Testování prahu imunosuprese v renálních aloštěpech pro prodloužení eGFR (TITRATE)

I. Souvislosti Transplantace ledviny je léčbou volby u pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění, kteří potřebují funkční substituční terapii au nichž neexistuje absolutní kontraindikace výkonu. Současné údaje uváděné v USA o přežití štěpu po transplantaci po jednom roce jsou 95 % u příjemců žijících dárců (LD) a 90 % u příjemců zemřelých dárců (DD)3; průměrné vypočtené přežití těchto štěpů se zvýšilo a v současnosti je 14 let u LD a 11 let u příjemců DD. Je dobře známo, že přežití štěpu závisí na mnoha imunitních a neimunitních faktorech; hlavní příčina ztráty štěpu je však pevně spojena s jeho odmítnutím, přičemž ve většině případů je prokázána účast imunitní humorální odpovědi (specifické protilátky proti HLA antigenům).

Hlavní příčinou akutní dysfunkce štěpu je akutní rejekce (AR). Několik studií spojovalo epizody této entity s chronickým strukturálním poškozením a následným funkčním poškozením. Včasná diagnostická jistota je tedy klíčová pro optimalizaci imunosupresivní terapie a zachování funkce štěpu. K dnešnímu dni je jediným dostupným nástrojem pro potvrzení AR biopsie štěpu a její stanovená histologická diagnostická kritéria8. Tento diagnostický nástroj má však omezení vyplývající především z chyb při vzorkování a nákladů. Navíc asi 10 % pacientů s normální funkcí štěpu má důkaz AR v protokolárních biopsiích, takže centra, která nepoužívají tuto metodu sledování u příjemců transplantátu ledviny (KTR), nejsou schopna tento imunitní fenomén dokumentovat. V ideálním případě by byl neinvazivní diagnostický nástroj AR maximálně použitelný při sledování KTR, protože by vyloučil potřebu biopsií štěpu a účinně podporoval léčbu imunosupresorů. Proto by systematické provádění vysoce specifického a citlivého testu odrážejícího AR umožnilo včasnou detekci tohoto imunitního jevu ve srovnání se současným standardem (biopsie). Systematické používání nástroje s těmito charakteristikami by navíc umožnilo stratifikaci imunologického rizika i proaktivní úpravu dávek imunosupresorů, což by potenciálně omezilo chronické poškození a zlepšilo přežití štěpu.

Pozadí navrhované studie je založeno na rozsáhlé linii výzkumu provedeného Dr. Sarwal et al. Nedávno zveřejnili výsledky10 o sledovaných příjemcích transplantace ledvin u dětí. Biomarkery genových panelů v periferní krvi detekované pomocí microarray byly objeveny na jediném pracovišti a následně validovány pomocí kvantitativní PCR ve 12 programech transplantace ledvin u dětí. Bylo analyzováno celkem 367 jednotlivých vzorků krve, každý spárovaný s biopsií štěpu pro zaslepenou centralizovanou klasifikaci (115 s akutní rejekcí, 180 se stabilní funkcí ledvinového štěpu a 72 s jinými příčinami poškození štěpu). Mezi geny odlišně exprimovanými v mikročipech klasifikovala kvantitativní PCR analýza sady 5 genů (DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 a NLTR) akutní rejekci s velkou přesností. Model 5 genů má senzitivitu 91 %, specificitu 94 %, pozitivní prediktivní hodnotu 83 %, negativní prediktivní hodnotu 97 % a přesnost 92 % při odlišení vzorků akutní rejekce od jiných fenotypů (stabilní a žádná akutní rejekce, ne akutní odmítnutí/nestabilní). Zajímavé je, že 8/12 vzorků od pacientů s hraniční rejekcí při biopsii bylo klasifikováno jako akutní rejekce s modelem 5 genů. Častá predikce fenotypu v biopsiích s hraniční rejekcí naznačuje, že předklinické poškození při akutní rejekci by také mohlo být identifikováno pomocí kvantitativní PCR ve vzorcích periferní krve, což umožňuje dřívější léčbu těchto pacientů.10 Skutečnost, že tento model předpovídá akutní odmítnutí jak u buněčného, ​​tak u humorálního imunitního poškození, je nanejvýš důležitá. Navíc tyto geny v periferní krvi, silně spojené s rejekcí štěpu, nekorelují (jsou nezávislé) s mnoha demografickými, klinickými, léčebnými modalitami a parametry bakteriální/virové infekce.

