EGFR을 확장하기 위해 신장 동종이식에서 면역억제 임계값 테스트 (TITRATE)

I. 배경 신장 이식은 기능 대체 요법이 필요한 말기 신질환 환자에서 선택하는 치료법이며 시술에 대한 절대적인 금기 사항은 없습니다. 현재 미국에서 보고된 이식 후 1년 생존 수치는 생존 기증자(LD) 수혜자의 경우 95%, 사망 기증자(DD) 수혜자의 경우 90%입니다3; 이 이식편의 계산된 평균 생존율은 증가했으며 현재 LD에서 14년, DD 수용자에서 11년입니다. 이식 생존이 여러 면역 및 비면역 요인에 달려 있다는 사실은 잘 알려져 있습니다. 그러나 이식편 손실의 주요 원인은 대부분의 경우 면역 체액 반응(HLA 항원에 대한 특정 항체)과 관련된 증거와 함께 거부와 밀접하게 연결되어 있습니다.

급성 이식편 기능 장애의 주요 원인은 급성 거부반응(AR)입니다. 여러 연구에서 이 독립체의 에피소드를 만성 구조적 손상 및 그에 따른 기능 장애와 연관시켰습니다. 따라서 시기 적절한 진단 확실성은 면역억제 요법을 최적화하고 이식편 기능을 보존하기 위해 중추적입니다. 현재까지 AR을 확인하는 데 사용할 수 있는 유일한 도구는 이식편 생검과 확립된 조직학적 진단 기준8입니다. 그러나 이 진단 도구는 주로 샘플링 오류와 비용으로 인한 한계가 있습니다. 또한 정상적인 이식 기능을 가진 환자의 약 10%는 프로토콜 생검에서 AR의 증거를 가지고 있으므로 신장 이식 수용자(KTR)에서 이 후속 양식을 사용하지 않는 센터는 이 면역 현상을 문서화할 수 없습니다. 이상적으로 AR 비침습적 진단 도구는 이식 생검의 필요성을 배제하고 면역 억제제 관리를 효율적으로 지원하기 때문에 KTR 후속 조치에 가장 많이 사용됩니다. 따라서 AR을 반영하는 매우 특이적이고 민감한 분석의 체계적인 성능은 현재 표준(생검)과 비교하여 이러한 면역 현상을 적시에 감지할 수 있게 합니다. 더욱이, 이러한 특성을 가진 도구를 체계적으로 사용하면 면역학적 위험의 계층화와 면역억제제 투여량의 사전 조정이 가능하여 잠재적으로 만성 손상을 제한하고 이식편의 생존을 향상시킬 수 있습니다.

제안된 연구의 배경은 Dr. Sarwal 등이 수행한 광범위한 연구를 기반으로 합니다. 그들은 최근 모니터링된 소아 신장 이식 수용자에 대한 결과10를 발표했습니다. 마이크로어레이에 의해 검출된 말초 혈액 내 유전자 패널의 바이오마커는 단일 기관에서 발견되었으며 이후 12개의 소아 신장 이식 프로그램에서 정량적 PCR에 의해 검증되었습니다. 총 367개의 개별 혈액 샘플이 각각 맹검 집중 분류를 위해 이식편 생검과 짝을 이루어 분석되었습니다(115개는 급성 거부, 180개는 안정적인 신장 이식 기능, 72개는 이식편 손상의 다른 원인). 마이크로어레이에서 차별적으로 발현되는 유전자 중 5개 유전자 세트(DUSP1, PBEF1, PSEN1, MAPK9 및 NLTR)의 정량적 PCR 분석은 매우 정밀하게 급성 거부반응을 분류했습니다. 5개 유전자 모델은 급성 거부 반응 샘플을 다른 표현형(안정적이고 급성 거부 반응이 없는, 급성 거부반응/비안정). 흥미롭게도, 생검에서 경계선 거부 반응을 보이는 환자의 8/12 샘플이 5개 유전자 모델을 사용하여 급성 거부 반응으로 분류되었습니다. 경계선 거부 생검에서 표현형의 빈번한 예측은 급성 거부의 전임상 손상이 말초 혈액 샘플에서 정량적 PCR에 의해 식별될 수 있으므로 이러한 환자의 조기 치료가 가능함을 시사합니다.10 이 모델이 세포 및 체액성 면역 손상 양상 모두에서 급성 거부 반응을 예측한다는 사실은 가장 관련이 있습니다. 더욱이 이식 거부와 강하게 연결된 말초 혈액의 이러한 유전자는 많은 인구통계학적, 임상적, 치료 방식 및 박테리아/바이러스 감염 매개변수와 상관관계가 없습니다(독립적입니다).

