Conciliación de medicamentos mediante la historia farmacéutica electrónica: un estudio multicéntrico en ancianos hospitalizados (CONCIPAGE)

Contexto Los eventos adversos por medicamentos (ADE) pueden ocurrir en la comunidad o en pacientes hospitalizados. Una revisión de la literatura reporta una incidencia de AAM que varía de 0,1 a 61,4 %. Esta amplia gama puede explicarse por los diferentes diseños y la combinación de casos en los estudios. Por ejemplo, la incidencia de ADE es mayor en salas de cirugía o en ancianos, y aumenta con el número de medicamentos prescritos. En los ancianos, se ha informado que el riesgo de ADE es 2 veces mayor que el de una población más joven. Es posible que algunos ADE no se hayan evitado, por ejemplo, cuando el evento se asoció con un efecto previsto o conocido (p. neutropenia tras la administración de fármacos citotóxicos). Sin embargo, otros AAM podrían haberse evitado siempre que estuvieran relacionados con errores de medicación (omisión, comisión, errores de dosificación, prescripción a pesar de alergias conocidas…). Se ha informado que la proporción de ADE prevenibles oscila entre el 25 % y el 43 % del total de ADE.

ADE puede conducir a un control adicional debido a anomalías biológicas, pero también en casos más graves, a daños temporales o permanentes, e incluso a la muerte.

Las hospitalizaciones prolongadas también se atribuyen a ADE. Los eventos del tracto gastrointestinal son el tipo más común de ADE, seguidos por eventos electrolíticos y renales, hemorragias, eventos metabólicos y endocrinos. Los fármacos implicados son los cardiovasculares, seguidos de los analgésicos, los antibióticos y los anticoagulantes.

Las discrepancias entre la medicación actual del paciente y los fármacos prescritos al ingreso hospitalario son frecuentes (27 a 54%) y han sido reportadas en numerosos estudios. Las posibles consecuencias de tales discrepancias se han estudiado ampliamente, pero los datos relacionados con los resultados clínicos son escasos.

La conciliación de medicamentos es un proceso que tiene como objetivo la creación de la lista más adecuada de medicamentos del paciente, disminuyendo así las discrepancias de medicamentos y, eventualmente, ADE. La reconciliación de medicamentos puede ser realizada por médicos, enfermeras, farmacéuticos. Las fuentes habituales de información para la conciliación de medicamentos son las recetas del médico tratante, la entrevista del paciente, la historia clínica… Además, las tecnologías de la información y la historia clínica electrónica son de gran ayuda en este proceso. En Francia, los medicamentos dispensados ​​a un paciente en las farmacias comunitarias durante los últimos 4 meses se registran en su registro farmacéutico electrónico que está a disposición de cualquier farmacéutico a nivel nacional. Esta base de datos está protegida y puede consultarse previo reconocimiento de la tarjeta sanitaria del paciente. Hasta la fecha no se ha estudiado la contribución de este registro a la conciliación de la medicación. El estudio CONCIPAGE estimará el impacto de una conciliación de medicamentos a partir de la ficha farmacéutica del paciente, sobre la ocurrencia de ADE durante la hospitalización de pacientes de 65 años y más.

Diseño El estudio CONCIPAGE es un estudio cruzado de dos períodos, multicéntrico, aleatorizado por conglomerados, nacional. Estimará el impacto de una conciliación de medicamentos a partir de la historia farmacéutica del paciente, sobre la ocurrencia de ADE durante la hospitalización de pacientes de 65 años y más.

20 centros participarán en el estudio. Se aplicará una aleatorización equilibrada a los 20 centros.

El período de contratación tendrá una duración de 26 meses y se dividirá en cuatro períodos consecutivos de 6 meses (A, B, C, D). Durante los primeros 6 meses (período A), 5 centros (1 a 5) aplicarán una estrategia (intervención o atención habitual) mientras que otros 5 (6 a 10) aplicarán la estrategia alternativa. Los centros 11 a 20 no reclutarán pacientes durante el periodo A. Durante el siguiente periodo (periodo B), los centros 11 a 15 y 16 a 20 aplicarán la estrategia de intervención o control, mientras que los centros 1 a 10 aplicarán un lavado de 6 meses -período de salida. Durante el período C, los centros del 1 al 10 aplicarán la estrategia alternativa a la aplicada durante el período A (diseño cruzado), mientras que los centros del 11 al 20 aplicarán el período de lavado de 6 meses. Durante el periodo D, los centros 11 a 20 aplicarán la estrategia alternativa a la aplicada durante el periodo B, mientras que los centros 1 a 10 no reclutarán pacientes durante el periodo D.

Descripción de la intervención Durante el periodo de control no se realizará ninguna intervención. El listado de medicamentos previo al ingreso se realizará como es habitual por el médico del hospital: entrevista al paciente y familiares, recetas traídas por el paciente, llamada a médicos y farmacéuticos comunitarios, historia clínica hospitalaria, etc. Este proceso dará como resultado una lista de prescripción de medicamentos en el momento de la admisión.

Durante el periodo de intervención, un farmacéutico del hospital local realizará de forma independiente una lista de medicamentos adicional (es decir, a la realizada por el médico del hospital) previa al ingreso, utilizando las fuentes mencionadas y, además, con la ayuda de la historia farmacéutica electrónica. La conciliación médica en el período de intervención consiste en la comparación de las listas de medicamentos del farmacéutico y del médico previas al ingreso. Tal conciliación podría dar lugar a una modificación de la prescripción de medicamentos realizada por el médico en el momento del ingreso.

