Immunosuppressiokynnyksen testaus munuaisallografteissa eGFR:n pidentämiseksi (TITRATE)

I. Tausta Munuaisensiirto on ensisijainen hoitomuoto potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus ja jotka tarvitsevat toimintokorvaushoitoa ja joille toimenpiteelle ei ole ehdotonta vasta-aihetta. Nykyiset Yhdysvalloissa raportoidut luvut siirteen jälkeisestä eloonjäämisestä vuoden kuluttua ovat 95 % elävien luovuttajien (LD) vastaanottajista ja 90 % kuolleiden luovuttajien (DD) vastaanottajista3; näiden siirteiden keskimääräinen laskettu eloonjäämisaika on kasvanut ja on tällä hetkellä 14 vuotta LD- ja 11 vuotta DD-saajilla. Se tosiasia, että siirteen eloonjääminen riippuu useista immuuni- ja ei-immuunitekijöistä, tunnetaan hyvin; pääasiallinen syy siirteen menettämiseen liittyy kuitenkin kiinteästi sen hylkimiseen, ja useimmissa tapauksissa on todisteita immuunihumoraalivasteen osallisuudesta (spesifiset vasta-aineet HLA-antigeeneja vastaan).

Pääasiallinen syy siirteen akuuttiin toimintahäiriöön on akuutti hyljintä (AR). Useat tutkimukset ovat yhdistäneet tämän kokonaisuuden jaksot krooniseen rakenteelliseen vammaan ja sitä seuraavaan toimintahäiriöön. Siten oikea-aikainen diagnostinen varmuus on keskeistä immunosuppressiivisen hoidon optimoimiseksi ja siirteen toiminnan säilyttämiseksi. Toistaiseksi ainoa käytettävissä oleva työkalu AR:n vahvistamiseen on siirteen biopsia ja sen vahvistetut histologiset diagnostiset kriteerit8. Tällä diagnostiikkatyökalulla on kuitenkin rajoituksia, jotka johtuvat pääasiassa näytteenottovirheistä ja kustannuksista. Lisäksi noin 10 %:lla potilaista, joilla on normaali siirteen toiminta, on todisteita AR:sta protokollabiopsioissa, joten keskukset, jotka eivät käytä tätä seurantamenetelmää munuaissiirteen saajilla (KTR), eivät pysty dokumentoimaan tätä immuuniilmiötä. Ihannetapauksessa AR:n ei-invasiivinen diagnostinen työkalu olisi erittäin hyödyllinen KTR-seurannassa, koska se sulkeisi pois siirteen biopsioiden tarpeen ja tukisi tehokkaasti immuunisuppressorien hallintaa. Siksi erittäin spesifisen ja herkän määrityksen, joka heijastaa AR:ta, systemaattinen suorituskyky mahdollistaisi tämän immuuni-ilmiön havaitsemisen oikea-aikaisesti verrattuna nykyiseen standardiin (biopsia). Lisäksi näiden ominaisuuksien omaavan työkalun systemaattinen käyttö mahdollistaisi immunologisen riskin kerrostumisen sekä immunosuppressorin lääkeannosten ennakoivan säätämisen, mikä mahdollisesti rajoittaisi kroonisia vaurioita ja parantaisi siirteen eloonjäämistä.

