Smíření medikace pomocí elektronického farmaceutického záznamu: Multicentrická studie u hospitalizovaných seniorů (CONCIPAGE)

Kontext Nežádoucí účinky léků (ADE) se mohou vyskytnout u pacientů v komunitě nebo u hospitalizovaných pacientů. Přehled literatury uvádí výskyt ADE v rozmezí od 0,1 do 61,4 %. Tento široký rozsah lze vysvětlit různými návrhy a kombinací případů ve studiích. Například výskyt ADE je vyšší na chirurgických odděleních nebo u starších osob a zvyšuje se s počtem předepsaných léků. U starších osob bylo riziko ADE hlášeno jako 2krát vyšší než u mladší populace. Některým ADE nemuselo být zabráněno, například když byla událost spojena se zamýšleným nebo známým účinkem (např. neutropenie po podání cytotoxických léků). Některým dalším ADE však mohlo být zabráněno, kdykoli se týkaly chyb v medikaci (vynechání, provize, chyby v dávkování, předepisování navzdory známým alergiím…). Uvádí se, že podíl ADE, kterým lze předejít, se pohybuje od 25 % do 43 % celkových ADE.

ADE může vést k dodatečnému sledování kvůli biologickým abnormalitám, ale také ve vážnějších případech k dočasnému nebo trvalému poškození nebo dokonce k smrti.

ADE se také připisují dlouhodobé hospitalizace. Gastrointestinální příhody jsou nejčastějším typem ADE, následují elektrolytové a renální příhody, hemoragie, metabolické a endokrinní příhody. Zahrnuty jsou léky na kardiovaskulární systém, dále analgetika, antibiotika a antikoagulancia.

Nesrovnalosti mezi současnou medikací pacienta a léky předepsanými při příjmu v nemocnici jsou časté (27 až 54 %) a byly popsány v mnoha studiích. Potenciální důsledky takových nesrovnalostí byly rozsáhle studovány, ale údaje týkající se klinických výsledků jsou vzácné.

Medikace slaďování je proces, jehož cílem je vytvořit nejvhodnější seznam léků pacienta, a tím snížit nesrovnalosti v medikaci a případně ADE. Medikamentózní koncilaci mohou provádět lékaři, zdravotní sestry, lékárníci. Obvyklými zdroji informací pro rekonciliaci léků jsou receptury pacienta od ošetřujícího lékaře, pohovor s pacientem, nemocniční záznamy... Navíc v tomto procesu velmi pomáhají informační technologie a elektronické zdravotní záznamy. Ve Francii jsou léky vydané pacientovi v komunitních lékárnách během posledních 4 měsíců registrovány v jeho elektronickém farmaceutickém záznamu, který je k dispozici všem lékárníkům v celé zemi. Tato databáze je chráněna a lze do ní nahlížet po uznání zdravotní karty pacienta. Doposud nebyl příspěvek tohoto záznamu k usmíření léků studován. Studie CONCIPAGE odhadne dopad medikace s použitím farmaceutického záznamu pacienta na výskyt ADE během hospitalizace pacientů ve věku 65 let a více.

Design Studie CONCIPAGE je národní, multicentrická, klastrově randomizovaná, dvoudobá křížová studie. Bude odhadovat dopad medikace s použitím farmaceutického záznamu pacienta na výskyt ADE během hospitalizace pacientů ve věku 65 let a více.

Studie se zúčastní 20 center. Na 20 center bude aplikována rovnovážná randomizace.

Náborové období bude trvat 26 měsíců a bude rozděleno do čtyř 6měsíčních po sobě jdoucích období (A, B, C, D). Během prvních 6 měsíců (období A) bude 5 center (1 až 5) uplatňovat jednu strategii (intervence nebo běžná péče), zatímco 5 dalších (6 až 10) bude uplatňovat alternativní strategii. Centra 11 až 20 nebudou nabírat pacienty během období A. Během dalšího období (období B) budou centra 11 až 15 a 16 až 20 uplatňovat intervenční nebo kontrolní strategii, zatímco centra 1 až 10 budou uplatňovat šestiměsíční výplach - mimo období. Během období C budou střediska 1 až 10 uplatňovat alternativní strategii ve srovnání se strategií uplatňovanou během období A (křížový design), zatímco střediska 11 až 20 budou uplatňovat 6měsíční vymývací období. Během období D budou centra 11 až 20 uplatňovat alternativní strategii ve srovnání se strategií používanou během období B, zatímco centra 1 až 10 nebudou během období D přijímat pacienty.

Popis zásahu Během kontrolního období se nebude konat žádný zásah. Seznam léků před přijetím vyhotoví jako obvykle nemocniční lékař: pohovor s pacientem a příbuznými, recepty přinesené pacientem, telefonáty komunitním lékařům a lékárníkům, nemocniční lékařské záznamy atd. Výsledkem tohoto procesu bude při přijetí seznam předepsaných léků.

Během intervenčního období místní nemocniční lékárník samostatně provede dodatek (tj. k tomu, který provedl nemocniční lékař) před přijetím seznamu léků s využitím výše uvedených zdrojů a navíc s pomocí elektronického farmaceutického záznamu. Lékařský soulad v intervenčním období spočívá v porovnání seznamů léků lékárníka a lékaře před přijetím. Takové sladění může vést k úpravě předpisu léku, který učinil lékař při příjmu.