Seguimiento de los pacientes Los pacientes se incluirán el día de su ingreso y se les hará un seguimiento de hasta 30 días. Se inscribirá un farmacéutico del estudio y estará a cargo de recopilar los datos de seguimiento de todos los pacientes. El farmacéutico del estudio visitará los centros 2, 4 y 7 meses después del comienzo de cada período. Estudiará el historial de cada paciente incluido en el estudio, y recogerá todas las posibles anomalías biológicas o clínicas, prescripción de antídotos y diagnóstico por imagen, traslado a UCI, fallecimiento.

Un segundo farmacéutico del estudio, inscrito por el coordinador de la investigación, será responsable de recopilar los AA en una muestra de archivos. Este segundo farmacéutico (en adelante, "segundo farmacéutico") será también independiente de los centros y ciego a la estrategia implantada. El segundo farmacéutico nunca estará en contacto con el farmacéutico del estudio y analizará los archivos después de este último, de forma totalmente independiente. En particular, el farmacéutico del estudio no sabrá qué registros revisará el segundo farmacéutico.

Los expedientes vistos por el segundo farmacéutico se sortearán aleatoriamente a priori antes de la primera visita del farmacéutico del estudio en el primer centro: se sorteará aleatoriamente la visita correspondiente (2, 4 o 7 meses), luego dentro de cada una de las visitas , los archivos se aleatorizarán por permutación aleatoria. La numeración de los expedientes corresponderá al orden de las inclusiones.

El segundo farmacéutico recogerá los EA en los 2 primeros archivos de la lista de aleatorización así generada.

Se informará de la concordancia entre el juicio de los dos farmacéuticos sobre los 80 expedientes vistos por duplicado de forma independiente (el examen de cada expediente por un farmacéutico determinado dará como resultado un juicio binario: paciente que presenta al menos un EA o paciente que no presenta EA). , y un índice correspondiente (p. ej., Kappa de Cohen) permitirá documentar la reproducibilidad de la recogida del criterio principal de valoración del estudio.

Objetivos El objetivo principal del estudio es evaluar el impacto de la conciliación de la medicación por parte de un farmacéutico utilizando las fuentes habituales más la historia farmacéutica electrónica sobre los ADE que se producen en el ámbito hospitalario.

Los objetivos secundarios son los siguientes:

• Evaluar la gravedad y la evitabilidad de los ADE en ambos grupos.
• Evaluar la distribución de ADE en ambos grupos.
• Comparar las tasas de mortalidad a 30 días observadas en los dos grupos
• Solo en el grupo de intervención, para evaluar la tasa de discrepancias intencionales (modificación del tratamiento prevista por el médico) y no intencionales entre la lista de medicamentos previa al ingreso hecha por el farmacéutico y la prescripción del médico del hospital al ingreso.
• Solo en el grupo de intervención, para evaluar la tasa de discrepancias entre la prescripción hospitalaria al ingreso y la prescripción después de la conciliación médica
• Estimar el coste-efectividad de la intervención. Conjunto de análisis. El análisis primario se realizará de acuerdo con el principio de intención de tratar (ITT), a nivel individual, considerando a todos los pacientes incluidos independientemente del seguimiento del paciente y tendrá en cuenta la naturaleza de agrupación de los datos.

Tamaño de la muestra El cálculo del número de pacientes tiene en cuenta el diseño cruzado de conglomerados y da como resultado 44 pacientes por centro y por periodo. Esta cifra se redondeará a 50 pacientes por centro y por periodo (para integrar los pacientes perdidos en el seguimiento). Por lo tanto, tenemos la intención de incluir 2000 pacientes en el estudio.

Una vez que se alcancen las 50 inclusiones requeridas en un centro determinado durante un período determinado, las inclusiones se detendrán en este centro hasta el final de este período.

Métodos para el análisis del punto final principal. La proporción de pacientes con al menos un ADE observado en el grupo de intervención se comparará con la observada en el grupo de control. Se desarrollará un modelo de regresión logística jerárquica para hacer esta comparación, con el período, el brazo y el conglomerado manejados como efectos fijos, y el orden de las estrategias y el error residual individual manejados como efectos aleatorios. Para evaluar la eficacia de la intervención, probaremos si la pendiente de la línea de regresión es estadísticamente diferente de 0.

Métodos para análisis de punto final secundario. El análisis de los objetivos secundarios se realizará con el mismo marco metodológico teniendo en cuenta el agrupamiento y el efecto periodo pero con modelos lineales (para variables continuas) o de Poisson (para tasas), según el tipo de desenlace analizado.

Cualquier comparación de las variables de referencia (considerando la estructura de conglomerados del estudio) se basará en la prueba de rangos con signos de Mantel-Haenszel o Wilcoxon.

Métodos para el análisis médico-económico El análisis se realizará según la perspectiva del pagador con un horizonte temporal de 30 días, y dará como resultado la estimación del coste-efectividad incremental de la intervención, expresado como coste por ADE evitado: [costes hospitalarios (intervención ) - costes hospitalarios (control)] / [número de ADE (intervención) - número de ADE (control)].