Medikationsabgleich mit elektronischer Arzneimittelakte: Eine multizentrische Studie bei älteren Menschen im Krankenhaus (CONCIPAGE)

Kontext Unerwünschte Arzneimittelereignisse (ADEs) können bei ambulanten oder hospitalisierten Patienten auftreten. Eine Überprüfung der Literatur berichtet über eine Inzidenz von UAEs, die zwischen 0,1 und 61,4 % schwankt. Diese große Bandbreite lässt sich durch unterschiedliche Designs und Fallmischungen in den Studien erklären. Beispielsweise ist die Inzidenz von UAEs auf chirurgischen Stationen oder bei älteren Menschen höher und steigt mit der Anzahl der verschriebenen Medikamente. Bei älteren Menschen ist das Risiko für ADE zweifach höher als bei einer jüngeren Bevölkerung. Einige ADEs wurden möglicherweise nicht verhindert, beispielsweise wenn das Ereignis mit einer beabsichtigten oder bekannten Wirkung verbunden war (z. Neutropenie nach Verabreichung von Zytostatika). Einige andere ADEs wurden jedoch möglicherweise verhindert, wenn sie mit Medikationsfehlern (Unterlassung, Beauftragung, Dosierungsfehler, Verschreibung trotz bekannter Allergien…) in Zusammenhang standen. Der Anteil vermeidbarer UEs liegt Berichten zufolge zwischen 25 % und 43 % aller UEs.

ADE kann aufgrund biologischer Anomalien zu einer zusätzlichen Überwachung, aber auch in schwerwiegenderen Fällen zu vorübergehenden oder dauerhaften Schäden und sogar zum Tod führen.

Längere Krankenhausaufenthalte werden auch ADE zugeschrieben. Ereignisse im Gastrointestinaltrakt sind die häufigste Art von ADEs, gefolgt von Elektrolyt- und Nierenereignissen, Blutungen, metabolischen und endokrinen Ereignissen. Beteiligte Medikamente sind Herz-Kreislauf-Medikamente, gefolgt von Analgetika, Antibiotika und Antikoagulanzien.

Diskrepanzen zwischen der aktuellen Medikation des Patienten und den bei der Krankenhausaufnahme verschriebenen Medikamenten sind häufig (27 bis 54 %) und wurden in zahlreichen Studien berichtet. Mögliche Folgen solcher Diskrepanzen wurden ausführlich untersucht, aber Daten zu klinischen Ergebnissen sind spärlich.

Der Medikamentenabgleich ist ein Prozess, der darauf abzielt, die am besten geeignete Liste der Medikamente des Patienten zu erstellen und so Medikationsabweichungen und schließlich ADE zu verringern. Der Medikamentenabgleich kann von Ärzten, Krankenschwestern und Apothekern durchgeführt werden. Übliche Informationsquellen für den Medikationsabgleich sind Patientenrezepte des behandelnden Arztes, Patientengespräche, Krankenhausakten … Darüber hinaus sind Informationstechnologie und elektronische Patientenakten in diesem Prozess eine große Hilfe. In Frankreich werden Arzneimittel, die in den vergangenen 4 Monaten an einen Patienten in öffentlichen Apotheken abgegeben wurden, in seiner elektronischen Arzneimittelakte registriert, die landesweit jedem Apotheker zur Verfügung steht. Diese Datenbank ist geschützt und kann nach Anerkennung der Gesundheitskarte des Patienten eingesehen werden. Bisher wurde der Beitrag dieses Datensatzes zum Medikationsabgleich nicht untersucht. Die CONCIPAGE-Studie wird die Auswirkungen eines Medikationsabgleichs unter Verwendung der Patientenakte auf das Auftreten von UEs während des Krankenhausaufenthalts von Patienten ab 65 Jahren abschätzen.

Design Die CONCIPAGE-Studie ist eine nationale, multizentrische, cluster-randomisierte Cross-Over-Studie über zwei Perioden. Es wird die Auswirkungen eines Medikationsabgleichs anhand der Patientenakte auf das Auftreten von UEs während des Krankenhausaufenthalts von Patienten ab 65 Jahren abschätzen.

