Rekoncyliacja leków za pomocą elektronicznego rejestru farmaceutycznego: wieloośrodkowe badanie u hospitalizowanych osób w podeszłym wieku (CONCIPAGE)

Kontekst Niepożądane zdarzenia związane z lekiem (ADE) mogą wystąpić u pacjentów pozaszpitalnych lub hospitalizowanych. Przegląd literatury podaje, że częstość występowania ADE waha się od 0,1 do 61,4%. Ten szeroki zakres można wytłumaczyć różnymi projektami i mieszanką przypadków w badaniach. Na przykład częstość występowania ADE jest wyższa na oddziałach chirurgicznych lub u osób w podeszłym wieku i wzrasta wraz z liczbą przepisanych leków. U osób w podeszłym wieku ryzyko ADE zgłaszano jako 2-krotnie większe niż w młodszej populacji. Niektórym ADE nie można było zapobiec, na przykład gdy zdarzenie było związane z zamierzonym lub znanym skutkiem (np. neutropenia po podaniu leków cytotoksycznych). Jednak niektórym innym ADE można było zapobiec, gdy były one związane z błędami w lekach (pominięcie, zlecenie, błędy w dawkowaniu, recepta pomimo znanych alergii…). Zgłoszono, że odsetek ADE, którym można zapobiec, wynosi od 25% do 43% wszystkich ADE.

ADE może prowadzić do dodatkowego monitorowania z powodu nieprawidłowości biologicznych, ale także w poważniejszych przypadkach do tymczasowych lub trwałych szkód, a nawet do śmierci.

Długotrwałe hospitalizacje są również przypisywane ADE. Zdarzenia dotyczące przewodu pokarmowego są najczęstszym typem ADE, a następnie zaburzenia elektrolitowe i nerkowe, krwotoki, zdarzenia metaboliczne i endokrynologiczne. Zaangażowane leki to leki sercowo-naczyniowe, a następnie środki przeciwbólowe, antybiotyki i antykoagulanty.

Rozbieżności pomiędzy aktualnie przyjmowanymi przez pacjenta lekami a lekami zaleconymi przy przyjęciu do szpitala są częste (od 27 do 54%) i zostały opisane w wielu badaniach. Potencjalne konsekwencje takich rozbieżności były szeroko badane, ale dane dotyczące wyników klinicznych są skąpe.

Rekoncyliacja leków to proces mający na celu stworzenie najbardziej odpowiedniej listy leków pacjenta, a tym samym zmniejszenie rozbieżności lekowych i ostatecznie ADE. Rekoncyliację leków mogą wykonywać lekarze, pielęgniarki, farmaceuci. Zwykłymi źródłami informacji do uzgodnienia leków są recepty pacjenta od lekarza prowadzącego, wywiad z pacjentem, dokumentacja szpitalna… Dodatkowo technologia informacyjna i elektroniczna dokumentacja medyczna są bardzo pomocne w tym procesie. We Francji leki wydane pacjentowi w aptekach ogólnodostępnych w ciągu ostatnich 4 miesięcy są rejestrowane w jego elektronicznej dokumentacji farmaceutycznej, dostępnej dla każdego farmaceuty w całym kraju. Ta baza danych jest chroniona i można ją przeglądać po rozpoznaniu karty medycznej pacjenta. Do tej pory nie badano wkładu tego zapisu w pogodzenie leków. W badaniu CONCIPAGE zostanie oszacowany wpływ uzgodnienia leków z wykorzystaniem dokumentacji farmaceutycznej pacjenta na występowanie ADE podczas hospitalizacji pacjentów w wieku 65 lat i starszych.

Projekt Badanie CONCIPAGE jest krajowym, wieloośrodkowym, randomizowanym klastrem, dwuokresowym badaniem krzyżowym. Oszacuje wpływ uzgodnienia leków z wykorzystaniem dokumentacji farmaceutycznej pacjenta na występowanie ADE podczas hospitalizacji pacjentów w wieku 65 lat i starszych.

W badaniu weźmie udział 20 ośrodków. Zrównoważona randomizacja zostanie zastosowana do 20 ośrodków.

