Medicatieverzoening met behulp van een elektronisch farmaceutisch dossier: een multicenteronderzoek bij gehospitaliseerde ouderen (CONCIPAGE)

Context Bij patiënten in het ziekenhuis of in het ziekenhuis kunnen bijwerkingen optreden. Een overzicht van de literatuur meldt een incidentie van ADE's variërend van 0,1 tot 61,4%. Dit brede bereik kan worden verklaard door verschillende ontwerpen en case-mix in de onderzoeken. De incidentie van ADE's is bijvoorbeeld hoger op chirurgische afdelingen of bij ouderen, en neemt toe met het aantal voorgeschreven medicijnen. Bij ouderen is het risico op ADE 2 maal hoger gemeld dan bij een jongere populatie. Sommige ADE's zijn mogelijk niet voorkomen, bijvoorbeeld wanneer de gebeurtenis verband hield met een beoogd of bekend effect (bijv. neutropenie na toediening van cytotoxische geneesmiddelen). Sommige andere ADE's hadden echter kunnen worden voorkomen wanneer ze verband hielden met medicatiefouten (weglaten, commissie, doseringsfouten, voorschrijven ondanks bekende allergieën...). Het aandeel vermijdbare ADE's varieert naar verluidt van 25% tot 43% van het totale aantal ADE's.

ADE kan leiden tot extra monitoring vanwege biologische afwijkingen, maar ook in ernstigere gevallen tot tijdelijke of blijvende schade en zelfs tot de dood.

Langdurige ziekenhuisopnames worden ook toegeschreven aan ADE. Voorvallen van het maagdarmkanaal zijn het meest voorkomende type ADE's, gevolgd door elektrolyt- en nieraandoeningen, bloedingen, metabole en endocriene voorvallen. De betrokken geneesmiddelen zijn cardiovasculaire geneesmiddelen, gevolgd door analgetica, antibiotica en anticoagulantia.

Afwijkingen tussen de huidige medicatie van de patiënt en de medicijnen die zijn voorgeschreven bij opname in het ziekenhuis komen vaak voor (27 tot 54%) en zijn in tal van onderzoeken gemeld. Potentiële gevolgen van dergelijke discrepanties zijn uitgebreid bestudeerd, maar gegevens over klinische uitkomsten zijn schaars.

Medicatieverzoening is een proces gericht op het opstellen van de meest geschikte lijst van de medicatie van de patiënt, waardoor medicatieverschillen en uiteindelijk ADE worden verminderd. Medicatieverzoening kan worden uitgevoerd door artsen, verpleegkundigen en apothekers. Gebruikelijke bronnen van informatie voor het afstemmen van medicatie zijn de recepten van de patiënt van de behandelend arts, het interview met de patiënt, ziekenhuisdossiers… Bovendien zijn informatietechnologie en elektronische medische dossiers een grote hulp bij dit proces. In Frankrijk worden geneesmiddelen die de afgelopen 4 maanden aan een patiënt in openbare apotheken zijn verstrekt, geregistreerd in zijn/haar elektronisch farmaceutisch dossier dat voor elke apotheker in het hele land beschikbaar is. Deze databank is beveiligd en kan geraadpleegd worden na herkenning van de zorgkaart van de patiënt. Tot op heden is de bijdrage van dit dossier aan medicatiereconciliatie niet onderzocht. De CONCIPAGE-studie zal de impact schatten van een medicatiereconciliatie met behulp van het farmaceutisch dossier van de patiënt op het optreden van ADE's tijdens de ziekenhuisopname van patiënten van 65 jaar en ouder.

Opzet De CONCIPAGE-studie is een landelijke, multicenter, cluster-gerandomiseerde cross-over studie met twee perioden. Het zal de impact inschatten van een medicatiereconciliatie met behulp van het patiëntendossier op het optreden van ADE's tijdens de ziekenhuisopname van patiënten van 65 jaar en ouder.

Aan het onderzoek zullen 20 centra deelnemen. Er zal een evenwichtige randomisatie worden toegepast op de 20 centra.