5개 유전자는 백혈구 밀매 및 T/B 세포 활성화에 중심을 두고 있으며 대부분 단핵구에서 발현되며 말초 순환에서 활성화됩니다. 그들은 세포 산화 스트레스(DUSP1), 세포 사멸(MAPK9), IL2 의존성 세포 용해 유전자 활성화(NKTR), e-cadherin/catenin 복합체(PSEN1) 및 평활근 혈관 세포 손상(PBEF1)을 통한 증가된 세포 부착에 대한 손상 반응 메커니즘을 반영합니다. ).

저자는 이 연구가 성인 이식 장기와 소아 수혜자 사이의 불균형으로 인해 거부가 더 공격적일 수 있거나 청소년 수혜자의 치료 순응도가 좋지 않은 결과로 인해 거부가 더 공격적일 수 있는 소아 및 젊은 성인 인구에서 수행되었음을 지적했습니다. 더 강한 면역 반응으로 이어집니다. 따라서, 5-유전자 모델은 모든 연령의 환자, 대규모 환자 코호트 및 다양한 면역억제 요법과 관련하여 급성 거부의 진단 가능성을 결정하기 위해 추가 평가가 필요합니다.

이러한 이유로 같은 그룹의 조사자들은 연령, 말기 신장 질환의 원인, 동반 질환 및 다른 센터에서 사용되는 면역 억제 유형과 독립적으로 신장 이식 수용자 집단을 통합하는 전사 프로파일을 식별하기 위해 대규모 연구를 수행했습니다. 미국, 멕시코, 유럽. 17개 유전자의 최종 선택에는 소아 집단의 10개 유전자와 새로 식별된 7개의 유전자가 포함되어 성인 및 소아 환자에서 급성 거부반응의 분자적 분류를 허용했습니다. 그들은 다양한 참여 연구 사이트의 환자로부터 수집된 다양한 샘플과 이전 데이터 정규화가 없는 다양한 연령의 수혜자에서 급성 거부 및 비급성 거부의 존재를 정확하게 예측했습니다. 이러한 관찰을 바탕으로 17개 유전자 중 14개 유전자를 사용하여 점수를 매겼고, Pearson 상관관계 테스트를 통해 각 검출된 유전자에 점수를 부여하고 거부반응이 있는 환자와 없는 환자에서 발견된 유전적 프로필과 비교하여 + 1 또는 -1. 점수 범위는 -13에서 +13 사이입니다. 점수가 "높은 거부 위험"(급성 거부 위험 점수 ≥ 7)을 예측한 환자 중 90.24%는 급성 거부로 올바르게 분류된 반면, 테스트에서 "급성 거부 위험이 매우 낮음"(급성 거부 위험 점수 ≤ -7), 97.7%는 생검 소견에 근거하여 비급성 거부로 올바르게 분류되었습니다. 또한, 급성 거부반응의 평균 예측 확률은 4개 센터에서 급성 거부반응과 비급성 거부반응을 비교할 때 매우 유의했습니다(p<0.0001; p=0.002; p<0.0001; p<00001), 각각. 이 모델은 항체에 의해 매개되는 급성 거부반응과 높은 예측 확률로 세포 매개성 거부반응을 동일하게 감지했습니다. 급성 거부반응의 예측은 이식 후 기간과 무관했습니다. 이 17개의 유전자는 KSORT 분석(Kidney Solid Organ Rejection Test)에 포함되며 위험 점수를 생성하는 알고리즘은 kSAS(kSORT analysis suit)로 알려져 있습니다.

2007년 1월에서 2011년 12월 사이에 이식 후 기능 장애로 인해 얻은 생검 결과를 검토한 우리 연구소의 데이터로 최근 발표된 연구에서(n=223) 이식 후 첫 해 동안 AR 발생률을 관찰했습니다. 생존 기증자 KTR에서 11.8%, 사망 기증자 이식 수용자에서 17.4%. 2013년 한 해 동안 연구소에서 수행된 신장 이식 건수는 63건(생기 기증자 53%, 사망 기증자 46%)으로 증가했습니다. 신장 이식 수혜자의 후속 조치를 위한 기관 프로토콜에 따라 현재 이식 후 3개월 및 12개월에 프로토콜 이식 생검을 얻습니다. 프로토콜 생검은 면역학적 활동(준임상적)의 증거가 있는지 또는 면역억제 치료 요법의 수정이 필요한 다른 병리학의 징후가 있는지 문서화할 목적으로 확립된 시점에서 얻습니다. 우리는 또한 신장 기능의 이상이 발생하는 경우 이식 후 기간의 어느 시점에서든 이식편 생검을 얻습니다. 이는 이전 기준치보다 혈청 크레아티닌이 25% 이상 증가하고 폐쇄 과정과 같은 다른 명백한 병리가 없는 것으로 정의됩니다. 요로, 요로 감염, 탈수, 사용된 칼시뉴린 억제제의 초치료적 혈중 농도.

