Тестирование порога иммуносупрессии в почечных аллотрансплантатах для увеличения рСКФ (TITRATE)

I. Предпосылки Трансплантация почки является методом выбора у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной терапии, и у которых нет абсолютных противопоказаний к этой процедуре. Текущие данные, опубликованные в США, по выживаемости трансплантата в течение одного года составляют 95% для реципиентов живых доноров (LD) и 90% для реципиентов умерших доноров (DD)3; средняя расчетная выживаемость этих трансплантатов увеличилась и в настоящее время составляет 14 лет у реципиентов LD и 11 лет у реципиентов DD. Тот факт, что выживаемость трансплантата зависит от множества иммунных и неиммунных факторов, хорошо известен; однако основная причина потери трансплантата прочно связана с его отторжением, при этом в большинстве случаев отмечается участие иммунного гуморального ответа (специфические антитела к HLA-антигенам).

Основной причиной острой дисфункции трансплантата является острое отторжение (ОР). Несколько исследований связывают эпизоды этой патологии с хроническими структурными повреждениями и последующими функциональными нарушениями. Таким образом, своевременная диагностическая достоверность имеет решающее значение для оптимизации иммуносупрессивной терапии и сохранения функции трансплантата. На сегодняшний день единственным инструментом, доступным для подтверждения АР, является биопсия трансплантата и ее установленные гистологические диагностические критерии8. Однако этот диагностический инструмент имеет ограничения, связанные в основном с ошибками выборки и затратами. Кроме того, около 10% пациентов с нормальной функцией трансплантата имеют признаки АР в протокольных биопсиях, поэтому центры, которые не используют этот метод последующего наблюдения за реципиентами почечного трансплантата (KTR), не могут документировать этот иммунный феномен. В идеале, неинвазивный диагностический инструмент AR был бы крайне полезен в последующем наблюдении за KTR, поскольку он исключил бы необходимость биопсии трансплантата и эффективно поддерживал бы управление иммуносупрессорами. Следовательно, систематическое выполнение высокоспецифичного и чувствительного анализа, отражающего АР, позволит своевременно выявить этот иммунный феномен по сравнению с текущим стандартом (биопсия). Кроме того, систематическое использование инструмента с такими характеристиками позволило бы стратифицировать иммунологический риск, а также упреждающую коррекцию доз иммунодепрессантов, потенциально ограничивая хроническое повреждение и улучшая выживаемость трансплантата.

Предыстория предлагаемого исследования основана на обширной линии исследований, проведенных доктором Сарвалом и соавт. Недавно они опубликовали результаты10 наблюдения за реципиентами трансплантата почки у детей. Биомаркеры генных панелей в периферической крови, обнаруженные с помощью микрочипов, были обнаружены в одном учреждении и впоследствии проверены с помощью количественной ПЦР в 12 программах трансплантации почек у детей. В общей сложности было проанализировано 367 отдельных образцов крови, каждый из которых был сопряжен с биопсией трансплантата для слепой централизованной классификации (115 при остром отторжении, 180 при стабильной функции почечного трансплантата и 72 при других причинах повреждения трансплантата). Среди генов, дифференциально экспрессируемых в микроматрицах, количественный ПЦР-анализ набора из 5 генов (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 и NLTR) с большой точностью классифицировал острое отторжение. Модель с 5 генами имеет чувствительность 91 %, специфичность 94 %, положительное прогностическое значение 83 %, отрицательное прогностическое значение 97 % и точность 92 % при дифференциации образцов острого отторжения от других фенотипов (стабильное и без острого отторжения, без острое отторжение/нестабильное). Интересно, что 8/12 образцов от пациентов с пограничным отторжением при биопсии были классифицированы как острое отторжение в модели с 5 генами. Частое предсказание фенотипа в биоптатах пограничного отторжения предполагает, что доклинические повреждения при остром отторжении также могут быть идентифицированы с помощью количественной ПЦР в образцах периферической крови, что позволяет проводить более раннее лечение этих пациентов.10 Тот факт, что эта модель предсказывает острое отторжение как при клеточном, так и при гуморальном иммунном повреждении, имеет огромное значение. Более того, эти гены в периферической крови, тесно связанные с отторжением трансплантата, не коррелируют (являются независимыми) со многими демографическими, клиническими методами лечения и параметрами бактериальной/вирусной инфекции.