Rekrutacja potrwa 26 miesięcy i zostanie podzielona na cztery kolejne 6-miesięczne okresy (A, B, C, D). W pierwszym 6-miesięcznym okresie (okres A) 5 ośrodków (od 1 do 5) zastosuje jedną strategię (interwencja lub zwykła opieka), a 5 innych (od 6 do 10) zastosuje strategię alternatywną. Ośrodki od 11 do 20 nie będą rekrutować pacjentów w okresie A. W następnym okresie (okres B) ośrodki od 11 do 15 i od 16 do 20 zastosują strategię interwencji lub kontroli, natomiast ośrodki od 1 do 10 zastosują 6-miesięczne mycie -okres wyjścia. W okresie C ośrodki od 1 do 10 zastosują strategię alternatywną w stosunku do tej stosowanej w okresie A (plan cross-over), natomiast ośrodki od 11 do 20 zastosują 6-miesięczny okres wymywania. W okresie D ośrodki od 11 do 20 będą stosować strategię alternatywną w stosunku do stosowanej w okresie B, natomiast ośrodki od 1 do 10 nie będą rekrutować pacjentów w okresie D.

Opis interwencji W okresie kontrolnym nie będzie przeprowadzana żadna interwencja. Lista leków przed przyjęciem zostanie sporządzona jak zwykle przez lekarza szpitalnego: wywiad z pacjentem i jego krewnymi, recepty przyniesione przez pacjenta, telefon do lekarzy środowiskowych i farmaceutów, dokumentacja medyczna szpitala itp. W wyniku tego procesu przy przyjęciu zostanie sporządzona lista recept na leki.

W okresie interwencji lokalny farmaceuta szpitalny samodzielnie wykona dodatkową (tj. sporządzoną przez lekarza szpitalnego) listę leków przed przyjęciem, korzystając z ww. źródeł i dodatkowo przy pomocy elektronicznego rejestru farmaceutycznego. Rekoncyliacja medyczna w okresie interwencyjnym polega na porównaniu przed przyjęciem spisów leków farmaceuty i lekarza. Takie uzgodnienie może prowadzić do modyfikacji recepty na lek, którą wykonał lekarz przy przyjęciu.

Obserwacja pacjentów Pacjenci zostaną uwzględnieni w dniu przyjęcia i będą pod obserwacją do 30 dni. Farmaceuta biorący udział w badaniu zostanie zarejestrowany i będzie odpowiedzialny za gromadzenie danych kontrolnych dla wszystkich pacjentów. Farmaceuta prowadzący badanie odwiedzi ośrodki 2, 4 i 7 miesięcy po rozpoczęciu każdego okresu. Przeanalizuje dokumentację każdego pacjenta objętego badaniem i zbierze wszystkie potencjalne nieprawidłowości biologiczne lub kliniczne, recepty na odtrutki i diagnostykę obrazową, przeniesienie na OIOM, zgon.

Drugi farmaceuta badania, zapisany przez koordynatora badania, będzie odpowiedzialny za zbieranie zdarzeń niepożądanych na próbce plików. Ten drugi farmaceuta (zwany dalej „drugim farmaceutą”) również będzie niezależny od ośrodków i ślepy na realizowaną strategię. Drugi farmaceuta nigdy nie będzie miał kontaktu z farmaceutą prowadzącym badanie i będzie analizował akta po tym ostatnim, całkowicie niezależnie. W szczególności farmaceuta prowadzący badanie nie będzie wiedział, które zapisy zostaną sprawdzone przez drugiego farmaceutę.

Akta obejrzane przez drugiego farmaceutę zostaną wylosowane a priori przed pierwszą wizytą farmaceuty badanego w pierwszym ośrodku: odpowiednia wizyta (2, 4 lub 7 miesięcy) zostanie wylosowana, a następnie w ramach każdej z wizyt , pliki zostaną losowo przydzielone przez losową permutację. Numeracja plików będzie odpowiadać kolejności wtrąceń.

Drugi farmaceuta zbierze zdarzenia niepożądane w pierwszych 2 plikach wygenerowanej w ten sposób listy randomizacji.

