Medicinafstemning ved hjælp af elektronisk lægemiddeljournal: En multicenterundersøgelse af hospitalsindlagte ældre (CONCIPAGE)

Kontekst Uønskede lægemiddelhændelser (ADE'er) kan forekomme hos patienter i lokalsamfundet eller hospitalsindlagte. En gennemgang af litteraturen rapporterer en forekomst af ADE varierende fra 0,1 til 61,4 %. Denne brede vifte kan forklares med forskellige designs og case-mix i undersøgelserne. For eksempel er forekomsten af ​​ADE højere på kirurgiske afdelinger eller hos ældre og stiger med antallet af ordinerede lægemidler. Hos ældre er risikoen for ADE blevet rapporteret som 2 gange højere end for en yngre befolkning. Nogle ADE'er er muligvis ikke blevet forhindret, for eksempel når hændelsen var forbundet med en tilsigtet eller kendt effekt (f. neutropeni efter administration af cytotoksiske lægemidler). Nogle andre ADE'er kan dog være blevet forhindret, når de var relateret til medicinfejl (udeladelse, kommission, doseringsfejl, recept på trods af kendte allergier ...). Andelen af ​​forebyggelige ADE'er er blevet rapporteret at variere fra 25% til 43% af de samlede ADE'er.

ADE kan føre til ekstra overvågning på grund af biologiske abnormiteter, men også i mere alvorlige tilfælde til midlertidige eller permanente skader og endda til døden.

Længere indlæggelser tilskrives også ADE. Hændelser i mave-tarmkanalen er den mest almindelige type ADE, efterfulgt af elektrolyt- og nyrehændelser, blødninger, metaboliske og endokrine hændelser. Lægemidler involveret er hjerte-kar-lægemidler, efterfulgt af analgetika, antibiotika og antikoagulantia.

Uoverensstemmelser mellem patientens nuværende medicin og de lægemidler, der ordineres på hospitalsindlæggelser, er hyppige (27 til 54%) og er blevet rapporteret i adskillige undersøgelser. Potentielle konsekvenser af sådanne uoverensstemmelser er blevet grundigt undersøgt, men data, der omhandler kliniske resultater, er sparsomme.

Medicinafstemning er en proces, der sigter mod at skabe den mest passende liste over patientens medicin, og dermed mindske medicinafvigelser og i sidste ende ADE. Medicinafstemning kan udføres af læger, sygeplejersker, farmaceuter. Sædvanlige informationskilder til medicinafstemning er patientordinationer fra den behandlende læge, patientsamtale, hospitalsjournaler... Derudover er informationsteknologi og elektroniske sygejournaler til stor hjælp i denne proces. I Frankrig er lægemidler udleveret til en patient på lokale apoteker i løbet af de sidste 4 måneder registreret i hans/hendes elektroniske lægemiddeljournal, som er tilgængelig for enhver farmaceut i hele landet. Denne database er beskyttet og kan konsulteres efter anerkendelse af patientens sundhedskort. Til dato er bidraget fra denne journal til medicinafstemning ikke blevet undersøgt. CONCIPAGE-undersøgelsen vil estimere virkningen af ​​en medicinafstemning ved hjælp af patientjournaler på forekomsten af ​​ADE under indlæggelse af patienter på 65 år og derover.

Design CONCIPAGE-undersøgelsen er et nationalt, multicenter, klynge-randomiseret, to-perioders cross-over-studie. Det vil estimere virkningen af ​​en medicinafstemning ved hjælp af patientjournaler på forekomsten af ​​ADE'er under indlæggelse af patienter på 65 år og derover.

20 centre vil deltage i undersøgelsen. En afbalanceret randomisering vil blive anvendt på de 20 centre.

Rekrutteringsperioden vil vare i 26 måneder og vil blive opdelt i fire 6-måneders på hinanden følgende perioder (A, B, C, D). I løbet af den første 6-måneders periode (periode A) vil 5 centre (1 til 5) anvende én strategi (intervention eller sædvanlig pleje), mens 5 andre (6 til 10) vil anvende den alternative strategi. Center 11 til 20 vil ikke rekruttere patienter i periode A. I den næste periode (periode B) vil centre 11 til 15 og 16 til 20 anvende interventionen eller kontrolstrategien, mens center 1 til 10 vil anvende en 6-måneders vask -ud periode. I periode C vil centre 1 til 10 anvende den alternative strategi sammenlignet med den, der blev anvendt i periode A (cross-over design), mens centre 11 til 20 vil anvende den 6 måneder lange udvaskningsperiode. I periode D vil centre 11 til 20 anvende den alternative strategi sammenlignet med den, der blev anvendt i periode B, mens centre 1 til 10 ikke rekrutterer patienter i periode D.

Beskrivelse af indsatsen I kontrolperioden vil der ikke blive afholdt intervention. Medicinlisten før indlæggelsen vil blive lavet som sædvanligt af sygehuslægen: interview af patient og pårørende, ordinationer medbragt af patienten, opkald til kommunale læger og farmaceuter, sygehusjournaler mv. Denne proces vil resultere i en medicinreceptliste ved indlæggelsen.

I interventionsperioden vil en lokal hospitalsfarmaceut selvstændigt udføre en supplerende (dvs. ud over den, sygehuslægen har lavet) forud for indlæggelsen medicinliste ved hjælp af ovennævnte kilder og derudover ved hjælp af den elektroniske lægejournal. Den medicinske afstemning i interventionsperioden består i sammenligning af farmaceutens og lægens før indlæggelsesmedicinlister. En sådan afstemning kan føre til en ændring af den medicinordination, som lægen udstedte ved indlæggelsen.