5 генов сосредоточены на переносе лейкоцитов и активации Т/В-клеток и в основном экспрессируются в моноцитах, активируемых в периферическом кровообращении; они отражают механизмы ответа на повреждение при клеточном окислительном стрессе (DUSP1), апоптозе (MAPK9), IL2-зависимой активации цитолитических генов (NKTR), усилении клеточной адгезии через комплекс е-кадгерин/катенин (PSEN1) и повреждении гладкомышечных клеток сосудов (PBEF1). ).

Авторы указали, что исследование проводилось в педиатрической и молодой взрослой популяции, у которых отторжение может быть более агрессивным из-за несоответствия между пересаженным органом взрослого и педиатрическим реципиентом или в результате плохой приверженности лечению у подростков-реципиентов. приводит к более сильному иммунному ответу. Таким образом, модель с 5 генами потребует дальнейшей оценки, чтобы определить ее диагностический потенциал острого отторжения у пациентов всех возрастов, в более крупных группах пациентов и в сочетании с различными режимами иммунодепрессантов.

По этим причинам та же группа исследователей провела большое исследование для определения профиля транскрипции, который объединил бы популяцию реципиентов почечного трансплантата независимо от возраста, причины терминальной почечной недостаточности, сопутствующих заболеваний и типа иммуносупрессии, используемой в различных центрах в США, Мексике и Европе. Окончательный отбор из 17 генов, включая 10 генов детской популяции и 7 вновь идентифицированных генов, позволил провести молекулярную классификацию острого отторжения у взрослых и детей. Они правильно предсказали наличие острого и неострого отторжения в различных образцах, взятых у пациентов в различных участвовавших в исследовании центрах, и у реципиентов разного возраста без предшествующей нормализации данных. На основе этих наблюдений была получена оценка с использованием 14 из 17 генов, а с помощью корреляционного теста Пирсона оценка была присвоена каждому обнаруженному гену и сопоставлена ​​с генетическим профилем, обнаруженным у пациентов с отторжением и без него, с присвоением числа + 1 или -1. Оценка колеблется от -13 до +13. Среди пациентов, у которых оценка предсказывала «высокий риск отторжения» (Острая оценка риска отторжения ≥ 7), 90,24% были правильно классифицированы как острое отторжение, в то время как если бы тест предсказывал «очень низкий риск острого отторжения» (Острая Оценка риска отторжения ≤ -7), 97,7% были правильно классифицированы как неострое отторжение на основании результатов биопсии. Кроме того, средняя прогностическая вероятность острого отторжения была высоко значимой при сравнении острого отторжения с неострым отторжением в 4 центрах (p<0,0001; р=0,002; р<0,0001; р<00001) соответственно. Эта модель в равной степени выявляла острое отторжение, опосредованное антителами, а также те, которые были клеточно-опосредованными, с высокой прогностической вероятностью. Прогноз острого отторжения не зависел от продолжительности посттрансплантационного периода. Эти 17 генов включены в анализ KSORT (тест на отторжение солидных органов почек), а алгоритм, генерирующий оценку риска, известен как анализ kSORT (kSAS).

В недавно опубликованном исследовании с данными нашего Института, в котором результаты биопсии, полученные из-за посттрансплантационной дисфункции, были рассмотрены в период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. (n = 223), мы наблюдали заболеваемость АР в течение первого года после трансплантации. 11,8% у живых доноров KTR и 17,4% у умерших реципиентов донорских трансплантатов. За 2013 год количество трансплантаций почек, выполненных в Институте, увеличилось до 63 (53% от живых доноров, 46% от умерших доноров). В соответствии с нашим институциональным протоколом наблюдения за реципиентами почечного трансплантата, в настоящее время мы проводим протокол биопсии трансплантата на 3-м и 12-м месяце после трансплантации. Протокольные биопсии получают в установленные моменты времени с целью документирования наличия каких-либо признаков иммунологической активности (субклинических) или признаков других патологий, которые потребуют изменения режима иммуносупрессивной терапии. Мы также проводим биопсию трансплантата в любой момент посттрансплантационного периода, если развиваются нарушения функции почек, определяемые как подтвержденное повышение уровня креатинина в сыворотке ≥ 25% по сравнению с предыдущими исходными значениями, и при отсутствии других очевидных патологий, таких как обструктивные процессы. мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей, дегидратация, сверхтерапевтический уровень в крови применяемого ингибитора кальциневрина.

