Medisinavstemming ved bruk av elektronisk farmasøytisk journal: En multisenterstudie i sykehusinnlagte eldre (CONCIPAGE)

Kontekst Uønskede medikamentelle hendelser (ADE) kan forekomme hos pasienter som er innlagt i lokalsamfunnet eller på sykehus. En gjennomgang av litteraturen rapporterer en forekomst av ADE som varierer fra 0,1 til 61,4 %. Dette brede spekteret kan forklares av ulike design og case-mix i studiene. For eksempel er forekomsten av ADE høyere i kirurgiske avdelinger eller hos eldre, og øker med antall forskrevne legemidler. Hos eldre er risikoen for ADE rapportert som 2 ganger høyere enn for en yngre befolkning. Noen ADE-er kan ikke ha blitt forhindret, for eksempel når hendelsen var assosiert med en tiltenkt eller kjent effekt (f. nøytropeni etter administrering av cellegift). Noen andre ADE-er kan imidlertid ha blitt forhindret når de var relatert til medisinfeil (utelatelse, provisjon, doseringsfeil, resept til tross for kjente allergier ...). Andelen av forebyggbare ADE-er er rapportert å variere fra 25 % til 43 % av totale ADE-er.

ADE kan føre til ekstra overvåking på grunn av biologiske abnormiteter, men også i mer alvorlige tilfeller, til midlertidige eller permanente skader, og til og med til døden.

Langvarige sykehusinnleggelser tilskrives også ADE. Hendelser i mage-tarmkanalen er den vanligste typen ADE, etterfulgt av elektrolytt- og nyrehendelser, blødninger, metabolske og endokrine hendelser. Medikamenter som er involvert er kardiovaskulære legemidler, etterfulgt av smertestillende, antibiotika og antikoagulantia.

Uoverensstemmelser mellom pasientens nåværende medisinering og legemidlene som er foreskrevet ved sykehusinnleggelse er hyppige (27 til 54 %) og har blitt rapportert i en rekke studier. Potensielle konsekvenser av slike avvik har blitt grundig studert, men data som omhandler kliniske utfall er sparsomme.

Medisinavstemming er en prosess som tar sikte på å lage den mest passende listen over pasientens medisiner, og dermed redusere medisinavvik og til slutt ADE. Medisinavstemming kan utføres av leger, sykepleiere, farmasøyter. Vanlige informasjonskilder for medisinavstemming er pasientens resepter fra behandlende lege, pasientintervju, sykehusjournaler... I tillegg er informasjonsteknologi og elektroniske helsejournaler til stor hjelp i denne prosessen. I Frankrike er legemidler som er utlevert til en pasient i lokale apotek i løpet av de fire siste månedene registrert i hans/hennes elektroniske farmasøytiske journal, som er tilgjengelig for alle farmasøyter i hele landet. Denne databasen er beskyttet og kan konsulteres etter godkjenning av pasientens helsekort. Til dags dato har ikke denne postens bidrag til medisinavstemming blitt studert. CONCIPAGE-studien vil estimere virkningen av en medisinavstemming ved bruk av pasientens farmasøytiske journal, på forekomsten av ADE under sykehusinnleggelse av pasienter i alderen 65 år og over.

Design CONCIPAGE-studien er en nasjonal, multisenter, klyngerandomisert, to-perioders cross-over-studie. Den vil estimere virkningen av en medisinavstemming ved bruk av pasientens farmasøytiske journal, på forekomsten av ADE under sykehusinnleggelse av pasienter i alderen 65 år og over.

20 sentre vil delta i studien. En ekvilibrert randomisering vil bli brukt på de 20 sentrene.

Rekrutteringsperioden vil vare i 26 måneder og deles inn i fire 6-måneders sammenhengende perioder (A, B, C, D). I løpet av den første 6-måneders perioden (periode A) vil 5 sentre (1 til 5) bruke én strategi (intervensjon eller vanlig omsorg) mens 5 andre (6 til 10) vil anvende den alternative strategien. Senter 11 til 20 vil ikke rekruttere pasienter i periode A. I løpet av neste periode (periode B) vil sentrene 11 til 15 og 16 til 20 anvende intervensjonen eller kontrollstrategien, mens sentrene 1 til 10 vil bruke en 6-måneders vask. -ut periode. I periode C vil sentre 1 til 10 bruke den alternative strategien sammenlignet med den som ble brukt i periode A (kryssdesign), mens sentre 11 til 20 vil bruke 6 måneders utvaskingsperioden. I periode D vil sentre 11 til 20 bruke den alternative strategien sammenlignet med den som ble brukt i periode B, mens sentre 1 til 10 ikke rekrutterer pasienter i periode D.

Beskrivelse av inngrepet I kontrollperioden vil det ikke bli avholdt inngrep. Legemiddellisten før innleggelse vil bli laget som vanlig av sykehuslegen: intervju av pasient og pårørende, resepter medbrakt av pasienten, samtale til samfunnsleger og farmasøyter, sykehusjournaler, etc. Denne prosessen vil resultere i en medisinreseptliste ved innleggelse.

I løpet av intervensjonsperioden vil en lokal sykehusfarmasøyt selvstendig utføre en tilleggsliste (dvs. til den som er laget av sykehuslegen) før innleggelse medikamentliste, ved å bruke de ovennevnte kildene og i tillegg ved hjelp av den elektroniske farmasøytiske journalen. Den medisinske avstemmingen i intervensjonsperioden består i sammenligning av farmasøytens og legens før innleggelse medikamentlister. En slik avstemming kan føre til en modifikasjon av legemiddelresepten som ble foretatt av legen ved innleggelsen.