Patientopfølgning Patienter vil blive inkluderet på indlæggelsesdagen og vil blive fulgt op i op til 30 dage. En studiefarmaceut vil blive tilmeldt og vil stå for indsamling af opfølgningsdata for alle patienter. Studiefarmaceuten vil besøge centre 2, 4 og 7 måneder efter begyndelsen af ​​hver periode. Han/hun vil studere journalen for hver patient, der er inkluderet i undersøgelsen, og vil indsamle alle potentielle biologiske eller kliniske abnormiteter, ordinationer af modgift og diagnostisk billeddannelse, overførsel til intensivafdeling, død.

En anden studiefarmaceut, indskrevet af forskningskoordinatoren, vil være ansvarlig for at indsamle AE'er på en stikprøve af filer. Denne anden farmaceut (herefter benævnt "anden farmaceut") vil også være uafhængig af centrene og blind over for den implementerede strategi. Den anden farmaceut vil aldrig være i kontakt med studiefarmaceuten og vil analysere filerne efter sidstnævnte helt uafhængigt. Især vil undersøgelsesfarmaceuten ikke vide, hvilke journaler der vil blive gennemgået af den anden farmaceut.

Filerne, der ses af den anden farmaceut, vil blive trukket tilfældigt a priori før det første besøg af undersøgelsesfarmaceuten i det første center: det tilsvarende besøg (2, 4 eller 7 måneder) vil blive trukket tilfældigt, derefter inden for hvert af besøgene , vil filerne blive randomiseret ved tilfældig permutation. Nummereringen af ​​filerne vil svare til rækkefølgen af ​​inkluderingerne.

Den anden farmaceut vil indsamle AE'erne i de første 2 filer i den randomiseringsliste, der således genereres.

Overenskomsten mellem de to farmaceuters bedømmelse vedrørende de 80 filer, der ses uafhængigt af hinanden i to eksemplarer (gennemgang af hver fil af en given farmaceut vil resultere i en binær bedømmelse: patient, der præsenterer mindst én AE eller patient, der ikke fremviser en AE) vil blive rapporteret. , og et tilsvarende indeks (f.eks. Cohens Kappa) vil således gøre det muligt at dokumentere reproducerbarheden af ​​indsamlingen af ​​undersøgelsens primære endepunkt.

Formål Det primære formål med undersøgelsen er at vurdere virkningen af ​​medicinafstemning af en farmaceut ved hjælp af sædvanlige kilder plus den elektroniske farmaceutiske journal på ADE, der forekommer i hospitalsmiljøer.

De sekundære mål er følgende:

• At vurdere sværhedsgrad og forebyggelse af ADE i begge grupper.
• At vurdere fordelingen af ​​ADE i begge grupper.
• For at sammenligne 30-dages dødelighedsrater observeret i de to grupper
• Kun i interventionsgruppen for at vurdere frekvensen af ​​forsætlige (behandlingsændringer tilsigtet af lægen) og utilsigtede uoverensstemmelser mellem lægemiddellisten før indlæggelsen, som er lavet af apoteket og hospitalslægens ordination ved indlæggelsen.
• Kun i interventionsgruppen for at vurdere graden af ​​uoverensstemmelser mellem hospitalsrecepten ved indlæggelsen og ordinationen efter lægelig afstemning
• At estimere omkostningseffektiviteten af ​​interventionen. Analyse sæt. Den primære analyse vil blive udført i overensstemmelse med intent-to-treat princippet (ITT) på individniveau, idet der tages hensyn til hver patient inkluderet uanset patientens opfølgning og vil tage hensyn til dataenes klyngingskarakter.

Prøvestørrelse Beregningen af ​​antal patienter tager højde for klyngeoverkrydsningsdesignet og resulterer i 44 patienter pr. center og pr. periode. Dette tal vil blive afrundet til 50 patienter pr. center og pr. periode (for at integrere tabte til opfølgende patienter). Vi agter derfor at inkludere 2000 patienter i undersøgelsen.

Når de påkrævede 50 inklusioner er nået i et givet center i løbet af en given periode, vil inklusionen blive stoppet i dette center indtil udgangen af ​​denne periode.

Metoder til hovedendepunktsanalyse. Andelen af ​​patienter med mindst én ADE observeret i interventionsgruppen vil blive sammenlignet med den observerede i kontrolgruppen. En hierarkisk logistisk regressionsmodel vil blive udviklet til at lave denne sammenligning med perioden, armen og klyngen, håndteret som faste effekter, og rækkefølgen af ​​strategier og individuelle restfejl håndteret som tilfældige effekter. For at vurdere effektiviteten af ​​interventionen vil vi teste, om hældningen af ​​regressionslinjen er statistisk forskellig fra 0.

Metoder til sekundære endepunktsanalyser. Analysen af ​​sekundære endepunkter vil blive udført ved hjælp af den samme metodiske ramme under hensyntagen til clustering og periodeeffekten, men med lineære modeller (for kontinuerte variable) eller Poisson (for rater), afhængigt af typen af ​​analyseret resultat.

Enhver sammenligning af basislinjevariabler (under hensyntagen til undersøgelsens klyngestruktur) vil være baseret på Mantel-Haenszel eller Wilcoxon underskrevet rangtest.

Metoder til medico-økonomisk analyse Analysen vil blive udført i henhold til betalerens perspektiv med en horisonttid på 30 dage, og vil resultere i at estimere den inkrementelle omkostningseffektivitet af interventionen, udtrykt som en omkostning pr. undgået ADE: [hospitalsomkostninger (intervention) ) - hospitalsomkostninger (kontrol)] / [antal ADE'er (intervention) - antal ADE'er (kontrol)].