Conciliação Medicamentosa Através do Registro Farmacêutico Eletrônico: Um Estudo Multicêntrico em Idosos Hospitalizados (CONCIPAGE)

Contexto Eventos adversos a medicamentos (ADEs) podem ocorrer na comunidade ou em pacientes hospitalizados. Uma revisão da literatura relata uma incidência de EAM variando de 0,1 a 61,4%. Essa ampla variedade pode ser explicada por diferentes designs e case-mix nos estudos. Por exemplo, a incidência de EAMs é maior em enfermarias cirúrgicas ou em idosos e aumenta com o número de medicamentos prescritos. Nos idosos, o risco de EAM foi relatado como 2 vezes maior do que na população mais jovem. Alguns ADEs podem não ter sido evitados, por exemplo, quando o evento foi associado a um efeito pretendido ou conhecido (por exemplo, neutropenia após administração de drogas citotóxicas). No entanto, alguns outros EAM poderiam ter sido evitados sempre que estivessem relacionados com erros de medicação (omissão, comissão, erros de dosagem, prescrição apesar de alergias conhecidas…). A proporção de EAMs evitáveis ​​varia de 25% a 43% do total de EAMs.

A EAM pode levar a um monitoramento extra por causa de anormalidades biológicas, mas também em casos mais graves, a danos temporários ou permanentes e até à morte.

Internações prolongadas também são atribuídas a EAM. Eventos do trato gastrointestinal são o tipo mais comum de EAMs, seguidos por eventos eletrolíticos e renais, hemorragias, eventos metabólicos e endócrinos. As drogas envolvidas são as cardiovasculares, seguidas dos analgésicos, antibióticos e anticoagulantes.

Discrepâncias entre a medicação atual do paciente e os medicamentos prescritos na admissão hospitalar são frequentes (27 a 54%) e têm sido relatadas em vários estudos. As consequências potenciais de tais discrepâncias foram extensivamente estudadas, mas os dados que lidam com os resultados clínicos são escassos.

A reconciliação medicamentosa é um processo que visa criar a lista mais adequada de medicamentos para o paciente, diminuindo assim as discrepâncias medicamentosas e, eventualmente, os EAM. A conciliação medicamentosa pode ser realizada por médicos, enfermeiros, farmacêuticos. As fontes usuais de informação para a reconciliação de medicamentos são as prescrições do médico assistente, a entrevista do paciente, os registros hospitalares... Além disso, a tecnologia da informação e os registros eletrônicos de saúde são de grande ajuda neste processo. Na França, os medicamentos dispensados ​​a um paciente em farmácias comunitárias nos últimos 4 meses são registrados em seu prontuário eletrônico, disponível para qualquer farmacêutico em todo o país. Esta base de dados encontra-se protegida e pode ser consultada após o reconhecimento do cartão de saúde do doente. Até o momento, a contribuição desse registro para a reconciliação medicamentosa não foi estudada. O estudo CONCIPAGE estimará o impacto da reconciliação medicamentosa por meio do registro farmacêutico do paciente, na ocorrência de EAM durante a internação de pacientes com 65 anos ou mais.

Desenho O estudo CONCIPAGE é um estudo cruzado nacional, multicêntrico, randomizado por conglomerados, de dois períodos. Será estimado o impacto de uma reconciliação medicamentosa por meio do registro farmacêutico do paciente, na ocorrência de EAMs durante a internação de pacientes com 65 anos ou mais.

20 centros participarão do estudo. Uma randomização equilibrada será aplicada aos 20 centros.

O período de recrutamento terá a duração de 26 meses e será dividido em quatro períodos consecutivos de 6 meses (A, B, C, D). Durante o primeiro período de 6 meses (período A), 5 centros (1 a 5) aplicarão uma estratégia (intervenção ou cuidado usual) enquanto outros 5 (6 a 10) aplicarão a estratégia alternativa. Os centros 11 a 20 não recrutarão pacientes durante o período A. Durante o próximo período (período B), os centros 11 a 15 e 16 a 20 aplicarão a intervenção ou a estratégia de controle, enquanto os centros 1 a 10 aplicarão uma lavagem de 6 meses -período de saída. Durante o período C, os centros 1 a 10 aplicarão a estratégia alternativa em comparação com a aplicada durante o período A (design cruzado), enquanto os centros 11 a 20 aplicarão o período de wash-out de 6 meses. Durante o período D, os centros 11 a 20 aplicarão a estratégia alternativa em relação à aplicada no período B, enquanto os centros 1 a 10 não recrutarão pacientes durante o período D.

Descrição da intervenção Durante o período de controle não será realizada nenhuma intervenção. A lista de medicamentos antes da internação será feita normalmente pelo médico do hospital: entrevista com o paciente e familiares, receitas trazidas pelo paciente, chamada para médicos comunitários e farmacêuticos, registros médicos hospitalares, etc. Este processo resultará em uma lista de prescrição de medicamentos na admissão.

Durante o período de intervenção, um farmacêutico hospitalar local realizará de forma independente uma lista de medicamentos adicional (ou seja, à feita pelo médico do hospital) antes da admissão, usando as fontes acima mencionadas e, adicionalmente, com a ajuda do registro farmacêutico eletrônico. A conciliação médica no período de intervenção consiste na comparação das listas de medicamentos do farmacêutico e do médico antes da admissão. Tal conciliação pode levar à modificação da prescrição medicamentosa feita pelo médico na admissão.