Těchto 5 genů je zaměřeno na transport leukocytů a aktivaci T/B buněk a jsou většinou exprimovány v monocytech, aktivovaných v periferní cirkulaci; odrážejí mechanismy reakce na poškození na buněčný oxidativní stres (DUSP1), apoptózu (MAPK9), aktivaci cytolytického genu závislou na IL2 (NKTR), zvýšenou buněčnou adhezi prostřednictvím komplexu e-cadherin/catenin (PSEN1) a poškození cévních buněk hladkého svalstva (PBEF1 ).

Autoři poukázali na to, že studie byla provedena u pediatrické a mladé dospělé populace, u kterých může být odmítnutí agresivnější kvůli rozdílům mezi dospělým transplantovaným orgánem a dětským příjemcem nebo v důsledku špatné adherence k léčbě u dospívajících příjemců. což vede k silnější imunitní reakci. 5-genový model by tedy vyžadoval další hodnocení, aby se určil jeho diagnostický potenciál akutní rejekce u pacientů všech věkových kategorií, ve větších kohortách pacientů a ve spojení s různými imunosupresivními režimy.

Z těchto důvodů provedla stejná skupina výzkumníků rozsáhlou studii s cílem identifikovat transkripční profil, který by sjednotil populaci příjemců transplantované ledviny nezávisle na věku, příčině terminálního onemocnění ledvin, komorbiditách a typu imunosuprese používané v různých centrech v USA, Mexiku a Evropě. Konečný výběr 17 genů zahrnoval 10 genů v dětské populaci a 7 nově identifikovaných genů a umožnil molekulární klasifikaci akutní rejekce u dospělých a dětských pacientů. Správně předpověděli přítomnost akutní rejekce a neakutní rejekce v různých vzorcích odebraných od pacientů v různých zúčastněných místech studie au příjemců různého věku bez předchozí normalizace dat. Na základě těchto pozorování bylo pomocí 14 ze 17 genů vygenerováno skóre a pomocí Pearsonova korelačního testu bylo každému zjištěnému genu přiřazeno skóre a porovnáno s genetickým profilem nalezeným u pacientů s rejekcí a bez rejekce, přičemž bylo přiřazeno číslo + 1 nebo -1. Skóre se pohybuje mezi -13 a +13. Mezi pacienty, u kterých skóre předpovídalo „vysoké riziko odmítnutí“ (Acute Rejection Risk-Score-Score ≥ 7), bylo 90,24 % správně klasifikováno jako akutní odmítnutí, zatímco pokud test předpovídal „velmi nízké riziko akutního odmítnutí“ (Acute Skóre rizika rejekce ≤ -7), 97,7 % bylo správně klasifikováno jako neakutní rejekce na základě nálezů biopsie. Kromě toho byla průměrná prediktivní pravděpodobnost akutní rejekce vysoce významná při srovnání akutní rejekce vs. neakutní rejekce ve 4 centrech (p<0,0001; p=0,002; p<0,0001; p<00001), resp. Tento model stejně detekoval akutní rejekce zprostředkované protilátkami i ty, které byly zprostředkované buňkami, s vysokou prediktivní pravděpodobností. Predikce akutní rejekce byla nezávislá na délce potransplantačního období. Těchto 17 genů je zahrnuto v testu KSORT (Test odmítnutí pevných orgánů ledvin) a algoritmus generující skóre rizika je znám jako analytický oblek kSORT (kSAS).

V nedávno publikované studii s údaji z našeho ústavu, ve které byly v období od ledna 2007 do prosince 2011 přezkoumány výsledky biopsií získaných z důvodu potransplantační dysfunkce (n=223), jsme pozorovali výskyt AR během prvního roku po transplantaci 11,8 % u živého dárce KTR a 17,4 % u příjemců štěpu od zemřelého dárce. V průběhu roku 2013 vzrostl počet transplantací ledvin provedených v ústavu na 63 (53 % od žijících dárců, 46 % od dárců zemřelých). V souladu s naším institucionálním protokolem pro sledování příjemců transplantované ledviny v současné době získáváme protokolární biopsie štěpu 3. a 12. měsíc po transplantaci. Protokolové biopsie se získávají ve stanovených časových bodech s cílem zdokumentovat, zda existují nějaké známky imunologické aktivity (subklinické) nebo známky jiných patologií, které by vyžadovaly úpravu imunosupresivního terapeutického režimu. Získáváme také biopsii štěpu kdykoli v potransplantačním období, pokud se vyvinou abnormality renálních funkcí, definované jako ověřené zvýšení sérového kreatininu o ≥ 25 % oproti předchozím výchozím hodnotám a při absenci jiných zjevných patologií, jako jsou obstrukční procesy močového traktu, infekce močových cest, dehydratace, supraterapeutické krevní hladiny použitého inhibitoru kalcineurinu.