20 Zentren werden an der Studie teilnehmen. Auf die 20 Zentren wird eine ausgeglichene Randomisierung angewendet.

Die Rekrutierungsperiode dauert 26 Monate und wird in vier aufeinanderfolgende Perioden von jeweils 6 Monaten (A, B, C, D) unterteilt. Während der ersten 6 Monate (Periode A) wenden 5 Zentren (1 bis 5) eine Strategie (Intervention oder übliche Versorgung) an, während 5 andere (6 bis 10) die alternative Strategie anwenden. Die Zentren 11 bis 20 werden in Periode A keine Patienten rekrutieren. Während der nächsten Periode (Periode B) wenden die Zentren 11 bis 15 und 16 bis 20 die Interventions- oder Kontrollstrategie an, während die Zentren 1 bis 10 eine 6-monatige Waschung anwenden -out Zeitraum. Während des Zeitraums C wenden die Zentren 1 bis 10 die alternative Strategie im Vergleich zu der während des Zeitraums A (Cross-Over-Design) an, während die Zentren 11 bis 20 die 6-monatige Auswaschphase anwenden. Während Periode D wenden die Zentren 11 bis 20 die alternative Strategie im Vergleich zu der während Periode B angewendeten an, während die Zentren 1 bis 10 während Periode D keine Patienten rekrutieren.

Beschreibung des Eingriffs Während des Kontrollzeitraums findet kein Eingriff statt. Die Medikamentenliste vor der Aufnahme wird wie gewohnt vom Krankenhausarzt erstellt: Befragung des Patienten und der Angehörigen, vom Patienten mitgebrachte Rezepte, Anruf bei niedergelassenen Ärzten und Apothekern, Krankenakten des Krankenhauses etc. Dieser Prozess führt bei der Aufnahme zu einer Medikamentenrezeptliste.

Während des Interventionszeitraums führt ein ortsansässiger Krankenhausapotheker unter Verwendung der oben genannten Quellen und zusätzlich mit Hilfe der elektronischen Arzneimittelakte eine zusätzliche (d. h. zu der vom Krankenhausarzt erstellten) vor der Aufnahme durchgeführte Medikationsliste durch. Der ärztliche Abgleich im Interventionszeitraum besteht aus dem Abgleich der Apotheker- und Arztvoraufnahme-Medikamentenlisten. Ein solcher Abgleich könnte zu einer Änderung der Medikamentenverordnung führen, die der Arzt bei der Aufnahme vorgenommen hat.

Nachsorge der Patienten Die Patienten werden am Tag der Aufnahme aufgenommen und bis zu 30 Tage nachbeobachtet. Ein Studienapotheker wird eingeschrieben und ist für die Erhebung von Nachsorgedaten für alle Patienten verantwortlich. Der Studienapotheker besucht die Zentren 2, 4 und 7 Monate nach Beginn jeder Periode. Er/sie wird die Akte jedes in die Studie aufgenommenen Patienten studieren und alle potenziellen biologischen oder klinischen Anomalien, Verschreibungen von Gegenmitteln und diagnostische Bildgebung, Verlegung auf die Intensivstation, Tod erfassen.

Ein zweiter Studienapotheker, der vom Forschungskoordinator eingeschrieben wird, ist für die Erfassung von unerwünschten Ereignissen in einer Stichprobe von Akten verantwortlich. Dieser zweite Apotheker (im Folgenden „zweiter Apotheker“ genannt) ist ebenfalls unabhängig von den Zentren und blind für die implementierte Strategie. Der zweite Apotheker wird niemals mit dem Studienapotheker in Kontakt treten und die Akten nach diesem völlig unabhängig analysieren. Insbesondere weiß der Studienapotheker nicht, welche Aufzeichnungen vom zweiten Apotheker überprüft werden.

Die vom zweiten Apotheker eingesehenen Akten werden a priori vor dem ersten Besuch des Studienapothekers im ersten Zentrum nach dem Zufallsprinzip gezogen: Der entsprechende Besuch (2, 4 oder 7 Monate) wird nach dem Zufallsprinzip und dann innerhalb jedes der Besuche gezogen , werden die Dateien durch zufällige Permutation randomisiert. Die Nummerierung der Dateien entspricht der Reihenfolge der Einschlüsse.

Der zweite Apotheker sammelt die UEs in den ersten 2 Dateien der so erstellten Randomisierungsliste.