Sledování pacienta Pacienti budou zahrnuti v den přijetí a budou sledováni po dobu až 30 dnů. Bude zapsán studijní lékárník, který bude mít na starosti shromažďování následných údajů pro všechny pacienty. Studijní lékárník navštíví centra 2, 4 a 7 měsíců po začátku každého období. Prostuduje záznamy každého pacienta zařazeného do studie a shromáždí všechny potenciální biologické nebo klinické abnormality, předepisování antidot a diagnostické zobrazování, převoz na JIP, úmrtí.

Druhý studijní lékárník, zapsaný koordinátorem výzkumu, bude odpovědný za sběr AE na vzorku souborů. Tento druhý lékárník (dále jen „druhý lékárník“) bude rovněž nezávislý na centrech a slepý vůči realizované strategii. Druhý lékárník nebude nikdy v kontaktu se studijním lékárníkem a bude analyzovat soubory po něm zcela nezávisle. Studijní lékárník zejména nebude vědět, které záznamy bude druhým lékárníkem přezkoumávat.

Soubory, které vidí druhý lékárník, budou vybrány náhodně a priori před první návštěvou studijního lékárníka v prvním centru: odpovídající návštěva (2, 4 nebo 7 měsíců) bude vybrána náhodně, poté v rámci každé z návštěv , soubory budou náhodně uspořádány náhodnou permutací. Číslování souborů bude odpovídat pořadí zařazení.

Druhý lékárník shromáždí AE v prvních 2 souborech takto vytvořeného randomizačního seznamu.

Bude oznámena shoda mezi úsudkem dvou lékárníků ohledně 80 souborů viděných nezávisle ve dvou vyhotoveních (prozkoumání každého souboru daným lékárníkem bude mít za následek binární úsudek: pacient vykazující alespoň jeden AE nebo pacient, který nepředstavuje AE). a odpovídající index (např. Cohen's Kappa) tak umožní dokumentovat reprodukovatelnost souboru primárního koncového bodu studie.

Cíle Primárním cílem studie je zhodnotit dopad sladění medikace ze strany lékárníka s použitím obvyklých zdrojů a elektronického farmaceutického záznamu na ADE vyskytující se v nemocničním prostředí.

Sekundární cíle jsou následující:

• Posoudit závažnost a prevenci ADE u obou skupin.
• Posoudit distribuci ADE v obou skupinách.
• Porovnat 30denní úmrtnost pozorovanou ve dvou skupinách
• Pouze v intervenční skupině zhodnotit míru úmyslných (lékařem zamýšlená úprava léčby) a neúmyslných nesrovnalostí mezi seznamem léků před přijetím lékárníkem a předpisem nemocničního lékaře při přijetí.
• Pouze v intervenční skupině zhodnotit míru nesrovnalostí mezi nemocničním předpisem při přijetí a předpisem po lékařském sladění
• Odhadnout nákladovou efektivitu zásahu. Analytická sada. Primární analýza bude provedena podle principu intent-to treat (ITT), na individuální úrovni, s ohledem na každého zahrnutého pacienta bez ohledu na pacientovo sledování a bude brát v úvahu shlukovací povahu dat.

Velikost vzorku Výpočet počtu pacientů bere v úvahu křížový design clusteru a výsledkem je 44 pacientů na centrum a období. Toto číslo bude zaokrouhleno na 50 pacientů na centrum a období (pro integraci ztracených pacientů do sledovaných pacientů). Proto hodláme do studie zahrnout 2000 pacientů.

Jakmile bude v daném centru dosaženo požadovaných 50 inkluzí v daném období, budou inkluze v tomto centru zastaveny až do konce tohoto období.

Metody pro analýzu hlavních koncových bodů. Podíl pacientů s alespoň jedním ADE pozorovaným v intervenční skupině bude porovnán s poměrem pozorovaným v kontrolní skupině. Pro provedení tohoto srovnání bude vyvinut hierarchický logistický regresní model s obdobím, ramenem a shlukem, které jsou zpracovány jako fixní efekty a pořadí strategií a individuální zbytková chyba jako náhodné efekty. Pro posouzení účinnosti intervence otestujeme, zda je sklon regresní přímky statisticky odlišný od 0.

Metody pro analýzy sekundárních koncových bodů. Analýza sekundárních koncových bodů bude provedena za použití stejného metodologického rámce s přihlédnutím ke shlukování a vlivu období, avšak s lineárními modely (pro spojité proměnné) nebo Poissonem (pro míry), v závislosti na typu analyzovaného výsledku.

Jakékoli srovnání výchozích proměnných (s ohledem na shlukovou strukturu studie) bude založeno na Mantel-Haenszelově nebo Wilcoxonově signovaném rank testu.

Metody pro medicínsko-ekonomickou analýzu Analýza bude provedena podle pohledu plátce s horizontem 30 dnů a jejím výsledkem bude odhad přírůstkové nákladové efektivnosti intervence, vyjádřené jako náklady na ADE, u kterého nedošlo: [náklady nemocnice (zákrok ) - náklady nemocnice (kontrola)] / [počet ADE (intervence) - počet ADE (kontrola)].