Ke květnu 2013, k datu, kdy byla stanovena protokolární biopsie 3. měsíce, jsme zdokumentovali výskyt subklinických akutních rejekcí, včetně hraničních a velkých rejekcí podle Banffovy klasifikace, 52 % (10/40 biopsií odhalilo akutní buněčná nebo humorální rejekce a 11/40 mělo hraniční poškození). Toto číslo je v ústavu bezprecedentní, protože protokolární biopsie nebyly dříve získány ve 3. měsíci.

V současné době dostávají všechny KTR v ústavu modalitu indukční terapie (thymoglobulin nebo Basiliximab), v závislosti na jejich individuálním imunologickém riziku a původu štěpu. Všichni příjemci KT od živých dárců s PRA < 30 % a bez HLA dárcovských specifických protilátek (DSA) jsou tedy léčeni Basiliximabem (anti-IL2R monoklonální protilátka; 2 dávky po 20 mg); výjimkou jsou KTR sdílející 2 haplotypy se svým dárcem, kteří nedostávají žádnou indukční terapii. Všichni příjemci štěpu od zemřelého dárce (nezávisle na PRA %), KTR od živého dárce s pozitivními dárcovskými specifickými HLA protilátkami (nezávisle na PRA %) nebo s PRA ≥30 %, jsou indukováni Thymoglobulinem (přípravek králičích polyklonálních protilátek, při celková dávka 4,5 mg/kg). Všichni pacienti musí mít lymfocytární křížový test (T/B), negativní CDC-AHG a pacienti s DSA (jediný antigen, Luminex) také vyžadují negativní křížovou zkoušku průtokovou cytometrií.

Akutní rejekce prokázané biopsií jsou léčeny pulzy methylprednisolonu po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Pacientům s akutní buněčnou rejekcí rezistentní na steroidy (prokázané biopsií) je podáván Thymoglobulin (1,5 mg/kg/tělesná hmotnost, po dobu 7 dnů). Pacienti s akutní rejekcí zprostředkovanou protilátkami (humorální rejekce) jsou léčeni 3–5 sezeními plazmaferézy (PP), 100 mg IV Ig na kg tělesné hmotnosti po každém sezení PP a rituximabem (monoklonální protilátka anti-CD20) na konci všech PP sezení.

Standardní úvodní a udržovací imunosupresivní režim je takrolimus, mofetilmykofenolát a prednison. Počáteční dávky takrolimu jsou zaměřeny na dosažení minimálních hladin v krvi 10 až 15 ng/ml do 3. měsíce po transplantaci; následně a v nepřítomnosti AR během prvního trimestru (klinické nebo protokolární biopsií) se minimální hladiny udržují mezi 8 a 10 ng/ml během prvního roku po transplantaci. Udržovací dávka prednisonu je 5 mg denně a mofetilmykofenolátu 1-1,5 g denně.

II. Odůvodnění V předchozích odstavcích jsme popsali vysokou citlivost a specificitu testu KSORT při detekci akutní rejekce. Nyní je nutné pokusit se o jeho převedení do klinického prostředí a pomoci podpořit rozhodnutí o léčbě, jako je zvýšení imunosuprese na základě pozitivního výsledku testu. Dopad tohoto manévru na účinnost a bezpečnost bude klíčový pro začlenění této vyšetřovací metody do každodenní klinické praxe. Náš ústav v posledních několika letech transplantoval více než 60 pacientů, takže provedení této studie v našem centru je proveditelné.

III. Hypotéza a cíle Hypotéza Přidání genetického panelu kSORT k potransplantačnímu sledování sníží incidenci a závažnost akutní rejekce i indexy chronicity v roční biopsii podle protokolu a zlepší vypočítanou míru glomerulární filtrace po následném sledování. do dvou let.

Cíle:

Vyhodnotit bezpečnost a účinnost přidání testu kSORT do sledování pacientů po transplantaci ledviny.