De aanwervingsperiode duurt 26 maanden en wordt opgedeeld in vier opeenvolgende periodes van 6 maanden (A, B, C, D). Tijdens de eerste periode van 6 maanden (periode A) passen 5 centra (1 tot 5) één strategie toe (interventie of gebruikelijke zorg) terwijl 5 andere (6 tot 10) de alternatieve strategie toepassen. Centra 11 t/m 20 zullen geen patiënten rekruteren tijdens periode A. Tijdens de volgende periode (periode B) zullen centra 11 t/m 15 en 16 t/m 20 de interventie of de controlestrategie toepassen, terwijl centra 1 t/m 10 een wasbeurt van 6 maanden toepassen - uit periode. Gedurende periode C passen centra 1 t/m 10 de alternatieve strategie toe in vergelijking met die toegepast tijdens periode A (cross-over design), terwijl centra 11 t/m 20 de uitwasperiode van 6 maanden toepassen. Tijdens periode D passen centra 11 tot 20 de alternatieve strategie toe in vergelijking met die van periode B, terwijl centra 1 tot 10 geen patiënten rekruteren tijdens periode D.

Beschrijving van de interventie Tijdens de controleperiode wordt er geen interventie gehouden. De medicatielijst voorafgaand aan de opname wordt zoals gewoonlijk door de ziekenhuisarts gemaakt: interview met de patiënt en zijn familieleden, recepten meegebracht door de patiënt, oproep aan de huisartsen en apothekers, medische dossiers van het ziekenhuis, enz. Dit proces resulteert bij opname in een medicatievoorschriftlijst.

Tijdens de interventieperiode zal een lokale ziekenhuisapotheker zelfstandig (d.w.z. opgemaakt door de ziekenhuisarts) voorafgaand aan de opname een medicatielijst opstellen, gebruikmakend van bovengenoemde bronnen en daarnaast met behulp van het elektronisch farmaceutisch dossier. De medische afstemming in de interventieperiode bestaat uit de vergelijking van de medicatielijsten van de apotheker en de arts voorafgaand aan de opname. Een dergelijke afstemming kan leiden tot een wijziging van het medicatievoorschrift dat de arts bij opname heeft gemaakt.

Follow-up van patiënten Patiënten worden opgenomen op de dag van opname en worden gedurende maximaal 30 dagen gevolgd. Een studieapotheker zal worden ingeschreven en zal verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van follow-upgegevens voor alle patiënten. De studieapotheker bezoekt de centra 2, 4 en 7 maanden na het begin van elke periode. Hij/zij bestudeert het dossier van elke patiënt die deelneemt aan het onderzoek en verzamelt alle mogelijke biologische of klinische afwijkingen, voorschriften voor antidota en diagnostische beeldvorming, overplaatsing naar de intensive care, overlijden.

Een tweede studieapotheker, ingeschreven door de onderzoekscoördinator, zal verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van bijwerkingen op een steekproef van dossiers. Deze tweede apotheker (hierna "tweede apotheker" genoemd) zal ook onafhankelijk zijn van de centra en blind zijn voor de geïmplementeerde strategie. De tweede apotheker heeft nooit contact met de studieapotheker en analyseert de dossiers daarna volledig zelfstandig. In het bijzonder zal de studieapotheker niet weten welke dossiers door de tweede apotheker zullen worden beoordeeld.

De dossiers die door de tweede apotheker worden gezien, worden a priori willekeurig getrokken vóór het eerste bezoek van de studieapotheker in het eerste centrum: het overeenkomstige bezoek (2, 4 of 7 maanden) wordt willekeurig getrokken en vervolgens binnen elk van de bezoeken , worden de bestanden gerandomiseerd door willekeurige permutatie. De nummering van de bestanden komt overeen met de volgorde van de insluitsels.

De tweede apotheker verzamelt de bijwerkingen in de eerste 2 bestanden van de aldus gegenereerde randomisatielijst.