Ehdotetun tutkimuksen tausta perustuu laajaan tutkimuslinjaan, jonka ovat suorittaneet Dr. Sarwal et al. He ovat äskettäin julkaisseet tuloksia10 valvotuista lasten munuaisensiirron saajista. Mikrosirulla havaitut perifeerisen veren geenipaneelien biomarkkerit löydettiin yhdestä laitoksesta ja validoitiin myöhemmin kvantitatiivisella PCR:llä 12 lasten munuaisensiirto-ohjelmassa. Yhteensä 367 yksittäistä verinäytettä, joista kukin liitettiin siirteen biopsiaan sokkoutettua keskitettyä luokittelua varten, analysoitiin (115 akuuttia hyljintää, 180 vakaata munuaissiirteen toimintaa ja 72 muita siirteen vaurion syitä). Mikrosiruissa eri tavalla ilmennettyjen geenien joukossa viiden geenin (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 ja NLTR) kvantitatiivinen PCR-analyysi luokitteli akuutin hylkimisen erittäin tarkasti. 5-geenin mallin herkkyys on 91 %, spesifisyys 94 %, positiivinen ennustearvo 83 %, negatiivinen ennustearvo 97 % ja 92 %:n tarkkuus erotettaessa akuutin hyljintänäytteet muista fenotyypeistä (stabiili ja ei akuuttia hylkimistä, ei akuutti hyljintä/epästabiili). Mielenkiintoista on, että 8/12 näytettä potilaista, joilla oli raja-arvoinen hyljintä biopsiassa, luokiteltiin akuutiksi hylkimisreaktioksi 5-geenin mallilla. Fenotyypin toistuva ennustus rajareikien hyljintäbiopsioissa viittaa siihen, että akuutin hyljintäreaktion prekliininen vaurio voidaan tunnistaa myös kvantitatiivisella PCR:llä perifeerisistä verinäytteistä, mikä mahdollistaa näiden potilaiden aikaisemman hoidon.10 Se tosiasia, että tämä malli ennustaa akuutin hylkimisen sekä solu- että humoraalisissa immuunivauriomuodoissa, on äärimmäisen tärkeää. Lisäksi nämä perifeerisessä veressä olevat geenit, jotka liittyvät vahvasti siirteen hylkimiseen, eivät korreloi (ovat riippumattomia) monien demografisten, kliinisten, hoitomenetelmien ja bakteeri-/virusinfektioparametrien kanssa.

Nämä 5 geeniä keskittyvät leukosyyttien kuljetukseen ja T/B-solujen aktivaatioon, ja ne ilmentyvät enimmäkseen monosyyteissä, jotka aktivoituvat perifeerisessä verenkierrossa; ne heijastavat vauriovasteen mekanismeja solun oksidatiiviseen stressiin (DUSP1), apoptoosiin (MAPK9), IL2-riippuvaiseen sytolyyttisen geenin aktivaatioon (NKTR), lisääntyneeseen soluadheesioon e-kadheriini/kateniinikompleksin kautta (PSEN1) ja sileän lihaksen verisuonisoluvaurioon (PBEF1) ).

Kirjoittajat huomauttivat, että tutkimus tehtiin lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla hyljintä voi olla aggressiivisempaa johtuen aikuisen siirretyn elimen ja lapsen vastaanottajan välisestä erosta tai nuorten vastaanottajien huonosta hoitoon sitoutumisesta. mikä johtaa vahvempaan immuunivasteeseen. Siten 5-geenin malli vaatisi lisäarviointia sen diagnostisen potentiaalin akuutin hyljinnän määrittämiseksi kaiken ikäisillä potilailla, suuremmissa potilasryhmissä ja erilaisten immunosuppressanttihoitojen yhteydessä.

