Sammenligning af effektiviteten af ​​mikrobølger vs emboliseringsbehandling for adenomyose (ADENOMIC)

Enkelt blindet randomiseret kontrolleret undersøgelse af symptomforbedring efter uterus arterieembolisering (UAE) versus ultralydsstyret perkutan/transvaginal mikrobølgeablation, evalueret ved hjælp af validerede spørgeskemaer.

Baggrund

Adenomyose er en godartet gynækologisk tilstand, hvor endometriekirtler og stroma invaderer myometriske vægge i livmoderen. Sygdommen menes at være østrogenafhængig, men ætiologien såvel som forekomsten er i øjeblikket ukendt. Kendte risikofaktorer er tidligere livmoderkirurgi og paritet, selvom sygdommen også er blevet fundet i nulligravida uden tidligere livmodertraume. Adenomyose kan forårsage alvorlig dysmenoré, menorragi, kroniske bækkensmerter og infertilitet. Historisk er diagnosen stillet efter hysterektomi af patologer, men med transvaginal ultralyd (TVUS) samt MR er tilstanden nu mulig at identificere med ikke-invasive metoder.

Hysterektomi har tidligere været set som den gyldne standardbehandling for adenomyose, men kan forårsage langvarige bivirkninger såsom genitovaginal prolaps. Det medfører også en betydelig risiko for kortsigtede komplikationer såsom infektioner og organskader.

Symptomatisk behandling såsom levonogestrel intrauterine system (LNG-IUS) kan være effektiv, men der er risiko for udstødning og uregelmæssige blødninger.

I de senere år er der blevet rettet stigende opmærksomhed mod studiet af minimalt invasive eller non-invasive terapier med livmoderkonservering såsom uterin arteriel embolisering (UAE), radiofrekvens (RF), mikrobølgebehandling og højintensitetsfokuseret ultralyd (HIFU). En randomiseret kontrolleret undersøgelse er i gang, der sammenligner UAE og hysterektomi. RF-ablation kræver ofte hjælp af en laparoskopisk procedure, som er invasiv. HIFU er i øjeblikket kun beskrevet i små kohorter og case-rapporter. Ultralyds- eller computertomografi-styret perkutan termisk mikrobølgeablation er minimalt invasiv, har lave tidskrav, er let at udføre og har været bredt anvendt til behandling af solide tumorer i andre organer end livmoderen med gunstige effekter.

Mikrobølgeablation af adenomyose er blevet udført i Kina. Effekten og accepten har været høj. Forskerholdet i denne undersøgelse har været i Kina for at studere behandlingen. Vi har besøgt klinikken og studeret proceduren samt talt med patienter præ- og postoperativt. Udstyret på Danderyd Hospital har samme output-effekter som udstyret i Kina. Danderyd Hospital har godkendt metoden til brug ved livmodermyomer. Der er dog ikke udført nogen randomiseret sammenlignende undersøgelse af andre minimalt invasive metoder.

Denne undersøgelse har til formål at sammenligne effektiviteten, gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​perkutan CT- eller ultralydsstyret mikrobølgeablation og livmoderarterieembolisering til behandling af adenomyose i et randomiseret enkeltblindt studie.

Rekruttering og randomisering

Kvinder, der opfylder inklusionskriterier og uden eksklusionskriterier, vil blive identificeret på Danderyds ambulatorium. Annoncer kan placeres i lokale aviser eller på sociale medier (Facebook og Instagram) og relevante websider eller på gynækologiske klinikker.

Kvinder vil blive randomiseret efter at være blevet informeret mundtligt og skriftligt og efter at have underskrevet informeret samtykke og efter opfyldelse af inklusions- og eksklusionskriterier efter MR-undersøgelse. Randomisering vil være i tilfældige permuterede blokke på 6 i forholdet 1:1. Randomiseringen vil være i overensstemmelse med en computergenereret randomiseringssekvens. Efter at patienter har underskrevet informeret samtykke og opfylder inklusion uden eksklusionskriterier efter den indledende magnetiske resonansbilleddannelse, vil de blive allokeret til en intervention ved fortløbende åbning af forseglede uigennemsigtige konvolutter, der indeholder randomiseringskoden.

Blænding

Patienter og efterforskere vil ikke blive blindet. MR vil blive udført og evalueret af en blindet radiolog.

Metode

Prærandomiseringsevaluering Efter at have underskrevet informeret samtykke, men før randomisering, vil patienterne gennemgå MR af livmoderen. Patienter med endometriose eller en klinisk signifikant tilstedeværelse af uterine fibromer (myomer >3 cm) vil blive udelukket.