3개월째 프로토콜 생검이 수립된 2013년 5월 기준으로 Banff 분류에 따른 경계선 거부 및 주요 거부를 포함하여 52%의 무증상 급성 거부의 발생률을 기록했습니다(10/40 생검에서 급성 세포성 또는 체액성 거부반응 및 11/40은 경계성 손상을 가짐). 프로토콜 생검이 이전에 3개월째에 획득되지 않았기 때문에 이 숫자는 연구소에서 전례가 없는 것입니다.

현재 연구소의 모든 KTR은 개인의 면역학적 위험과 이식편의 기원에 따라 유도 요법 방식(티모글로불린 또는 바실리시맙)을 받습니다. 따라서 PRA가 30% 미만이고 HLA 공여자 특이적 항체(DSA)가 없는 모든 살아있는 기증자 KT 수혜자는 Basiliximab(항-IL2R 단클론 항체; 각각 20mg씩 2회 투여)로 치료합니다. 기증자와 2개의 일배체형을 공유하고 유도 요법을 받지 않는 KTR은 예외입니다. 모든 사망 기증자 이식 수혜자(PRA %와 무관), 양성 기증자 특정 HLA 항체(PRA %와 무관) 또는 PRA ≥30%가 있는 살아있는 기증자 KTR은 Thymoglobulin(토끼 다클론 항체 제제, 4.5mg/Kg의 총 용량). 모든 환자는 림프구 교차 검사(T/B), 음성 CDC-AHG 및 DSA(단일 항원, Luminex) 환자도 유세포 분석을 통한 음성 교차 일치가 필요합니다.

생검으로 입증된 급성 거부 반응 사례는 연속 3일 동안 메틸프레드니솔론 펄스로 치료됩니다. 스테로이드 내성 급성 세포 거부반응(생검으로 입증됨) 환자에게 티모글로불린(1.5 mg/Kg/체중, 7일)을 투여합니다. 항체 매개 급성 거부반응(체액성 거부반응) 환자는 3-5회의 혈장분리교환술(PP) 세션, 각 PP 세션 후 체중 kg당 100mg IV Ig 및 모든 PP 종료 시 리툭시맙(항-CD20 단일클론 항체)으로 치료됩니다. 세션.

표준 초기 및 유지 면역 억제 요법은 Tacrolimus, Mofetil Mycophenolate 및 prednisone입니다. 초기 Tacrolimus 용량은 이식 후 3개월까지 10~15ng/mL의 혈중 최저 농도를 얻는 것을 목표로 합니다. 이후 첫 3개월 동안 AR이 없는 경우(임상 또는 프로토콜 생검에 의해) 최저 수준은 이식 후 첫 해 동안 8~10ng/mL로 유지됩니다. 프레드니손의 유지 용량은 매일 5mg이고 Mofetil Mycophenolate의 유지 용량은 매일 1-1.5g입니다.

II. 정당성 이전 단락에서 우리는 급성 거부반응 검출에서 KSORT 검사의 높은 민감도와 특이도를 설명했습니다. 이제 임상 환경으로의 전환을 시도하고 긍정적인 테스트 결과에 따라 면역 억제를 증가시키는 것과 같은 치료 결정을 지원하는 데 도움이 필요합니다. 효능 및 안전성 결과에 대한 이 조작의 영향은 이 면밀한 조사 방법을 일상적인 임상 실습에 통합하기 위해 중추적일 것입니다. 우리 연구소는 지난 몇 년 동안 60명 이상의 환자를 이식했으므로 우리 센터에서 이 연구를 수행하는 것이 가능합니다.

III. 가설 및 목표 가설 이식 후 추적에 kSORT 유전자 패널을 추가하면 연간 프로토콜 생검에서 만성 지표뿐만 아니라 급성 거부의 발생률과 중증도가 감소하고 추적 후 계산된 사구체 여과율이 향상될 것입니다. 최대 2년.

목표:

신장 이식 후 환자 감시에 kSORT 검사를 추가하는 것의 안전성과 효능을 평가합니다.