Lääkityssovitus sähköisen lääketietueen avulla: Monikeskustutkimus sairaalahoidossa olevilla vanhuksilla (CONCIPAGE)

Konteksti Haitallisia lääketapahtumia (ADE) voi esiintyä yhteisössä tai sairaalahoidossa olevilla potilailla. Kirjallisuuskatsauksen mukaan ADE-tautien esiintyvyys vaihtelee 0,1 - 61,4 %. Tämä laaja valikoima voidaan selittää erilaisilla malleilla ja tapaussekoituksella tutkimuksissa. Esimerkiksi ADE-tautien ilmaantuvuus on suurempi leikkausosastoilla tai vanhuksilla, ja se lisääntyy määrättyjen lääkkeiden määrän myötä. Vanhuksilla ADE-riskin on raportoitu olevan kaksi kertaa suurempi kuin nuoremmalla väestöllä. Joitakin ADE:itä ei ehkä ole voitu estää esimerkiksi silloin, kun tapahtumaan liittyi tarkoitettu tai tunnettu vaikutus (esim. neutropenia sytotoksisten lääkkeiden annon jälkeen). Jotkut muut ADE:t olisi kuitenkin voitu estää aina, kun ne liittyivät lääkevirheisiin (laiminlyönti, välitys, annostusvirheet, resepti tunnetuista allergioista huolimatta…). Estettävissä olevien ADE-tautien osuuden on raportoitu olevan 25–43 prosenttia kaikista ADE-tapauksista.

ADE voi johtaa ylimääräiseen seurantaan biologisten poikkeavuuksien vuoksi, mutta myös vakavammissa tapauksissa tilapäisiin tai pysyviin haittoihin ja jopa kuolemaan.

Myös pitkittynyt sairaalahoito johtuu ADE:stä. Ruoansulatuskanavan tapahtumat ovat yleisin ADE-tyyppi, jota seuraavat elektrolyytti- ja munuaistapahtumat, verenvuodot, metaboliset ja endokriiniset tapahtumat. Lääkkeitä ovat sydän- ja verisuonilääkkeet, joita seuraavat kipulääkkeet, antibiootit ja antikoagulantit.

Potilaan nykyisen lääkityksen ja sairaalahoitosairaalassa määrättyjen lääkkeiden väliset erot ovat yleisiä (27-54 %), ja niitä on raportoitu lukuisissa tutkimuksissa. Tällaisten eroavaisuuksien mahdollisia seurauksia on tutkittu laajasti, mutta kliinisiä tuloksia koskevia tietoja on vähän.

Lääkityssovittelu on prosessi, jonka tavoitteena on luoda sopivin lista potilaan lääkkeistä, mikä vähentää lääkityseroja ja lopulta ADE:tä. Lääkityssovituksen voivat suorittaa lääkärit, sairaanhoitajat, apteekkihenkilökunta. Tavallisia tietolähteitä lääkityssovittamiselle ovat potilaan reseptit hoitavalta lääkäriltä, ​​potilaan haastattelu, sairaalatiedot… Lisäksi tietotekniikka ja sähköiset potilastiedot ovat suureksi avuksi tässä prosessissa. Ranskassa potilaalle paikallisissa apteekeissa neljän viimeisen kuukauden aikana jaetut lääkkeet kirjataan hänen sähköiseen lääketietueeseensa, joka on kaikkien apteekkien saatavilla valtakunnallisesti. Tämä tietokanta on suojattu ja siihen voi tutustua potilaan terveydenhuoltokortin tunnistamisen jälkeen. Tähän mennessä tämän tietueen osuutta lääkityksen yhteensovittamiseen ei ole tutkittu. CONCIPAGE-tutkimuksessa arvioidaan potilaan lääketietueella tehdyn lääkityssovituksen vaikutusta ADE:iden esiintymiseen yli 65-vuotiaiden potilaiden sairaalahoidon aikana.

Suunnittelu CONCIPAGE-tutkimus on kansallinen, monikeskus, klusterisatunnaistettu, kaksijaksoinen cross-over-tutkimus. Se arvioi potilaan lääketietueella tehdyn lääkityssovittelun vaikutusta ADE:iden esiintymiseen 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien potilaiden sairaalahoidon aikana.