Näistä syistä sama tutkijaryhmä teki laajan tutkimuksen löytääkseen transkriptioprofiilin, joka yhtenäistäisi munuaisensiirron vastaanottajapopulaation iästä, terminaalisen munuaissairauden syystä, liitännäissairauksista ja eri keskuksissa käytetyn immuunivasteen tyypistä riippumatta. Yhdysvalloissa, Meksikossa ja Euroopassa. Lopullinen 17 geenin valinta sisälsi 10 geeniä lapsiväestöstä ja 7 äskettäin tunnistettua geeniä ja mahdollisti akuutin hylkimisreaktion molekyyliluokittelun aikuisilla ja lapsipotilailla. He ennustivat oikein akuutin ja ei-akuutin hylkimisen esiintymisen eri näytteissä, jotka kerättiin potilailta eri osallistuvissa tutkimuspaikoissa, ja eri-ikäisiltä vastaanottajilta, joilla ei ollut aikaisempaa normalisoitua tietoja. Näiden havaintojen perusteella luotiin pisteet käyttämällä 14 geeniä 17:stä, ja Pearsonin korrelaatiotestillä pisteet annettiin jokaiselle havaitulle geenille ja verrattiin geneettiseen profiiliin, joka löydettiin potilaista, joilla oli hyljintä ja ilman hylkimistä, ja annettiin numero + 1 tai -1. Pisteet vaihtelevat -13 ja +13 välillä. Potilaista, joiden pisteet ennustivat "korkeaa hyljintäriskiä" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), 90,24 % luokiteltiin oikein akuutiksi hyljintäreaktioksi, kun taas jos testi ennusti "erittäin alhaista akuutin hylkimisreaktion riskiä" (akuutti). Hylkimisriski-pisteet ≤ -7), 97,7 % luokiteltiin oikein ei-akuutiksi hylkimisreaktioksi biopsialöydösten perusteella. Lisäksi akuutin hyljintäreaktion keskimääräinen ennakoiva todennäköisyys oli erittäin merkitsevä, kun verrattiin akuuttia hyljintäreaktiota ei-akuuttiin hyljintää neljässä keskuksessa (p<0,0001; p = 0,002; p < 0,0001; p < 00001), vastaavasti. Tämä malli havaitsi yhtä lailla vasta-aineiden välittämät akuutit hylkimisreaktiot kuin soluvälitteiset hylkimisreaktiot suurella ennustetodennäköisyydellä. Akuutin hyljintäreaktion ennuste oli riippumaton siirron jälkeisen ajanjakson kestosta. Nämä 17 geeniä sisältyvät KSORT-määritykseen (Kidney Solid Organ Rejection Test) ja riskipisteet luova algoritmi tunnetaan nimellä kSORT-analyysipuku (kSAS).

Äskettäin julkaistussa tutkimuksessamme instituuttimme tiedoilla, jossa siirroksen jälkeisen toimintahäiriön vuoksi saatujen biopsioiden tuloksia tarkasteltiin tammikuun 2007 ja joulukuun 2011 välisenä aikana (n = 223), havaitsimme AR:n esiintyvyyden ensimmäisen vuoden siirroksen jälkeen. 11,8 % elävillä luovuttajien KTR:llä ja 17,4 % kuolleilla luovuttajasiirteen vastaanottajilla. Koko vuoden 2013 aikana instituutissa tehtyjen munuaissiirtojen määrä nousi 63:een (53 % eläviltä luovuttajilta, 46 % kuolleilta luovuttajilta). Instituutioprotokollamme mukaisesti munuaisensiirron saajien seurantaa varten saamme tällä hetkellä protokolla-siirteen biopsiat 3. ja 12. kuukauden aikana siirron jälkeen. Protokollabiopsiat otetaan määritettyinä aikapisteinä tarkoituksena dokumentoida, onko olemassa todisteita immunologisesta aktiivisuudesta (subkliinisestä) tai merkkejä muista patologioista, jotka vaatisivat immunosuppressiivisen hoito-ohjelman muuttamista. Otamme myös siirteen biopsian milloin tahansa siirroksen jälkeisenä aikana, jos munuaisten toiminnassa ilmenee poikkeavuuksia, jotka määritellään seerumin kreatiniinin todistetuksi nousuksi ≥ 25 % aikaisemmista lähtöarvoista, ja jos muita ilmeisiä patologioita, kuten obstruktiivisia prosesseja, ei ole. virtsateiden tulehdus, virtsatieinfektiot, kuivuminen, käytetyn kalsineuriinin estäjän terapeuttiset tasot veressä.

Toukokuussa 2013, jolloin 3. kuukauden protokollabiopsia määritettiin, olemme dokumentoineet subkliinisen akuutin hylkimisreaktion ilmaantuvuuden, mukaan lukien Banff-luokituksen mukaiset raja- ja suuret hyljinnät, 52 % (10/40 biopsiaa paljasti akuutin). solu- tai humoraalinen hylkimisreaktio ja 11/40:lla oli rajavamma). Tämä luku on instituutissa ennennäkemätön, koska protokollabiopsioita ei aiemmin otettu 3. kuukaudella.

