Согласование лекарств с использованием электронной фармацевтической записи: многоцентровое исследование госпитализированных пожилых людей (CONCIPAGE)

Контекст. Нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами (ННЛ), могут возникать у пациентов, находящихся в стационаре, или у пациентов, находящихся в стационаре. В обзоре литературы сообщается о частоте нежелательных явлений в диапазоне от 0,1 до 61,4 %. Такой широкий диапазон может быть объяснен разным дизайном и разнообразием случаев в исследованиях. Например, частота нежелательных явлений выше в хирургических отделениях или у пожилых людей и увеличивается с увеличением количества назначенных лекарств. Сообщалось, что у пожилых людей риск ADE в 2 раза выше, чем у более молодого населения. Некоторые нежелательные явления нельзя было предотвратить, например, когда событие было связано с предполагаемым или известным эффектом (например, нейтропения после введения цитостатиков). Тем не менее, некоторые другие нежелательные явления можно было бы предотвратить, если бы они были связаны с ошибками в приеме лекарств (упущение, комиссионные, ошибки в дозировке, назначение, несмотря на известную аллергию…). Сообщалось, что доля предотвратимых нежелательных явлений колеблется от 25% до 43% от общего числа нежелательных явлений.

ADE может привести к дополнительному мониторингу из-за биологических аномалий, а также в более серьезных случаях, к временным или постоянным повреждениям и даже к смерти.

Длительные госпитализации также связаны с ADE. Со стороны желудочно-кишечного тракта являются наиболее частым типом нежелательных явлений, за которыми следуют электролитные и почечные нарушения, кровотечения, метаболические и эндокринные нарушения. Вовлеченные лекарства включают сердечно-сосудистые препараты, за которыми следуют анальгетики, антибиотики и антикоагулянты.

Расхождения между текущим лечением пациента и препаратами, прописанными при поступлении в стационар, встречаются часто (от 27 до 54%), и о них сообщалось в многочисленных исследованиях. Потенциальные последствия таких несоответствий широко изучались, но данные, касающиеся клинических исходов, немногочисленны.

Согласование лекарств — это процесс, направленный на создание наиболее подходящего списка лекарств для пациента, что позволяет уменьшить расхождения в лекарствах и, в конечном итоге, ADE. Согласование лекарств может осуществляться врачами, медсестрами, фармацевтами. Обычными источниками информации для согласования лекарств являются рецепты пациента от лечащего врача, опрос пациента, больничные карты… Кроме того, в этом процессе очень помогают информационные технологии и электронные медицинские карты. Во Франции лекарства, выданные пациенту в общественных аптеках за последние 4 месяца, регистрируются в его/ее электронной медицинской карте, доступной любому фармацевту по всей стране. Эта база данных защищена, и к ней можно обратиться после распознавания медицинской карты пациента. На сегодняшний день вклад этой записи в медикаментозное согласование не изучен. В исследовании CONCIPAGE будет оцениваться влияние согласования лекарств с использованием фармацевтической карты пациента на возникновение НПР во время госпитализации пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Дизайн Исследование CONCIPAGE представляет собой национальное многоцентровое кластерно-рандомизированное двухпериодное перекрестное исследование. Он оценит влияние согласования лекарств с использованием фармацевтической карты пациента на возникновение нежелательных явлений во время госпитализации пациентов в возрасте 65 лет и старше.

В исследовании примут участие 20 центров. К 20 центрам будет применена уравновешенная рандомизация.

Период найма продлится 26 месяцев и будет разделен на четыре 6-месячных последовательных периода (A, B, C, D). В течение первых 6 месяцев (период А) 5 центров (от 1 до 5) будут применять одну стратегию (вмешательство или обычный уход), а 5 других (от 6 до 10) будут применять альтернативную стратегию. Центры с 11 по 20 не будут набирать пациентов в течение периода A. В течение следующего периода (периода B) центры с 11 по 15 и с 16 по 20 будут применять вмешательство или стратегию контроля, а центры с 1 по 10 будут применять 6-месячную промывку. -исходящий период. В течение периода C центры с 1 по 10 будут применять альтернативную стратегию по сравнению с той, что применялась в период A (перекрестный план), а центры с 11 по 20 будут применять 6-месячный период вымывания. В течение периода D центры с 11 по 20 будут применять альтернативную стратегию по сравнению с той, что применялась в период B, в то время как центры с 1 по 10 не будут набирать пациентов в течение периода D.

Описание вмешательства В течение контрольного периода никаких вмешательств проводиться не будет. Список лекарств перед госпитализацией составляется, как обычно, врачом больницы: беседа с пациентом и его родственниками, рецепты, принесенные пациентом, звонки участковым врачам и фармацевтам, медицинские карты больницы и т. д. Результатом этого процесса станет список рецептов на лекарства при поступлении.

В период вмешательства фармацевт участковой больницы будет самостоятельно составлять дополнительный (т.е. к составленному врачом больницы) список лекарств перед поступлением, используя вышеуказанные источники и, кроме того, с помощью электронной аптечной карты. Медицинская сверка в период вмешательства заключается в сравнении списков лекарственных средств фармацевта и врача до поступления. Такое согласование может привести к изменению рецепта на лекарство, выписанного врачом при поступлении.

