfunción aguda del injerto es el rechazo agudo (RA). Varios estudios han asociado episodios de esta entidad con lesión estructural crónica y posterior deterioro funcional. Por lo tanto, la certeza diagnóstica oportuna es fundamental para optimizar la terapia inmunosupresora y preservar la función del injerto. Hasta la fecha, la única herramienta disponible para confirmar la RA es la biopsia del injerto y sus criterios diagnósticos histológicos establecidos8. Sin embargo, esta herramienta de diagnóstico tiene limitaciones derivadas principalmente de errores de muestreo y costos. Además, alrededor del 10% de los pacientes con función normal del injerto tienen evidencia de RA en las biopsias de protocolo, por lo que los centros que no utilizan esta modalidad de seguimiento en los receptores de trasplante renal (TRK) no pueden documentar este fenómeno inmunitario. Idealmente, una herramienta de diagnóstico AR no invasiva sería de gran utilidad en el seguimiento de la RTR, ya que evitaría la necesidad de biopsias de injertos y apoyaría de manera eficiente el manejo de los inmunosupresores. Por lo tanto, la realización sistemática de un ensayo altamente específico y sensible que refleje la AR, permitiría la detección oportuna de este fenómeno inmunológico en comparación con el estándar actual (biopsia). Además, el uso sistemático de una herramienta de estas características permitiría la estratificación del riesgo inmunológico así como el ajuste proactivo de las dosis de fármacos inmunosupresores, limitando potencialmente la lesión crónica y mejorando la supervivencia del injerto.

Los antecedentes del estudio propuesto se basan en la extensa línea de investigación realizada por el Dr. Sarwal et al. Recientemente han publicado resultados10 sobre receptores de trasplante renal pediátricos monitorizados. Los biomarcadores de paneles de genes en sangre periférica detectados por microarray se descubrieron en una sola institución y posteriormente se validaron mediante PCR cuantitativa en 12 programas de trasplante renal pediátrico. Se analizaron un total de 367 muestras de sangre individuales, cada una emparejada con una biopsia de injerto para una clasificación centralizada ciega (115 con rechazo agudo, 180 con función estable del injerto renal y 72 con otras causas de lesión del injerto). Entre los genes expresados ​​diferencialmente en microarrays, el análisis de PCR cuantitativa de un conjunto de 5 genes (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 y NLTR) clasificó el rechazo agudo con gran precisión. El modelo de 5 genes tiene una sensibilidad del 91%, una especificidad del 94%, un valor predictivo positivo del 83%, un valor predictivo negativo del 97% y una precisión del 92% a la hora de diferenciar muestras de rechazo agudo de otros fenotipos (estable y sin rechazo agudo, sin rechazo agudo/no estable). Curiosamente, 8/12 muestras de pacientes con rechazo limítrofe en la biopsia se clasificaron como rechazo agudo con el modelo de 5 genes. La predicción frecuente del fenotipo en las biopsias de rechazo límite sugiere que la lesión preclínica en el rechazo agudo también podría identificarse mediante PCR cuantitativa en muestras de sangre periférica, lo que permitiría un tratamiento más temprano de estos pacientes.10 El hecho de que este modelo prediga el rechazo agudo en las modalidades de lesión inmune tanto celular como humoral es de suma relevancia. Además, estos genes en sangre periférica, fuertemente ligados al rechazo del injerto, no se correlacionan (son independientes) con muchos parámetros demográficos, clínicos, de modalidades de tratamiento y de infección bacteriana/viral.

Los 5 genes se centran en el tráfico de leucocitos y la activación de células T/B y se expresan principalmente en monocitos, activados en la circulación periférica; reflejan los mecanismos de respuesta a la lesión por estrés oxidativo celular (DUSP1), apoptosis (MAPK9), activación del gen citolítico dependiente de IL2 (NKTR), aumento de la adhesión celular a través del complejo e-cadherina/catenina (PSEN1) y lesión de las células vasculares del músculo liso (PBEF1). ).

