Riconciliazione dei farmaci mediante record farmaceutico elettronico: uno studio multicentrico negli anziani ospedalizzati (CONCIPAGE)

Contesto Gli eventi avversi da farmaci (ADE) possono verificarsi in comunità o in pazienti ospedalizzati. Una revisione della letteratura riporta un'incidenza di ADE variabile dallo 0,1 al 61,4%. Questa vasta gamma può essere spiegata da diversi design e case-mix negli studi. Ad esempio, l'incidenza di ADE è maggiore nei reparti chirurgici o negli anziani e aumenta con il numero di farmaci prescritti. Negli anziani, il rischio di ADE è stato segnalato come 2 volte superiore a quello di una popolazione più giovane. Alcuni ADE potrebbero non essere stati prevenuti, ad esempio quando l'evento era associato a un effetto previsto o noto (ad es. neutropenia dopo somministrazione di farmaci citotossici). Tuttavia, alcuni altri ADE avrebbero potuto essere prevenuti qualora fossero correlati a errori terapeutici (omissione, commissione, errori di dosaggio, prescrizione nonostante le allergie note...). È stato riportato che la percentuale di ADE prevenibili varia dal 25% al ​​43% del totale degli ADE.

L'ADE può portare a un monitoraggio extra a causa di anomalie biologiche ma anche in casi più gravi, a danni temporanei o permanenti e persino alla morte.

Anche i ricoveri prolungati sono attribuiti all'ADE. Gli eventi del tratto gastrointestinale sono il tipo più comune di ADE, seguiti da eventi elettrolitici e renali, emorragie, eventi metabolici ed endocrini. I farmaci coinvolti sono quelli cardiovascolari, seguiti da analgesici, antibiotici e anticoagulanti.

Le discrepanze tra il trattamento attuale del paziente ei farmaci prescritti al momento del ricovero ospedaliero sono frequenti (dal 27 al 54%) e sono state riportate in numerosi studi. Le potenziali conseguenze di tali discrepanze sono state ampiamente studiate, ma i dati relativi agli esiti clinici sono scarsi.

La riconciliazione dei farmaci è un processo che mira alla creazione dell'elenco più appropriato di farmaci del paziente, riducendo così le discrepanze terapeutiche e, infine, l'ADE. La riconciliazione dei farmaci può essere eseguita da medici, infermieri, farmacisti. Le normali fonti di informazione per la riconciliazione dei farmaci sono le prescrizioni del paziente del medico curante, il colloquio del paziente, le cartelle cliniche... Inoltre, la tecnologia informatica e le cartelle cliniche elettroniche sono di grande aiuto in questo processo. In Francia, i farmaci dispensati a un paziente nelle farmacie comunitarie negli ultimi 4 mesi sono registrati nella sua cartella farmaceutica elettronica che è disponibile per qualsiasi farmacista a livello nazionale. Tale banca dati è protetta e consultabile previo riconoscimento della tessera sanitaria del paziente. Ad oggi, il contributo di questo record alla riconciliazione dei farmaci non è stato studiato. Lo studio CONCIPAGE valuterà l'impatto di una riconciliazione farmacologica utilizzando la cartella clinica del paziente, sull'occorrenza di ADE durante il ricovero in ospedale di pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

Disegno Lo studio CONCIPAGE è uno studio cross-over nazionale, multicentrico, cluster-randomizzato, di due periodi. Stimerà l'impatto di una riconciliazione farmacologica utilizzando la cartella clinica del paziente, sull'occorrenza di ADE durante il ricovero in ospedale di pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

20 centri parteciperanno allo studio. Ai 20 centri verrà applicata una randomizzazione equilibrata.

Il periodo di reclutamento avrà una durata di 26 mesi e sarà suddiviso in quattro periodi consecutivi di 6 mesi (A, B, C, D). Durante il primo periodo di 6 mesi (periodo A), 5 centri (da 1 a 5) applicheranno una strategia (intervento o assistenza abituale) mentre altri 5 (da 6 a 10) applicheranno la strategia alternativa. I centri da 11 a 20 non recluteranno pazienti durante il periodo A. Durante il periodo successivo (periodo B), i centri da 11 a 15 e da 16 a 20 applicheranno la strategia di intervento o di controllo, mentre i centri da 1 a 10 applicheranno un lavaggio di 6 mesi periodo -out. Durante il periodo C, i centri da 1 a 10 applicheranno la strategia alternativa rispetto a quella applicata durante il periodo A (disegno incrociato), mentre i centri da 11 a 20 applicheranno il periodo di wash-out di 6 mesi. Durante il periodo D, i centri da 11 a 20 applicheranno la strategia alternativa rispetto a quella applicata durante il periodo B, mentre i centri da 1 a 10 non recluteranno pazienti durante il periodo D.

Descrizione dell'intervento Durante il periodo di controllo non si terrà alcun intervento. La lista dei farmaci prima del ricovero sarà redatta come di consueto dal medico ospedaliero: colloquio con il paziente e congiunti, prescrizioni portate dal paziente, chiamata a medici e farmacisti della comunità, cartella clinica ospedaliera, ecc. Questo processo si tradurrà in un elenco di prescrizioni di farmaci al momento del ricovero.

Durante il periodo di intervento, un farmacista ospedaliero locale eseguirà autonomamente un'ulteriore (cioè rispetto a quella effettuata dal medico ospedaliero) lista dei farmaci prima del ricovero, utilizzando le fonti sopra menzionate e in aggiunta, con l'ausilio del fascicolo elettronico farmaceutico. La riconciliazione medica nel periodo di intervento consiste nel confronto tra le liste dei farmaci del farmacista e del medico prima del ricovero. Tale riconciliazione potrebbe portare a una modifica della prescrizione medica fatta dal medico al momento del ricovero.