Tutkimukseen osallistuu 20 keskusta. Tasapainotettua satunnaistusta sovelletaan 20 keskukseen.

Rekrytointijakso kestää 26 kuukautta ja jakaantuu neljään 6 kuukauden peräkkäiseen jaksoon (A, B, C, D). Ensimmäisen 6 kuukauden aikana (jakso A) 5 keskusta (1-5) soveltaa yhtä strategiaa (interventio tai tavanomainen hoito), kun taas 5 muuta (6-10) soveltaa vaihtoehtoista strategiaa. Keskukset 11-20 eivät rekrytoi potilaita kaudella A. Seuraavalla kaudella (jakso B) keskukset 11-15 ja 16-20 soveltavat interventio- tai valvontastrategiaa, kun taas keskukset 1-10 käyttävät 6 kuukauden pesua. -poistoaika. Jakson C aikana keskukset 1-10 soveltavat vaihtoehtoista strategiaa verrattuna kauden A strategiaan (cross-over-suunnittelu), kun taas keskukset 11-20 soveltavat 6 kuukauden pesujaksoa. Jakson D aikana keskukset 11–20 soveltavat vaihtoehtoista strategiaa verrattuna kauden B strategiaan, kun taas keskukset 1–10 eivät rekrytoi potilaita kaudella D.

Toimenpiteen kuvaus Valvontajakson aikana interventiota ei järjestetä. Lääkityslistan ennen vastaanottoa tekee sairaalalääkäri tavalliseen tapaan: potilaan ja omaisten haastattelut, potilaan tuomat reseptit, soitto paikallislääkäreille ja apteekkiin, sairaalan potilastiedot jne. Tämä prosessi johtaa lääkkeiden reseptiluetteloon pääsyn yhteydessä.

Interventiojakson aikana paikallinen sairaalaapteekki suorittaa itsenäisesti (eli sairaalalääkärin tekemän) lisälääkitysluettelon edellä mainittuja lähteitä käyttäen ja lisäksi sähköisen lääketietueen avulla. Lääketieteellinen täsmäytys interventiojaksolla koostuu apteekin ja lääkärin lääkitysluetteloiden vertailusta ennen vastaanottoa. Tällainen sovittelu saattaa johtaa siihen, että lääkärin vastaanotossa laatima lääkemääräys muuttuu.

Potilaan seuranta Potilaat otetaan mukaan vastaanottopäivänä ja heitä seurataan 30 päivään asti. Tutkimusapteekkiin ilmoittautuu, ja hän vastaa seurantatietojen keräämisestä kaikista potilaista. Opintoapteekkihenkilökunta vierailee keskuksissa 2, 4 ja 7 kuukautta kunkin jakson alkamisen jälkeen. Hän tutkii jokaisen tutkimukseen osallistuneen potilaan muistiinpanot ja kerää kaikki mahdolliset biologiset tai kliiniset poikkeavuudet, vastalääkemääräykset ja diagnostiset kuvantamiset, siirrot teho-osastolle, kuolemat.

Toinen tutkimus-apteekki, jonka tutkimuskoordinaattori on ilmoittautunut, vastaa AE-tietojen keräämisestä tiedostonäytteeseen. Tämä toinen farmaseutti (jäljempänä "toinen apteekki") on myös riippumaton keskuksista ja sokea toteutetulle strategialle. Toinen apteekkihenkilökunta ei koskaan ole yhteydessä opiskeluproviisoriin ja analysoi tiedostot tämän jälkeen täysin itsenäisesti. Erityisesti tutkimusapteekki ei tiedä, mitkä tietueet toinen apteekki tarkistaa.

Toisen proviisorin näkemät tiedostot arvotaan satunnaisesti a priori ennen tutkimusproviisorin ensimmäistä käyntiä ensimmäisessä keskuksessa: vastaava käynti (2, 4 tai 7 kuukautta) arvotaan satunnaisesti, sitten jokaisen käynnin aikana. , tiedostot satunnaistetaan satunnaisella permutaatiolla. Tiedostojen numerointi vastaa lisäysjärjestystä.

Toinen apteekkihenkilökunta kerää AE:t näin luodun satunnaistusluettelon kahteen ensimmäiseen tiedostoon.

