Testing av immunsuppresjonsterskel i nyreallografter for å utvide eGFR (TITRATE)

I. Bakgrunn Nyretransplantasjon er den foretrukne behandlingen hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet som trenger funksjonserstatningsterapi, og hvor det ikke er noen absolutt kontraindikasjon for prosedyren. De nåværende tallene rapportert i USA om overlevelse etter transplantasjon etter ett år, er 95 % i tilfeller av levende donor (LD) mottakere og 90 % i avdøde donor (DD) mottakere3; den gjennomsnittlige beregnede overlevelsen for disse transplantatene har økt og er for tiden 14 år hos LD og 11 år hos DD-mottakere. Det faktum at transplantatoverlevelse avhenger av flere immun- og ikke-immune faktorer er velkjent; Imidlertid er hovedårsaken til tap av transplantat solid knyttet til dets avvisning, med bevis på involvering av den immune humorale responsen i de fleste tilfeller (spesifikke antistoffer mot HLA-antigener).

Hovedårsaken til akutt graftdysfunksjon er akutt avstøtning (AR). Flere studier har assosiert episoder av denne enheten med kronisk strukturell skade og påfølgende funksjonssvikt. Derfor er rettidig diagnostisk sikkerhet avgjørende for å optimalisere immunsuppressiv terapi og bevare graftfunksjonen. Til dags dato er det eneste tilgjengelige verktøyet for å bekrefte AR graftbiopsi og dets etablerte histologiske diagnostiske kriterier8. Imidlertid har dette diagnoseverktøyet begrensninger som hovedsakelig skyldes prøvetakingsfeil og kostnader. Videre har omtrent 10 % av pasientene med normal graftfunksjon tegn på AR i protokollbiopsier, så sentre som ikke bruker denne oppfølgingsmodaliteten hos nyretransplanterte (KTR) er ikke i stand til å dokumentere dette immunfenomenet. Ideelt sett vil et AR ikke-invasivt, diagnostisk verktøy være av største nytte i KTR-oppfølging siden det ville utelukke behovet for graftbiopsier og effektivt støtte håndteringen av immunsuppressorer. Derfor vil den systematiske ytelsen til en svært spesifikk og sensitiv analyse som reflekterer AR tillate rettidig påvisning av dette immunfenomenet sammenlignet med gjeldende standard (biopsi). Videre vil systematisk bruk av et verktøy med disse egenskapene tillate stratifisering av den immunologiske risikoen samt proaktiv justering av immunsuppressordoser, potensielt begrense kronisk skade og forbedre transplantatets overlevelse.

Bakgrunnen for den foreslåtte studien er basert på den omfattende forskningslinjen utført av Dr. Sarwal et al. De har nylig publisert resultater10 på overvåkede pediatriske nyretransplanterte. Biomarkører av genpaneler i perifert blod oppdaget med mikroarray ble oppdaget i en enkelt institusjon og deretter validert ved kvantitativ PCR i 12 pediatriske nyretransplantasjonsprogrammer. Totalt 367 individuelle blodprøver, hver paret med en graftbiopsi for blindet sentralisert klassifisering, ble analysert (115 med akutt avstøtning, 180 med stabil nyretransplantatfunksjon og 72 med andre årsaker til graftskade). Blant genene som er differensielt uttrykt i mikroarrayer, klassifiserte kvantitativ PCR-analyse av et sett med 5 gener (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 og NLTR) akutt avvisning med stor presisjon. 5-genmodellen har en sensitivitet på 91 %, spesifisitet på 94 %, positiv prediktiv verdi på 83 %, negativ prediktiv verdi på 97 % og en presisjon på 92 % ved differensiering av akutte avstøtningsprøver fra andre fenotyper (stabil og ingen akutt avvisning, nei akutt avvisning/ ikke-stabil). Interessant nok ble 8/12 prøver fra pasienter med borderline avvisning på biopsi klassifisert som akutt avvisning med 5 gen-modellen. Den hyppige prediksjonen av fenotypen i borderline-avvisningsbiopsier antyder at preklinisk skade ved akutt avstøtning også kan identifiseres ved kvantitativ PCR i perifere blodprøver, og dermed muliggjøre tidligere behandling av disse pasientene.10 Det faktum at denne modellen forutsier akutt avvisning i både cellulære og humorale immunskademodaliteter, er av ytterste relevans. Dessuten korrelerer ikke disse genene i perifert blod, sterkt knyttet til transplantatavstøtning, (er uavhengige) med mange demografiske, kliniske behandlingsmodaliteter og bakterielle/virale infeksjonsparametere.