Zgłoszona zostanie zgodność oceny dwóch farmaceutów w odniesieniu do 80 kartotek oglądanych niezależnie w dwóch egzemplarzach (badanie każdej kartoteki przez danego farmaceutę zakończy się oceną binarną: pacjent przedstawiający co najmniej jedno AE lub pacjent nie przedstawiający AE). , oraz odpowiedni wskaźnik (np. Kappa Cohena) umożliwią zatem udokumentowanie odtwarzalności zbioru pierwszorzędowego punktu końcowego badania.

Cele Głównym celem badania jest ocena wpływu rekoncyliacji leków przez farmaceutę przy użyciu zwykłych źródeł oraz elektronicznej dokumentacji farmaceutycznej na ADE występujące w warunkach szpitalnych.

Cele drugorzędne są następujące:

• Ocena ciężkości i możliwości zapobiegania ADE w obu grupach.
• Aby ocenić rozkład ADE w obu grupach.
• Porównanie 30-dniowych wskaźników śmiertelności obserwowanych w obu grupach
• Tylko w grupie interwencyjnej, aby ocenić odsetek celowych (zamierzona przez lekarza modyfikacja leczenia) i niezamierzonych rozbieżności między listą leków sporządzoną przed przyjęciem przez farmaceutę a receptą lekarza szpitalnego przy przyjęciu.
• Tylko w grupie interwencyjnej do oceny odsetka rozbieżności między receptą szpitalną przy przyjęciu a receptą po uzgodnieniu lekarskim
• Oszacowanie opłacalności interwencji. Zestaw analiz. Analiza pierwotna zostanie przeprowadzona zgodnie z zasadą zamiaru leczenia (ITT), na poziomie indywidualnym, z uwzględnieniem każdego uwzględnionego pacjenta, niezależnie od okresu obserwacji pacjenta, i będzie uwzględniać klasterowy charakter danych.

Wielkość próby Obliczenie liczby pacjentów uwzględnia projekt krzyżowania klastrów i daje 44 pacjentów na ośrodek i na okres. Liczba ta zostanie zaokrąglona do 50 pacjentów na ośrodek i na okres (w celu włączenia utraconych pacjentów do obserwacji). Dlatego zamierzamy włączyć do badania 2000 pacjentów.

Po osiągnięciu wymaganej liczby 50 inkluzji w danym ośrodku w danym okresie inkluzje zostaną zatrzymane w tym ośrodku do końca tego okresu.

Metody analizy głównego punktu końcowego. Odsetek pacjentów z co najmniej jednym ADE zaobserwowanym w grupie interwencyjnej zostanie porównany z odsetkiem obserwowanym w grupie kontrolnej. W celu dokonania tego porównania zostanie opracowany hierarchiczny model regresji logistycznej, w którym okres, ramię i skupienie będą traktowane jako efekty stałe, a kolejność strategii i indywidualny błąd resztowy będą traktowane jako efekty losowe. Aby ocenić skuteczność interwencji, sprawdzimy, czy nachylenie linii regresji jest statystycznie różne od 0.

Metody analizy drugorzędowych punktów końcowych. Analiza drugorzędowych punktów końcowych zostanie przeprowadzona przy użyciu tych samych ram metodologicznych, z uwzględnieniem grupowania i efektu okresu, ale z modelami liniowymi (dla zmiennych ciągłych) lub Poissona (dla współczynników), w zależności od rodzaju analizowanego wyniku.

Wszelkie porównania zmiennych wyjściowych (biorąc pod uwagę strukturę skupień badania) będą oparte na teście rang podpisanych Mantela-Haenszela lub Wilcoxona.

Metody analizy medyczno-ekonomicznej Analiza zostanie przeprowadzona zgodnie z perspektywą płatnika w horyzoncie czasowym 30 dni, a jej efektem będzie oszacowanie inkrementalnej efektywności kosztowej interwencji wyrażonej jako koszt na uniknięte ADE: [koszty szpitalne (interwencja ) - koszty szpitala (kontrola)] / [liczba ADE (interwencja) - liczba ADE (kontrola)].