Kahden proviisorin välinen yksimielisyys koskien 80 asiakirjaa, jotka on nähty itsenäisesti kahtena kappaleena (jokaisen apteekin tutkiminen johtaa binaariseen tuomioon: potilas, jolla on vähintään yksi haittavaikutus tai potilas, jolla ei ole haittavaikutusta) raportoidaan. , ja vastaava indeksi (esim. Cohenin Kappa) mahdollistaa siten tutkimuksen ensisijaisen päätepisteen kokoelman toistettavuuden dokumentoinnin.

Tavoitteet Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida apteekin lääkityssovittamisen vaikutusta tavanomaisten lähteiden ja sähköisen lääketietueen avulla sairaalaympäristössä tapahtuvaan ADE:hen.

Toissijaiset tavoitteet ovat seuraavat:

• Arvioida ADE:n vakavuutta ja ehkäisevyyttä molemmissa ryhmissä.
• Arvioida ADE:n jakautumista molemmissa ryhmissä.
• Vertaamaan kahdessa ryhmässä havaittuja 30 päivän kuolleisuuslukuja
• Vain interventioryhmässä arvioida tahallisten (lääkärin tarkoittama hoidon muutos) ja tahattomien erojen määrä apteekin ennen vastaanottoa tekemän lääkitysluettelon ja sairaalalääkärin reseptin välillä.
• Vain interventioryhmässä arvioidakseen poikkeavuuksia sairaalahoitomääräyksen ja lääkärin sovinnon jälkeen määrätyn reseptin välillä
• Intervention kustannustehokkuuden arvioiminen. Analyysisarja. Ensisijainen analyysi tehdään hoitotarkoitusperiaatteen (ITT) mukaisesti yksilötasolla, ottaen huomioon jokainen mukana oleva potilas potilaan seurannasta riippumatta ja aineiston klusteriluonnetta huomioiden.

Otoskoko Potilasmäärän laskennassa on otettu huomioon klusterin risteytyssuunnitelma ja tuloksena on 44 potilasta keskustaa ja ajanjaksoa kohti. Tämä luku pyöristetään 50 potilaaseen keskusyksikköä ja jaksoa kohti (seurantapotilaiden menetettyjen potilaiden integroimiseksi). Siksi aiomme ottaa tutkimukseen mukaan 2000 potilasta.

Kun vaaditut 50 inkluusiota on saavutettu tietyssä keskustassa tietyn ajanjakson aikana, sulkeminen keskeytetään tässä keskustassa tämän ajanjakson loppuun asti.

Päämuuttuja-analyysin menetelmät. Interventioryhmässä havaittujen potilaiden osuutta, joilla on vähintään yksi ADE, verrataan kontrolliryhmässä havaittuun. Tätä vertailua varten kehitetään hierarkkinen logistinen regressiomalli, jossa jakso, käsivarsi ja klusteri käsitellään kiinteinä vaikutuksina sekä strategioiden järjestys ja yksittäinen jäännösvirhe satunnaisvaikutuksina. Intervention tehokkuuden arvioimiseksi testaamme, onko regressioviivan kaltevuus tilastollisesti erilainen kuin 0.

Toissijaisten päätepisteanalyysien menetelmät. Toissijaisten päätepisteiden analyysi suoritetaan käyttäen samaa metodologista viitekehystä, jossa otetaan huomioon klusterointi ja jaksovaikutus, mutta lineaarisilla malleilla (jatkuville muuttujille) tai Poisson-malleilla (nopeuksille) analysoitavan tuloksen tyypistä riippuen.

Kaikki perusmuuttujien vertailu (ottaen huomioon tutkimuksen klusterirakennetta) perustuu Mantel-Haenszelin tai Wilcoxonin signed rank-testiin.

Lääketieteellis-taloudellisen analyysin menetelmät Analyysi suoritetaan maksajan näkökulmasta 30 päivän horisonttiajalla, ja sen tuloksena arvioidaan toimenpiteen kustannustehokkuuden lisäys, joka ilmaistaan ​​kustannuksina vältettyä ADE:tä kohti: [sairaalan kustannukset (interventio) ) - sairaalakustannukset (kontrolli)] / [ADE:iden määrä (interventio) - ADE:iden määrä (kontrolli)].