Наблюдение за пациентами Пациенты будут включены в исследование в день поступления и будут находиться под наблюдением до 30 дней. Фармацевт-исследователь будет зарегистрирован и будет отвечать за сбор данных последующего наблюдения за всеми пациентами. Фармацевт-исследователь будет посещать центры через 2, 4 и 7 месяцев после начала каждого периода. Он/она изучит историю болезни каждого пациента, включенного в исследование, и соберет все потенциальные биологические или клинические аномалии, назначения антидотов и диагностическую визуализацию, перевод в отделение интенсивной терапии, смерть.

Второй фармацевт-исследователь, нанятый координатором исследования, будет отвечать за сбор НЯ в образце файлов. Этот второй фармацевт (далее именуемый «второй фармацевт») также будет независим от центров и слеп к реализуемой стратегии. Второй фармацевт никогда не будет контактировать с фармацевтом исследования и будет анализировать файлы после последнего, совершенно самостоятельно. В частности, фармацевт-исследователь не будет знать, какие записи будут просматриваться вторым фармацевтом.

Файлы, просмотренные вторым фармацевтом, будут выбраны случайным образом априори перед первым визитом фармацевта-исследователя в первый центр: соответствующий визит (2, 4 или 7 месяцев) будет выбран случайным образом, затем в каждом из посещений , файлы будут рандомизированы путем случайной перестановки. Нумерация файлов будет соответствовать порядку включения.

Второй фармацевт собирает НЯ в первых двух файлах сгенерированного таким образом списка рандомизации.

Будет сообщено о согласии между суждениями двух фармацевтов относительно 80 файлов, просмотренных независимо друг от друга в двух экземплярах (исследование каждого файла данным фармацевтом приведет к бинарному суждению: у пациента имеется хотя бы одно НЯ или у пациента нет НЯ). , и соответствующий индекс (например, Каппа Коэна), таким образом, позволит задокументировать воспроизводимость коллекции первичной конечной точки исследования.

Цели. Основная цель исследования – оценить влияние согласования лекарств фармацевтом с использованием обычных источников и электронной фармацевтической карты на ADE, возникающие в условиях стационара.

Второстепенными целями являются следующие:

• Оценить тяжесть и предотвратимость ADE в обеих группах.
• Оценить распределение АДЭ в обеих группах.
• Сравнить 30-дневную смертность, наблюдаемую в двух группах.
• Только в группе вмешательства, чтобы оценить уровень преднамеренных (модификация лечения, намеченная врачом) и непреднамеренных расхождений между списком лекарств, составленным до поступления, составленным фармацевтом, и рецептом врача больницы при поступлении.
• Только в группе вмешательства, чтобы оценить частоту расхождений между назначением в больнице при поступлении и назначением после медицинского примирения.
• Оценить экономическую эффективность вмешательства. Набор для анализа. Первичный анализ будет проводиться в соответствии с принципом намерения лечить (ITT) на индивидуальном уровне, принимая во внимание каждого пациента, независимо от его последующего наблюдения, и будет учитывать кластерный характер данных.

Размер выборки При расчете количества пациентов учитывается кластерный перекрестный дизайн, и в результате получается 44 пациента на центр и за период. Эта цифра будет округлена до 50 пациентов на центр и за период (чтобы объединить потерянных для последующего наблюдения пациентов). Поэтому мы намерены включить в исследование 2000 пациентов.

Как только в данном центре в течение заданного периода будет достигнуто необходимое количество включений 50, включения в этом центре будут остановлены до конца этого периода.

Методы анализа основных конечных точек. Доля пациентов с хотя бы одним ADE, наблюдаемым в группе вмешательства, будет сравниваться с долей, наблюдаемой в контрольной группе. Для проведения такого сравнения будет разработана иерархическая модель логистической регрессии, в которой период, плечо и кластер рассматриваются как фиксированные эффекты, а порядок стратегий и индивидуальная остаточная ошибка рассматриваются как случайные эффекты. Чтобы оценить эффективность вмешательства, мы проверим, отличается ли наклон линии регрессии от 0 статистически.

Методы анализа вторичных конечных точек. Анализ вторичных конечных точек будет выполняться с использованием той же методологической основы с учетом кластеризации и эффекта периода, но с использованием линейных моделей (для непрерывных переменных) или моделей Пуассона (для показателей), в зависимости от типа анализируемого результата.

Любое сравнение исходных переменных (с учетом кластерной структуры исследования) будет основываться на критериях знакового ранга Мантеля-Хензеля или Уилкоксона.

Методы медико-экономического анализа Анализ будет проводиться с точки зрения плательщика с горизонтом 30 дней, и в результате будет оценена дополнительная экономическая эффективность вмешательства, выраженная в виде затрат на одно предотвращенное нежелательное явление: [больничные расходы (вмешательство ) - больничные расходы (контроль)] / [количество НПР (вмешательство) - количество НСП (контроль)].