Los autores señalaron que el estudio se realizó en una población pediátrica y de adultos jóvenes, en quienes el rechazo puede ser más agresivo debido a la disparidad entre el órgano trasplantado adulto y el receptor pediátrico, o como resultado de la mala adherencia al tratamiento en los receptores adolescentes, lo que conduce a una respuesta inmune más fuerte. Por lo tanto, el modelo de 5 genes requeriría una evaluación adicional para determinar su potencial diagnóstico de rechazo agudo en pacientes de todas las edades, en cohortes de pacientes más grandes y en asociación con diferentes regímenes inmunosupresores.

Por estas razones, el mismo grupo de investigadores emprendió un gran estudio para identificar un perfil de transcripción que unificara la población de receptores de trasplante renal independientemente de la edad, la causa de la enfermedad renal terminal, las comorbilidades y el tipo de inmunosupresión utilizada en diferentes centros en Estados Unidos, México y Europa. La selección final de 17 genes incluyó 10 genes en la población pediátrica y 7 genes recién identificados y permitió la clasificación molecular del rechazo agudo en pacientes adultos y pediátricos. Predijeron correctamente la presencia de rechazo agudo y rechazo no agudo en las diferentes muestras recogidas de pacientes en varios centros de estudio participantes, y en receptores de diferentes edades sin normalización de datos previa. A partir de estas observaciones se generó un puntaje utilizando 14 de los 17 genes, y con la prueba de correlación de Pearson se atribuyó un puntaje a cada gen detectado y se comparó con el perfil genético encontrado en pacientes con y sin rechazo, asignando el número + 1 o -1. La puntuación oscila entre -13 y +13. Entre los pacientes en los que la puntuación predijo un "alto riesgo de rechazo" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), el 90,24% se clasificó correctamente como rechazo agudo, mientras que si la prueba predijo "un muy bajo riesgo de rechazo agudo" (Acute Puntuación de riesgo de rechazo ≤ -7), el 97,7 % se clasificó correctamente como rechazo no agudo según los hallazgos de la biopsia. Además, la probabilidad predictiva promedio de rechazo agudo fue altamente significativa al comparar rechazo agudo versus rechazo no agudo en 4 centros (p<0.0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), respectivamente. Este modelo detectó tanto los rechazos agudos mediados por anticuerpos como los mediados por células, con una alta probabilidad predictiva. La predicción de rechazo agudo fue independiente de la duración del período postrasplante. Estos 17 genes están incluidos en el ensayo KSORT (Kidney Solid Organ Rejection Test) y el algoritmo que genera la puntuación de riesgo se conoce como traje de análisis kSORT (kSAS).

En un estudio recientemente publicado con datos de nuestro Instituto, en el que se revisaron los resultados de biopsias obtenidas por disfunción postrasplante entre enero de 2007 y diciembre de 2011 (n=223), observamos una incidencia de RA durante el primer año postrasplante del 11,8% en RTR de donante vivo y del 17,4% en receptores de injerto de donante fallecido. A lo largo de 2013, el número de trasplantes renales realizados en el Instituto ascendió a 63 (53% de donante vivo, 46% de donante fallecido). De acuerdo con nuestro protocolo institucional para el seguimiento de los receptores de trasplante renal, actualmente obtenemos biopsias de injerto de protocolo al tercer y duodécimo mes después del trasplante. Las biopsias del protocolo se obtienen en tiempos establecidos con el fin de documentar si existe evidencia de actividad inmunológica (subclínica) o signos de otras patologías que requieran modificación del régimen terapéutico inmunosupresor. También obtenemos una biopsia del injerto en cualquier momento del postrasplante si se desarrollan anomalías en la función renal, definidas como un aumento comprobado de la creatinina sérica ≥ 25% sobre los valores basales previos, y en ausencia de otras patologías evidentes como procesos obstructivos. del tracto urinario, infecciones del tracto urinario, deshidratación, niveles sanguíneos supraterapéuticos del inhibidor de calcineurina utilizado.