De 5 genene er sentrert på leukocytthandel og T/B-celleaktivering og uttrykkes for det meste i monocytter, aktivert i den perifere sirkulasjonen; de reflekterer skaderesponsmekanismer til cellulært oksidativt stress (DUSP1), apoptose (MAPK9), IL2-avhengig cytolytisk genaktivering (NKTR), økt celleadhesjon via e-cadherin/catenin-komplekset (PSEN1) og glattmuskulær vaskulær celleskade (PBEF1) ).

Forfatterne påpekte at studien ble utført i en pediatrisk og ung voksen populasjon, der avvisning kan være mer aggressiv på grunn av ulikheten mellom det voksne transplanterte organet og den pediatriske mottakeren, eller som et resultat av dårlig behandlingsoverholdelse hos ungdomsmottakere, fører til en sterkere immunrespons. Dermed vil 5-genmodellen kreve ytterligere evaluering for å bestemme dets diagnostiske potensial for akutt avvisning hos pasienter i alle aldre, i større pasientkohorter og i forbindelse med forskjellige immunsuppressive regimer.

Av disse grunnene gjennomførte den samme gruppen av etterforskere en stor studie for å identifisere en transkripsjonsprofil som ville forene nyretransplantasjonsmottakerpopulasjonen uavhengig av alder, årsaken til terminal nyresykdom, komorbiditeter og typen immunsuppresjon som brukes i forskjellige sentre i USA, Mexico og Europa. Det endelige utvalget av 17 gener inkluderte 10 gener i den pediatriske populasjonen og 7 nylig identifiserte gener og tillot molekylær klassifisering av akutt avvisning hos voksne og pediatriske pasienter. De spådde korrekt tilstedeværelsen av akutt avstøtning og ikke-akutt avstøtning i de forskjellige prøvene samlet inn fra pasienter på forskjellige deltakende studiesteder, og hos mottakere i forskjellige aldre uten tidligere datanormalisering. På grunnlag av disse observasjonene ble en skåre generert ved bruk av 14 av de 17 genene, og med Pearsons korrelasjonstest ble en skåre tilskrevet hvert detekterte gen og sammenlignet med den genetiske profilen funnet hos pasienter med og uten avvisning, og tildelt tallet + 1 eller -1. Poengsummen varierer mellom -13 og +13. Blant pasientene der skåren spådde en "høy risiko for avvisning" (Acute Rejection Risk-Score ≥ 7), ble 90,24 % korrekt klassifisert som akutt avvisning, mens hvis testen spådde "en svært lav risiko for akutt avstøtning" (akutt). Avvisningsrisiko-score ≤ -7), ble 97,7 % korrekt klassifisert som ikke-akutt avvisning på grunnlag av biopsifunnene. Videre var den gjennomsnittlige prediktive sannsynligheten for akutt avvisning svært signifikant når man sammenlignet akutt avstøtning vs ikke-akutt avslag i 4 sentre (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), henholdsvis. Denne modellen oppdaget like akutte avvisninger mediert av antistoffer så vel som de som var cellemediert, med høy prediktiv sannsynlighet. Forutsigelsen av akutt avstøtning var uavhengig av varigheten etter transplantasjonen. Disse 17 genene er inkludert i KSORT-analysen (Kidney Solid Organ Rejection Test) og algoritmen som genererer risikopoengsummen er kjent som kSORT-analysedrakten (kSAS).

I en nylig publisert studie med data fra vårt institutt, der resultatene av biopsier oppnådd på grunn av posttransplantasjonsdysfunksjon ble gjennomgått mellom januar 2007 og desember 2011 (n=223), observerte vi en AR-forekomst i løpet av det første året etter transplantasjon på 11,8 % hos levende donor KTR og på 17,4 % hos avdøde donorgraftmottakere. Gjennom 2013 økte antallet nyretransplantasjoner utført ved instituttet til 63 (53 % fra levende givere, 46 % fra avdøde givere). I samsvar med vår institusjonsprotokoll for oppfølging av nyretransplanterte, innhenter vi for tiden protokollgraftbiopsier på 3. og 12. måned etter transplantasjon. Protokollbiopsiene innhentes på etablerte tidspunkter med det formål å dokumentere om det er bevis på immunologisk aktivitet (subklinisk) eller tegn på andre patologier som vil kreve modifikasjon av det immunsuppressive terapeutiske regimet. Vi tar også en transplantatbiopsi på et hvilket som helst tidspunkt i posttransplantasjonsperioden hvis abnormiteter i nyrefunksjonen utvikles, definert som en bekreftet økning i serumkreatinin ≥ 25 % over tidligere baseline-verdier, og i fravær av andre tydelige patologier som obstruktive prosesser. av urinveiene, urinveisinfeksjoner, dehydrering, supraterapeutiske blodnivåer av den brukte kalsineurinhemmeren.