По состоянию на май 2013 года, когда была установлена ​​биопсия по протоколу 3-го месяца, мы зафиксировали частоту субклинических острых отторжений, включая пограничные и большие отторжения в соответствии с классификацией Банфа, в 52% (10/40 биопсий выявили острое отторжение). клеточное или гуморальное отторжение и 11/40 имели пограничное повреждение). Это беспрецедентный показатель для Института, поскольку биопсия по протоколу ранее не проводилась на 3-м месяце.

В настоящее время все KTR в институте получают метод индукционной терапии (тимоглобулин или базиликсимаб) в зависимости от их индивидуального иммунологического риска и происхождения трансплантата. Следовательно, все реципиенты КТ от живых доноров с PRA <30% и отсутствием HLA-донорских специфических антител (DSA) получают лечение базиликсимабом (моноклональное антитело против IL2R; 2 дозы по 20 мг каждая); Исключением являются KTR, имеющие 2 гаплотипа со своим донором и не получающие индукционную терапию. Все умершие реципиенты донорских трансплантатов (независимо от PRA%), живые донорские KTR с положительными донор-специфическими антителами к HLA (независимо от PRA%) или с PRA ≥30% индуцируются тимоглобулином (препарат кроличьих поликлональных антител, в общая доза 4,5 мг/кг). Все пациенты должны пройти тест на перекрестную совместимость лимфоцитов (T / B), отрицательный CDC-AHG, а пациентам с DSA (одиночный антиген, Luminex) также требуется отрицательный результат перекрестной совместимости с помощью проточной цитометрии.

Случаи острого отторжения, подтвержденные биопсией, лечат импульсами метилпреднизолона в течение 3 дней подряд. Пациентам с резистентным к стероидам острым клеточным отторжением (подтвержденным биопсией) вводят тимоглобулин (1,5 мг/кг/масса тела в течение 7 дней). Пациентам с антитело-опосредованным острым отторжением (гуморальное отторжение) назначают 3-5 сеансов плазмафереза ​​(ПП), 100 мг в/в Ig на кг массы тела после каждого сеанса ПП и ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20) в конце всех ПП. сессии.

Стандартный начальный и поддерживающий иммуносупрессивный режим — такролимус, мофетил микофенолат и преднизолон. Начальные дозы такролимуса направлены на достижение минимального уровня в крови от 10 до 15 нг/мл до 3-го месяца после трансплантации; впоследствии и при отсутствии АР в течение первого триместра (по клиническим данным или по протоколу биопсии) минимальные уровни поддерживаются между 8 и 10 нг/мл в течение первого года после трансплантации. Поддерживающая доза преднизона составляет 5 мг в сутки, а мофетила микофенолата — 1–1,5 г в сутки.

II. Обоснование В предыдущих параграфах мы описали высокую чувствительность и специфичность теста KSORT при выявлении острого отторжения. Теперь необходимо попытаться перенести его в клинические условия и помочь в принятии решений о лечении, таких как усиление подавления иммунитета на основе положительного результата теста. Влияние этого маневра на результаты эффективности и безопасности будет иметь решающее значение для включения этого метода тщательного изучения в повседневную клиническую практику. За последние несколько лет в нашем институте было проведено более 60 трансплантаций, поэтому проведение этого исследования в нашем центре вполне возможно.

III. Гипотеза и цели Гипотеза Добавление генетической панели kSORT к посттрансплантационному наблюдению снизит частоту и тяжесть острого отторжения, а также показатели хронизации в годовой биопсии по протоколу и улучшит расчетную скорость клубочковой фильтрации после последующего наблюдения. до двух лет.

Цели:

Оценить безопасность и эффективность добавления теста kSORT к наблюдению за пациентами после трансплантации почки.