Follow-up del paziente I pazienti saranno inclusi il giorno del ricovero e saranno seguiti fino a 30 giorni. Verrà arruolato un farmacista dello studio che sarà incaricato di raccogliere i dati di follow-up per tutti i pazienti. Il farmacista dello studio visiterà i centri 2, 4 e 7 mesi dopo l'inizio di ogni periodo. Studierà la cartella di ogni paziente inserito nello studio, e raccoglierà tutte le potenziali anomalie biologiche o cliniche, le prescrizioni di antidoti e diagnostica per immagini, il trasferimento in terapia intensiva, il decesso.

Un secondo farmacista dello studio, arruolato dal coordinatore della ricerca, sarà responsabile della raccolta di eventi avversi su un campione di file. Anche questo secondo farmacista (di seguito denominato "secondo farmacista") sarà indipendente dai centri e cieco alla strategia attuata. Il secondo farmacista non sarà mai in contatto con il farmacista dello studio e analizzerà le pratiche dopo quest'ultimo, in maniera del tutto autonoma. In particolare, il farmacista dello studio non saprà quali record saranno esaminati dal secondo farmacista.

Le schede visionate dal secondo farmacista verranno estratte a priori prima della prima visita del farmacista dello studio nel primo centro: verrà estratta a sorte la visita corrispondente (2, 4 o 7 mesi), quindi all'interno di ciascuna delle visite , i file verranno randomizzati mediante permutazione casuale. La numerazione dei file corrisponderà all'ordine delle inclusioni.

Il secondo farmacista raccoglierà gli AE nei primi 2 file della lista di randomizzazione così generata.

Verrà riportato l'accordo tra il giudizio dei due farmacisti in merito alle 80 cartelle visionate in modo indipendente in duplice copia (l'esame di ogni cartella da parte di un determinato farmacista darà luogo a un giudizio binario: paziente che presenta almeno un AE o paziente che non presenta un AE). , e un corrispondente indice (es. Kappa di Cohen) permetterà così di documentare la riproducibilità della raccolta dell'endpoint primario dello studio.

Obiettivi L'obiettivo principale dello studio è valutare l'impatto della riconciliazione dei farmaci da parte di un farmacista utilizzando le fonti abituali più il registro farmaceutico elettronico sull'ADE che si verifica in ambito ospedaliero.

Gli obiettivi secondari sono i seguenti:

• Valutare la gravità e la prevenbilità dell'ADE in entrambi i gruppi.
• Per valutare la distribuzione di ADE in entrambi i gruppi.
• Confrontare i tassi di mortalità a 30 giorni osservati nei due gruppi
• Solo nel gruppo di intervento, per valutare il tasso di discrepanze intenzionali (modifica del trattamento voluta dal medico) e non intenzionali tra l'elenco dei farmaci prima del ricovero fatto dal farmacista e la prescrizione del medico ospedaliero al momento del ricovero.
• Solo nel gruppo di intervento, per valutare il tasso di discrepanze tra la prescrizione ospedaliera al momento del ricovero e la prescrizione dopo la riconciliazione medica
• Stimare il rapporto costo-efficacia dell'intervento. Insieme di analisi. L'analisi primaria sarà condotta secondo il principio intent-to-treat (ITT), a livello individuale, considerando ogni paziente incluso indipendentemente dal follow-up del paziente e terrà conto della natura di clustering dei dati.

Dimensione del campione Il calcolo del numero di pazienti tiene conto del disegno del cluster cross-over e risulta in 44 pazienti per centro e per periodo. Questa cifra sarà arrotondata a 50 pazienti per centro e per periodo (per integrare i pazienti persi al follow-up). Intendiamo quindi includere 2000 pazienti nello studio.

Una volta raggiunte le 50 inclusioni richieste in un determinato centro durante un determinato periodo, le inclusioni verranno sospese in tale centro fino alla fine di tale periodo.

Metodi per l'analisi dell'endpoint principale. La proporzione di pazienti con almeno un ADE osservato nel gruppo di intervento sarà confrontata con quella osservata nel gruppo di controllo. Verrà sviluppato un modello di regressione logistica gerarchica per effettuare questo confronto, con il periodo, il braccio e il cluster, trattati come effetti fissi, e l'ordine delle strategie e l'errore residuo individuale trattati come effetti casuali. Per valutare l'efficacia dell'intervento testeremo se la pendenza della retta di regressione è statisticamente diversa da 0.

Metodi per l'analisi dell'endpoint secondario. L'analisi degli endpoint secondari verrà eseguita utilizzando lo stesso framework metodologico tenendo conto del clustering e dell'effetto periodo ma con modelli lineari (per variabili continue) o Poisson (per tassi), a seconda del tipo di risultato analizzato.

Qualsiasi confronto delle variabili di base (considerando la struttura a grappolo dello studio) sarà basato sul test dei ranghi firmati di Mantel-Haenszel o Wilcoxon.

Metodi per l'analisi medico-economica L'analisi sarà condotta secondo la prospettiva del pagatore con un orizzonte temporale di 30 giorni, e porterà a stimare il costo-efficacia incrementale dell'intervento, espresso come costo per ADE evitato: [costi ospedalieri (intervento ) - costi ospedalieri (controllo)] / [numero di ADE (intervento) - numero di ADE (controllo)].