De overeenstemming tussen het oordeel van de twee apothekers met betrekking tot de 80 dossiers die onafhankelijk in duplo zijn gezien (onderzoek van elk dossier door een bepaalde apotheker zal resulteren in een binair oordeel: patiënt met ten minste één AE of patiënt zonder AE). , en een overeenkomstige index (bijv. Cohen's Kappa) zal het dus mogelijk maken om de reproduceerbaarheid van de verzameling van het primaire eindpunt van de studie te documenteren.

Doelstellingen Het primaire doel van het onderzoek is het beoordelen van de impact van medicatiereconciliatie door een apotheker met gebruikmaking van gebruikelijke bronnen plus het elektronische farmaceutische dossier op ADE dat zich voordoet in ziekenhuisomgevingen.

De secundaire doelstellingen zijn de volgende:

• Om de ernst en vermijdbaarheid van ADE in beide groepen te beoordelen.
• Om de verdeling van ADE in beide groepen te beoordelen.
• Om de 30-daagse sterftecijfers te vergelijken die in de twee groepen zijn waargenomen
• Alleen in de interventiegroep, om het percentage opzettelijke (behandelingsaanpassing bedoeld door de arts) en onopzettelijke discrepanties tussen de door de apotheker opgestelde medicatielijst vóór opname en het recept van de ziekenhuisarts bij opname te beoordelen.
• Alleen in de interventiegroep, om de mate van discrepanties tussen het ziekenhuisvoorschrift bij opname en het voorschrift na medische afstemming te beoordelen
• Om de kosteneffectiviteit van de interventie in te schatten. Analyse ingesteld. De primaire analyse zal worden uitgevoerd volgens het intent-to-treat-principe (ITT), op individueel niveau, rekening houdend met elke geïncludeerde patiënt, ongeacht de follow-up van de patiënt, en zal rekening houden met de clustering van gegevens.

Steekproefomvang De berekening van het aantal patiënten houdt rekening met het cluster cross-over design en resulteert in 44 patiënten per centrum en per periode. Dit cijfer zal worden afgerond op 50 patiënten per centrum en per periode (om verloren patiënten te integreren naar follow-up). We zijn daarom van plan om 2000 patiënten in de studie op te nemen.

Zodra de vereiste 50 opnames in een bepaald centrum gedurende een bepaalde periode zijn bereikt, worden de opnames in dit centrum stopgezet tot het einde van deze periode.

Methoden voor hoofdeindpuntanalyse. Het percentage patiënten met ten minste één ADE waargenomen in de interventiegroep zal worden vergeleken met dat waargenomen in de controlegroep. Voor het maken van deze vergelijking zal een hiërarchisch logistisch regressiemodel worden ontwikkeld, waarbij de periode, de arm en het cluster worden behandeld als vaste effecten, en de volgorde van strategieën, en individuele restfouten worden behandeld als willekeurige effecten. Om de doeltreffendheid van de interventie te beoordelen, zullen we testen of de helling van de regressielijn statistisch verschillend is van 0.

Methoden voor secundaire eindpuntanalyses. De analyse van secundaire eindpunten zal worden uitgevoerd volgens hetzelfde methodologische raamwerk, waarbij rekening wordt gehouden met de clustering en het periode-effect, maar met lineaire modellen (voor continue variabelen) of Poisson (voor percentages), afhankelijk van het type resultaat dat wordt geanalyseerd.

Elke vergelijking van basislijnvariabelen (rekening houdend met de clusterstructuur van de studie) zal gebaseerd zijn op Mantel-Haenszel of Wilcoxon ondertekende rangtest.

Methoden voor medisch-economische analyse De analyse zal worden uitgevoerd vanuit het perspectief van de betaler met een horizon van 30 dagen, en zal resulteren in een schatting van de incrementele kosteneffectiviteit van de interventie, uitgedrukt als kosten per vermeden ADE: [ziekenhuiskosten (interventiekosten) ) - ziekenhuiskosten (controle)] / [aantal ADE's (interventie) - aantal ADE's (controle)].