Fra mai 2013, datoen da 3. måneds protokollbiopsien ble etablert, har vi dokumentert en forekomst av subkliniske akutte avslag, inkludert borderline og store avslag i henhold til Banff-klassifiseringen, på 52 % (10/40 biopsier avslørte akutte cellulær eller humoral avvisning og 11/40 hadde borderlineskade). Dette tallet er enestående ved instituttet fordi protokollbiopsier ikke tidligere ble oppnådd den tredje måneden.

For tiden mottar alle KTR ved instituttet en induksjonsterapimodalitet (Thymoglobulin eller Basiliximab), avhengig av deres individuelle immunologiske risiko og opprinnelsen til transplantatet. Derfor blir alle levende donor-KT-mottakere med en PRA <30 % og ingen HLA-donorspesifikke antistoffer (DSA) behandlet med Basiliximab (anti-IL2R monoklonalt antistoff; 2 doser på 20 mg hver); Unntakene er KTR som deler 2 haplotyper med sin donor og som ikke mottar induksjonsterapi. Alle avdøde donorgraftmottakere (uavhengig av PRA %), levende donor KTR med positive donorspesifikke HLA-antistoffer (uavhengig av PRA %) eller med PRA ≥30 %, induseres med Thymoglobulin (kanin polyklonalt antistoffpreparat, ved en total dose på 4,5 mg/kg). Alle pasienter må ha en lymfocyttkryssmatch-test (T/B), negativ CDC-AHG og de med DSA (Single antigen, Luminex) krever også negativ kryssmatch ved flowcytometri.

Biopsi-påviste akutte avstøtningshendelser behandles med pulser av metylprednisolon i 3 påfølgende dager. Pasienter med steroid-resistent akutt cellulær avvisning (biopsi-bevist), får Thymoglobulin (1,5 mg/kg/kroppsvekt, i 7 dager). Pasienter med antistoffmediert akutt avvisning (humoral avvisning) behandles med 3-5 plasmaferese (PP) økter, 100 mg IV Ig per kg kroppsvekt etter hver PP-sesjon og rituximab (anti-CD20 monoklonalt antistoff) ved slutten av alle PP. økter.

Standard initial- og vedlikeholdsimmundempende regime er takrolimus, mofetilmykofenolat og prednison. De initiale takrolimusdosene er rettet mot å oppnå bunnnivåer i blodet på 10 til 15 ng/ml frem til 3. måned etter transplantasjon; deretter og i fravær av AR i løpet av første trimester (klinisk eller ved protokollbiopsi), opprettholdes bunnnivåene mellom 8 og 10 ng/ml gjennom det første året etter transplantasjon. Vedlikeholdsdosen av prednison er 5 mg daglig og Mofetil Mycophenolate er 1-1,5 g daglig.

II. Begrunnelse I tidligere avsnitt beskrev vi KSORT-testens høye sensitivitet og spesifisitet ved påvisning av akutt avstøtning. Det er nå nødvendig å forsøke å overføre det til den kliniske settingen og hjelpe til med å støtte behandlingsbeslutninger, for eksempel å øke immunundertrykkelsen basert på et positivt testresultat. Effekten av denne manøveren på effekt og sikkerhetsresultater vil være avgjørende for å inkorporere denne granskingsmetoden i daglig klinisk praksis. Instituttet vårt har transplantert over 60 pasienter de siste årene, så det er mulig å gjennomføre denne studien i senteret vårt.

III. Hypotese og mål Hypotese Å legge til det genetiske kSORT-panelet til oppfølgingen etter transplantasjon vil redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av akutt avstøtning samt kronisitetsindeksene i den årlige protokollbiopsien, og vil forbedre den beregnede glomerulære filtrasjonshastigheten etter en oppfølging. opptil to år.

Mål:

For å evaluere sikkerheten og effekten av å legge til kSORT-testen til overvåking av pasienter etter nyretransplantasjon.