Acompanhamento dos pacientes Os pacientes serão incluídos no dia da internação e serão acompanhados até 30 dias. Um farmacêutico do estudo será inscrito e será responsável pela coleta de dados de acompanhamento para todos os pacientes. O farmacêutico do estudo visitará os centros 2, 4 e 7 meses após o início de cada período. Ele estudará o prontuário de cada paciente incluído no estudo e coletará todas as possíveis anormalidades biológicas ou clínicas, prescrições de antídotos e diagnóstico por imagem, transferência para UTI, óbito.

Um segundo farmacêutico do estudo, inscrito pelo coordenador da pesquisa, será responsável pela coleta de EAs em uma amostra de prontuários. Este segundo farmacêutico (doravante denominado “segundo farmacêutico”) também será independente dos centros e cego à estratégia implementada. O segundo farmacêutico nunca entrará em contato com o farmacêutico do estudo e analisará os arquivos após este último, de forma totalmente independente. Em particular, o farmacêutico do estudo não saberá quais registros serão revisados ​​pelo segundo farmacêutico.

Os arquivos vistos pelo segundo farmacêutico serão sorteados a priori antes da primeira visita do farmacêutico do estudo no primeiro centro: a visita correspondente (2, 4 ou 7 meses) será sorteada, então dentro de cada uma das visitas , os arquivos serão randomizados por permutação aleatória. A numeração dos arquivos corresponderá à ordem das inclusões.

O segundo farmacêutico coletará os EAs nos 2 primeiros arquivos da lista de randomização assim gerada.

Será relatada a concordância entre o julgamento dos dois farmacêuticos sobre os 80 prontuários vistos independentemente em duplicata (o exame de cada prontuário por um determinado farmacêutico resultará em um julgamento binário: paciente apresentando pelo menos um EA ou paciente não apresentando EA). , e um índice correspondente (por exemplo, Kappa de Cohen) permitirá, assim, documentar a reprodutibilidade da coleta do endpoint primário do estudo.

Objetivos O objetivo principal do estudo é avaliar o impacto da reconciliação de medicamentos por um farmacêutico usando fontes usuais mais o registro farmacêutico eletrônico em EAM ocorridos em ambientes hospitalares.

Os objetivos secundários são os seguintes:

• Avaliar a gravidade e evitabilidade de EAM em ambos os grupos.
• Avaliar a distribuição dos EAM em ambos os grupos.
• Comparar as taxas de mortalidade em 30 dias observadas nos dois grupos
• Apenas no grupo de intervenção, para avaliar a taxa de discrepâncias intencionais (modificação do tratamento pretendidas pelo médico) e não intencionais entre a lista de medicamentos antes da admissão feita pelo farmacêutico e a prescrição do médico do hospital na admissão.
• Apenas no grupo de intervenção, para avaliar a taxa de discrepância entre a prescrição hospitalar na admissão e a prescrição após a reconciliação médica
• Estimar o custo-efetividade da intervenção. Conjunto de análise. A análise primária será conduzida de acordo com o princípio de intenção de tratar (ITT), no nível individual, considerando cada paciente incluído independentemente do acompanhamento do paciente e levará em consideração a natureza de agrupamento dos dados.

Tamanho da amostra O cálculo do número de pacientes leva em consideração o delineamento cluster cross-over e resulta em 44 pacientes por centro e por período. Este valor será arredondado para 50 pacientes por centro e por período (para integrar pacientes perdidos em seguimento). Portanto, pretendemos incluir 2.000 pacientes no estudo.

Uma vez atingidas as 50 inclusões necessárias em um determinado centro durante um determinado período, as inclusões serão interrompidas neste centro até o final desse período.

Métodos para análise do endpoint principal. A proporção de pacientes com pelo menos um EAM observada no grupo intervenção será comparada à observada no grupo controle. Um modelo de regressão logística hierárquica será desenvolvido para fazer essa comparação, com o período, o braço e o cluster, tratados como efeitos fixos, e a ordem das estratégias e erro residual individual tratados como efeitos aleatórios. Para avaliar a eficácia da intervenção, testaremos se a inclinação da linha de regressão é estatisticamente diferente de 0.

Métodos para análises de endpoints secundários. A análise dos endpoints secundários será realizada utilizando o mesmo enquadramento metodológico tendo em conta o agrupamento e o efeito de período mas com modelos lineares (para variáveis ​​contínuas) ou Poisson (para taxas), dependendo do tipo de desfecho analisado.

Qualquer comparação de variáveis ​​de linha de base (considerando a estrutura de cluster do estudo) será baseada no teste de postos assinados de Mantel-Haenszel ou Wilcoxon.

Métodos de análise médico-econômica A análise será realizada na perspectiva do pagador com horizonte temporal de 30 dias, e resultará na estimativa do custo-efetividade incremental da intervenção, expresso como custo por EAM evitado: [custos hospitalares (intervenção ) - custos hospitalares (controle)] / [número de EAMs (intervenção) - número de EAMs (controle)].