Tällä hetkellä kaikki instituutin KTR:t saavat induktiohoitomenetelmän (tymoglobuliini tai basiliksimabi) yksilöllisen immunologisen riskin ja siirteen alkuperän mukaan. Tästä syystä kaikkia elävän luovuttajan KT-vastaanottimia, joiden PRA <30 % ja joilla ei ole HLA-luovuttajaspesifisiä vasta-aineita (DSA), hoidetaan basiliksimabilla (monoklonaalinen anti-IL2R-vasta-aine; 2 annosta 20 mg kumpikin); poikkeuksia ovat KTR, joilla on 2 haplotyyppiä luovuttajansa kanssa ja jotka eivät saa induktiohoitoa. Kaikki kuolleet luovuttajasiirteen vastaanottajat (PRA:sta riippumatta), elävän luovuttajan KTR, jossa on positiivisia luovuttajaspesifisiä HLA-vasta-aineita (PRA:sta riippumatta) tai joiden PRA on ≥30%, indusoidaan tymoglobuliinilla (kanin polyklonaalinen vasta-ainevalmiste, kokonaisannos 4,5 mg/kg). Kaikilla potilailla on oltava lymfosyyttien ristisovitustesti (T/B), negatiivinen CDC-AHG, ja ne, joilla on DSA (Single antigen, Luminex), edellyttävät myös negatiivista ristisovitusta virtaussytometrialla.

Biopsialla todistettuja akuutteja hyljintätapahtumia hoidetaan metyyliprednisolonipulsseilla 3 peräkkäisenä päivänä. Potilaille, joilla on steroideille resistentti akuutti solujen hylkimisreaktio (biopsialla todistettu), annetaan tymoglobuliinia (1,5 mg/kg/ruumiinpaino, 7 päivän ajan). Potilaita, joilla on vasta-ainevälitteinen akuutti hylkimisreaktio (humoraalinen hyljintä), hoidetaan 3-5 plasmafereesikerralla (PP), 100 mg IV Ig:ta painokiloa kohti jokaisen PP-jakson jälkeen ja rituksimabilla (anti-CD20 monoklonaalinen vasta-aine) kaikkien PP-jaksojen lopussa. istuntoja.

Tavallinen immunosuppressio- ja ylläpitohoito on takrolimuusi, mofetilimykofenolaatti ja prednisoni. Takrolimuusin alkuannoksilla pyritään saavuttamaan 10-15 ng/ml:n alimmat pitoisuudet veressä 3. kuukauteen elinsiirron jälkeen. sen jälkeen ja jos AR:ta ei ole esiintynyt ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (kliininen tai protokollabiopsia), pohjatasot pidetään välillä 8-10 ng/ml koko ensimmäisen vuoden siirroksen jälkeen. Prednisonin ylläpitoannos on 5 mg vuorokaudessa ja Mofetil Mycophenolate -valmisteen 1-1,5 g vuorokaudessa.

II. Perustelu Aiemmissa kohdissa kuvailimme KSORT-testin suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä akuutin hylkimisen havaitsemisessa. Nyt on tarpeen yrittää siirtää se kliiniseen ympäristöön ja tukea hoitopäätöksiä, kuten immuunisuppression lisäämistä positiivisen testituloksen perusteella. Tämän toimenpiteen vaikutus tehokkuuteen ja turvallisuuteen tulee olemaan keskeinen, jotta tämä tarkastelumenetelmä voidaan sisällyttää päivittäiseen kliiniseen käytäntöön. Instituutiomme on siirtänyt yli 60 potilasta muutaman viime vuoden aikana, joten tämän tutkimuksen tekeminen keskuksessamme on mahdollista.

III. Hypoteesi ja tavoitteet Hypoteesi kSORT-geenipaneelin lisääminen transplantaation jälkeiseen seurantaan vähentää akuutin hyljintäreaktion ilmaantuvuutta ja vakavuutta sekä kroonisuusindeksejä vuotuisessa protokollabiopsiassa ja parantaa laskettua glomerulussuodatusnopeutta seurannan jälkeen. kahdesta vuodesta asti.

Tavoitteet:

Arvioida kSORT-testin lisäämisen turvallisuutta ja tehoa potilaiden seurantaan munuaisensiirron jälkeen.