Pasientoppfølging Pasienter vil inkluderes innleggelsesdagen og følges opp inntil 30 dager. En studiefarmasøyt vil bli påmeldt og vil ha ansvaret for å samle inn oppfølgingsdata for alle pasienter. Studiefarmasøyten vil besøke sentrene 2, 4 og 7 måneder etter begynnelsen av hver periode. Han/hun vil studere journalen til hver pasient som er inkludert i studien, og vil samle inn alle potensielle biologiske eller kliniske abnormiteter, resepter av motgift og diagnostisk bildediagnostikk, overføring til intensivavdeling, død.

En annen studiefarmasøyt, registrert av forskningskoordinatoren, vil være ansvarlig for å samle inn AE på et utvalg av filer. Denne andre farmasøyten (heretter kalt "andre farmasøyt") vil også være uavhengig av sentrene og blind for strategien som er implementert. Den andre farmasøyten vil aldri være i kontakt med studiefarmasøyten og vil analysere filene etter sistnevnte, helt uavhengig. Spesielt vil studiefarmasøyten ikke vite hvilke journaler som skal gjennomgås av den andre farmasøyten.

Filene som er sett av den andre farmasøyten vil bli trukket tilfeldig a priori før det første besøket av studiefarmasøyten i det første senteret: det tilsvarende besøket (2, 4 eller 7 måneder) vil bli trukket tilfeldig, deretter innen hvert av besøkene , vil filene bli randomisert ved tilfeldig permutasjon. Nummereringen av filene vil samsvare med rekkefølgen på inkluderingene.

Den andre farmasøyten vil samle AE-ene i de to første filene i randomiseringslisten som genereres på denne måten.

Avtalen mellom dommen til de to farmasøytene angående de 80 filene som er sett uavhengig av hverandre i duplikat (undersøkelse av hver fil av en gitt farmasøyt vil resultere i en binær dom: pasient som presenterer minst én AE eller pasient som ikke presenterer AE) vil bli rapportert. , og en tilsvarende indeks (f.eks. Cohens Kappa) vil dermed gjøre det mulig å dokumentere reproduserbarheten av samlingen av studiens primære endepunkt.

Mål Hovedmålet med studien er å vurdere effekten av medisinavstemming av en farmasøyt ved å bruke vanlige kilder pluss den elektroniske farmasøytiske journalen på ADE som oppstår i sykehusmiljøer.

De sekundære målene er følgende:

• For å vurdere alvorlighetsgrad og forebygging av ADE i begge grupper.
• For å vurdere fordelingen av ADE i begge grupper.
• For å sammenligne 30-dagers dødelighetsrater observert i de to gruppene
• Kun i intervensjonsgruppen, for å vurdere frekvensen av tilsiktet (behandlingsendring ment av legen) og utilsiktede avvik mellom medisinlisten før innleggelse laget av farmasøyten og sykehuslegens resept ved innleggelsen.
• Kun i intervensjonsgruppen, for å vurdere graden av avvik mellom sykehusresepten ved innleggelse og resepten etter medisinsk avstemming
• For å estimere kostnadseffektiviteten til intervensjonen. Analysesett. Den primære analysen vil bli utført i henhold til intent-to-treat-prinsippet (ITT), på individnivå, og vurderer hver pasient inkludert uavhengig av pasientens oppfølging og vil ta hensyn til klyngingskarakteren til data.

Prøvestørrelse Beregningen av antall pasienter tar hensyn til cluster cross-over design og resulterer i 44 pasienter per senter og per periode. Dette tallet vil avrundes til 50 pasienter per senter og per periode (for å integrere tapte til oppfølgingspasienter). Vi har derfor til hensikt å inkludere 2000 pasienter i studien.

Når de nødvendige 50 inkluderingene er nådd i et gitt senter i løpet av en gitt periode, vil inkluderingene stoppes i dette senteret til slutten av denne perioden.

Metoder for hovedendepunktsanalyse. Andelen pasienter med minst én ADE observert i intervensjonsgruppen vil sammenlignes med den som er observert i kontrollgruppen. En hierarkisk logistisk regresjonsmodell vil bli utviklet for å gjøre denne sammenligningen, med perioden, armen og klyngen, håndtert som faste effekter, og rekkefølgen av strategier, og individuell restfeil behandlet som tilfeldige effekter. For å vurdere effektiviteten av intervensjonen vil vi teste om helningen på regresjonslinjen er statistisk forskjellig fra 0.

Metoder for sekundære endepunktsanalyser. Analysen av sekundære endepunkter vil bli utført ved å bruke det samme metodiske rammeverket som tar hensyn til klyngingen og periodeeffekten, men med lineære modeller (for kontinuerlige variabler) eller Poisson (for rater), avhengig av typen resultat som analyseres.

Enhver sammenligning av grunnlinjevariabler (med tanke på studiens klyngestruktur) vil være basert på Mantel-Haenszel eller Wilcoxon signert rangtest.

Metoder for medisinsk-økonomisk analyse Analysen vil bli utført i henhold til betalers perspektiv med en horisonttid på 30 dager, og vil resultere i å estimere den inkrementelle kostnadseffektiviteten av intervensjonen, uttrykt som en kostnad per unngått ADE: [sykehuskostnader (intervensjon) ) - sykehuskostnader (kontroll)] / [antall ADE (intervensjon) - antall ADE (kontroll)].