Alle kvinder inkluderet i undersøgelsen efter MR-undersøgelse vil udfylde en PBAC-evaluering under menstruationen forud for behandlingen. Kvinder vil udfylde en VNRS for maksimal smerte i 1 måned før behandling. Derudover vil et komplet blodpanel blive evalueret.

Med hensyn til uterinarterieembolisering vil der ikke blive udført nogen patolograpport før nogen behandling.

Mikrobølgeablation Mikrobølgeablation vil blive udført perkutant eller vaginalt ved hjælp af et Covidien Emprint mikrobølgeablationssystem med en 30-80 Watt effekt i 14-16 gauge nål med en keramisk spids ved hjælp af computertomografi med fusionsteknik eller ultralyd til adenomyose-billeddannelse og nålevejledning. Efter identifikation af nålevejen med CT eller peroperativ ultralyd foretages et lille hudsnit ved hjælp af en skalpel til nåleindgangen i tilfælde af perkutan behandling. Der vil ikke blive lavet et snit, hvis behandlingen gives vaginalt. Når det er nødvendigt for at optimere nålevejen for ikke at beskadige tilstødende organer, vil kunstig ascites (ca. 500mL Ringer-acetat) blive dannet ved hjælp af en tynd sprøjte gennem bugvæggen. Ablationszonen for en 70W nål estimeres til at være 4x3x3 cm efter 300s eller 5x4x4 cm efter 600s. Patienter vil blive givet intravenøs anæstesi med spontan vejrtrækning eller generel anæstesi under behandlingen for at minimere bevægelse under ablation.

Uterinarterieembolisering Embolisering vil blive udført hos kvinder ved bevidsthed med epiduralkateter eller patientstyret analgesi til smertelindring. Et kateter vil blive indsat i femoralisarterien for at få adgang til livmoderarterien under røntgenmonitorering og under administration af kontrast for at visualisere det adenomyotiske væv og dets understøttende arterielle forsyning. Når den understøttende arterielle gren er blevet identificeret, frigives polyvinylalkoholpartikler til blodbanen. Disse partikler forårsager en trombose i karret.

Evaluering efter behandling Kvinder vil estimere VNRS maksimale postoperative smertedag for operationen og de følgende 7 dage. Derudover vil de notere, hvor mange dage der gik, før alle smerter aftog, brug af smertestillende medicin vil blive noteret og periode indtil genoptagelse af normale daglige aktiviteter. Indlæggelsesperioden vil blive noteret.

Menstruationsblodtab (PBAC) vil blive noteret den første menstruation, menstruation nummer 3 og 5 efter behandlingen. PBAC er et valideret instrument til kvantificering af menstruationsblodtab. UFS-QOL er et valideret instrument til kvinder med uterine fibromer, men bruges også almindeligvis i forsøg vedrørende adenomyose og vil blive evalueret 6 måneder efter behandling.

Opfølgningsbesøg vil være efter 1-2 menstruationer ca. 2 måneder og 6 måneder efter behandling.

Ved opfølgningsbesøg 2 måneder (+/-2 uger) og 6 måneder (+/-2 uger) efter behandling vil acceptabilitet blive vurderet som samlet behandlingstilfredshed på en skala fra 1-7, og hvis kvinden vil anbefale behandlingen til en ven. Ved opfølgningsbesøget efter 6 måneder vil hæmoglobin, cancerantigen 125 (CA-125), Anti-Müllerian Hormone (AMH) og prolaktin (PRL) blive målt. AMH estimerer effekten af ​​behandlingen på ovariereserven. CA-125 og PRL er blevet brugt til at evaluere patofysiologiske ændringer i adenomyose. Disse vil blive sammenlignet med niveauer taget på dagen for den operative procedure. Der vil også blive udført en livmoderbiopsi.

En ny MR-scanning vil blive udført 6 måneder efter behandlingen (+/-21 dage). Kvinder vil derefter blive bedt om at deltage i en langtidsopfølgning (>12 måneder) med evaluering af tilbagevenden af ​​symptomer, med kliniske kontroller (gynækologiske undersøgelser og TVUS) og brug af PBAC og UFS-QOL årligt indtil tilbagetrækning af samtykke.

Klinisk betydning

Adenomyose er en godartet tilstand, men har en betydelig indvirkning på kvinders liv, og tilstanden er ikke velundersøgt. Rapporter har foreslået adenomyose hos cirka 40 % af patienterne, der gennemgår hysterektomi. Kvinder med adenomyose er meget mere tilbøjelige til at rapportere om symptomer som dysmenhorrea, kraftige menstruationsblødninger, infertilitet og kroniske bækkensmerter. Da hysterektomi er en meget invasiv procedure med omkostninger for kvinder i form af fravær fra arbejde og kort- og langsigtede komplikationer, vil det være gavnligt for ramte kvinder at finde nye minimalt invasive og livmoderbesparende behandlinger.