Die Übereinstimmung zwischen dem Urteil der beiden Apotheker in Bezug auf die 80 Akten, die unabhängig voneinander in zweifacher Ausfertigung eingesehen wurden (die Prüfung jeder Akte durch einen bestimmten Apotheker führt zu einem binären Urteil: Patient mit mindestens einem UE oder Patient ohne UE) wird berichtet. , und ein entsprechender Index (z. B. Cohen's Kappa) wird es somit ermöglichen, die Reproduzierbarkeit der Erhebung des primären Endpunkts der Studie zu dokumentieren.

Ziele Das primäre Ziel der Studie ist es, die Auswirkungen des Medikationsabgleichs durch einen Apotheker unter Verwendung üblicher Quellen plus der elektronischen Arzneimittelakte auf UAE zu bewerten, die in Krankenhausumgebungen auftreten.

Die sekundären Ziele sind die folgenden:

• Bewertung des Schweregrads und der Vermeidbarkeit von ADE in beiden Gruppen.
• Um die Verteilung von ADE in beiden Gruppen zu beurteilen.
• Um die 30-Tages-Mortalitätsraten zu vergleichen, die in den beiden Gruppen beobachtet wurden
• Nur in der Interventionsgruppe, um die Rate der beabsichtigten (vom Arzt beabsichtigte Behandlungsänderung) und unbeabsichtigten Diskrepanzen zwischen der vom Apotheker vor der Aufnahme erstellten Medikationsliste und der Verschreibung des Krankenhausarztes bei der Aufnahme zu beurteilen.
• Nur in der Interventionsgruppe, um die Diskrepanzrate zwischen der Krankenhausverordnung bei Aufnahme und der Verordnung nach medizinischem Abgleich zu erfassen
• Abschätzung der Kosteneffektivität der Intervention. Analyse-Set. Die Primäranalyse wird gemäß dem Intent-to-Treat-Prinzip (ITT) auf individueller Ebene durchgeführt, wobei jeder eingeschlossene Patient unabhängig von der Nachsorge des Patienten berücksichtigt wird und die Clusternatur von Daten berücksichtigt wird.

Fallzahl Die Berechnung der Patientenzahl berücksichtigt das Cluster-Cross-Over-Design und ergibt 44 Patienten pro Zentrum und pro Periode. Diese Zahl wird auf 50 Patienten pro Zentrum und pro Zeitraum gerundet (um verlorene Nachsorgepatienten zu integrieren). Wir beabsichtigen daher, 2000 Patienten in die Studie einzuschließen.

Sobald die erforderlichen 50 Einschlüsse in einem bestimmten Zentrum während eines bestimmten Zeitraums erreicht sind, werden die Einschlüsse in diesem Zentrum bis zum Ende dieses Zeitraums gestoppt.

Methoden für die Hauptendpunktanalyse. Der Anteil der Patienten mit mindestens einer beobachteten UAE in der Interventionsgruppe wird mit dem in der Kontrollgruppe beobachteten verglichen. Für diesen Vergleich wird ein hierarchisches logistisches Regressionsmodell entwickelt, bei dem die Periode, der Arm und das Cluster als feste Effekte behandelt werden und die Reihenfolge der Strategien und der einzelne Restfehler als zufällige Effekte behandelt werden. Um die Wirksamkeit der Intervention zu beurteilen, werden wir testen, ob die Steigung der Regressionslinie statistisch von 0 verschieden ist.

Methoden für sekundäre Endpunktanalysen. Die Analyse der sekundären Endpunkte wird unter Verwendung des gleichen methodischen Rahmens unter Berücksichtigung der Clusterbildung und des Periodeneffekts durchgeführt, jedoch mit linearen Modellen (für kontinuierliche Variablen) oder Poisson-Modellen (für Raten), je nach Art des analysierten Ergebnisses.

Jeder Vergleich von Baseline-Variablen (unter Berücksichtigung der Clusterstruktur der Studie) basiert auf dem Mantel-Haenszel- oder Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test.

Methoden für die medizinisch-ökonomische Analyse Die Analyse wird aus Sicht des Kostenträgers mit einem Zeithorizont von 30 Tagen durchgeführt und führt zur Schätzung der inkrementellen Kosteneffektivität der Intervention, ausgedrückt als Kosten pro vermiedenem UAE: [Krankenhauskosten (Intervention ) - Krankenhauskosten (Kontrolle)] / [Anzahl UE (Eingriff) - Anzahl UE (Kontrolle)].