A mayo de 2013, fecha en la que se estableció el protocolo de biopsia del 3er mes, hemos documentado una incidencia de rechazos agudos subclínicos, incluidos los rechazos limítrofes y mayores según la clasificación de Banff, del 52% (10/40 biopsias revelaron rechazos agudos). rechazo celular o humoral y 11/40 tenían lesión limítrofe). Este número no tiene precedentes en el Instituto porque las biopsias de protocolo no se obtuvieron previamente en el tercer mes.

Actualmente, todos los RTR del Instituto reciben una modalidad de terapia de inducción (Timoglobulina o Basiliximab), dependiendo de su riesgo inmunológico individual y del origen del injerto. Por lo tanto, todos los receptores de KT de donante vivo con un PRA <30% y sin anticuerpos específicos del donante (DSA) HLA se tratan con Basiliximab (anticuerpo monoclonal anti-IL2R; 2 dosis de 20 mg cada una); las excepciones son KTR que comparten 2 haplotipos con su donante y que no reciben terapia de inducción. Todos los receptores de injertos de donante fallecido (independientemente del % PRA %), KTR de donante vivo con anticuerpos HLA específicos de donante positivos (independientemente del % PRA %) o con un PRA ≥30 %, son inducidos con Timoglobulina (preparación de anticuerpos policlonales de conejo, a una dosis total de 4,5 mg/Kg). Todos los pacientes deben tener una prueba cruzada de linfocitos (T/B), un CDC-AHG negativo y aquellos con DSA (Single antigen, Luminex) también requieren una prueba cruzada negativa por citometría de flujo.

Los eventos de rechazo agudo comprobados por biopsia se tratan con pulsos de metilprednisolona durante 3 días consecutivos. A los pacientes con rechazo celular agudo resistente a esteroides (comprobado por biopsia), se les administra Timoglobulina (1,5 mg/Kg/peso corporal, durante 7 días). Los pacientes con rechazo agudo mediado por anticuerpos (rechazo humoral) se tratan con 3-5 sesiones de plasmaféresis (PP), 100 mg de Ig IV por Kg de peso corporal después de cada sesión de PP y rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) al final de todas las PP. sesiones

El régimen inmunosupresor estándar inicial y de mantenimiento es Tacrolimus, Mofetil Micofenolato y prednisona. Las dosis iniciales de Tacrolimus están dirigidas a obtener niveles valle en sangre de 10 a 15 ng/mL, hasta el 3er mes postrasplante; posteriormente y en ausencia de RA durante el primer trimestre (clínica o por protocolo de biopsia), los niveles valle se mantienen entre 8 y 10 ng/mL durante todo el primer año postrasplante. La dosis de mantenimiento de prednisona es de 5 mg diarios y la de micofenolato de mofetilo es de 1-1,5 g diarios.

II. Justificación En párrafos anteriores describimos la alta sensibilidad y especificidad del test KSORT en la detección del rechazo agudo. Ahora es necesario intentar su transferencia al entorno clínico y ayudar a respaldar las decisiones de tratamiento, como aumentar la supresión inmunológica en función de un resultado positivo de la prueba. El impacto de esta maniobra en los resultados de eficacia y seguridad será fundamental para incorporar este método de escrutinio en la práctica clínica diaria. Nuestro Instituto ha trasplantado a más de 60 pacientes en los últimos años, por lo que es factible realizar este estudio en nuestro centro.

tercero Hipótesis y objetivos Hipótesis Añadir el panel genético kSORT al seguimiento postrasplante disminuirá la incidencia y severidad del rechazo agudo así como los índices de cronicidad en la biopsia del protocolo anual, y mejorará el filtrado glomerular calculado tras un seguimiento. arriba de dos años.

Objetivos:

Evaluar la seguridad y eficacia de añadir el test kSORT a la vigilancia de pacientes tras trasplante renal.