Comparación de la eficacia del tratamiento con microondas frente a la embolización para la adenomiosis (ADENOMIC)

Estudio controlado aleatorizado simple ciego de la mejoría de los síntomas después de la embolización de la arteria uterina (EAU) versus la ablación percutánea/transvaginal con microondas guiada por ecografía, evaluada mediante cuestionarios validados.

Fondo

La adenomiosis es una afección ginecológica benigna en la que las glándulas endometriales y el estroma invaden las paredes miometriales del útero. Se cree que la enfermedad depende de los estrógenos, pero actualmente se desconoce la etiología, así como la prevalencia. Los factores de riesgo conocidos son la cirugía uterina previa y la paridad, aunque la enfermedad también se ha encontrado en nulligravidas sin trauma uterino previo. La adenomiosis puede causar dismenorrea severa, menorragia, dolor pélvico crónico e infertilidad. Históricamente, los patólogos han realizado el diagnóstico después de la histerectomía; sin embargo, con la ecografía transvaginal (TVUS) y la resonancia magnética, ahora es posible identificar la afección con métodos no invasivos.

La histerectomía se ha visto anteriormente como el tratamiento estándar de oro para la adenomiosis, pero puede causar efectos secundarios a largo plazo, como el prolapso genitovaginal. También conlleva un riesgo sustancial de complicaciones a corto plazo, como infecciones y daños en los órganos.

El tratamiento sintomático como el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) puede ser efectivo, sin embargo existe el riesgo de expulsión y sangrados irregulares.

En los últimos años se ha prestado una atención creciente al estudio de terapias mínimamente invasivas o no invasivas con preservación uterina como la embolización arterial uterina (UAE), la radiofrecuencia (RF), el tratamiento con microondas y el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU). Se está llevando a cabo un estudio controlado aleatorizado que compara la UAE y la histerectomía. La ablación por radiofrecuencia a menudo requiere la ayuda de un procedimiento laparoscópico, que es invasivo. HIFU actualmente solo se describe en pequeñas cohortes e informes de casos. La ablación térmica por microondas percutánea guiada por ultrasonido o tomografía computarizada es mínimamente invasiva, requiere poco tiempo, es fácil de realizar y se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de tumores sólidos en órganos distintos del útero con efectos favorables.

La ablación por microondas de la adenomiosis se ha realizado en China. El efecto y la aceptabilidad han sido altos. El equipo de investigación de este estudio ha estado en China para estudiar el tratamiento. Visitamos la clínica y estudiamos el procedimiento, así como también hablamos con los pacientes antes y después de la operación. El equipo del Hospital Danderyd tiene los mismos efectos de salida que el equipo de China. Danderyd Hospital ha aprobado el método para su uso en miomas uterinos. Sin embargo, no se ha realizado ningún estudio comparativo aleatorizado de otros métodos mínimamente invasivos.

Este estudio tiene como objetivo comparar la eficacia, viabilidad y aceptabilidad de la ablación percutánea con microondas guiada por TC o ecografía y la embolización de la arteria uterina para el tratamiento de la adenomiosis en un estudio aleatorizado simple ciego.

Reclutamiento y Aleatorización

Las mujeres que cumplan con los criterios de inclusión y sin criterios de exclusión serán identificadas en la consulta externa del Hospital Danderyd. La publicidad puede colocarse en periódicos locales o en las redes sociales (Facebook e Instagram) y páginas web relevantes o en clínicas ginecológicas.

Las mujeres serán aleatorizadas después de haber sido informadas oralmente y por escrito y después de haber firmado el consentimiento informado y después de cumplir con los criterios de inclusión y exclusión después del examen de resonancia magnética. La aleatorización será en bloques aleatorios permutados de 6 en una proporción de 1:1. La aleatorización será de acuerdo con una secuencia de aleatorización generada por computadora. Después de que los pacientes hayan firmado el consentimiento informado y cumplan los criterios de inclusión sin exclusión después de la resonancia magnética inicial, serán asignados a una intervención mediante la apertura consecutiva de sobres opacos sellados que contienen el código de aleatorización.

Cegador

No se cegará a los pacientes ni a los investigadores. La resonancia magnética será realizada y evaluada por un radiólogo cegado.

Método

Evaluación previa a la aleatorización Después de haber firmado el consentimiento informado, pero antes de la aleatorización, las pacientes se someterán a una resonancia magnética del útero. Se excluirán las pacientes con endometriosis o presencia clínicamente significativa de miomas uterinos (miomas > 3 cm).

Todas las mujeres incluidas en el estudio después del examen de resonancia magnética completarán una evaluación de PBAC durante la menstruación anterior al tratamiento. Las mujeres llenarán un VNRS para el dolor máximo durante 1 mes antes del tratamiento. Además, se evaluará un panel de sangre completo.

En cuanto a la embolización de la arteria uterina, no se realizará ningún informe patológico antes de cualquier tratamiento.

Ablación por microondas La ablación por microondas se realizará por vía percutánea o vaginal utilizando un sistema de ablación por microondas Covidien Emprint con un efecto de 30-80 Watts en una aguja de calibre 14-16 con punta de cerámica usando tomografía computarizada con técnica de fusión o ultrasonido para imágenes de adenomiosis y guía de la aguja. Tras la identificación del trayecto de la aguja mediante TAC o ecografía peroperatoria, se realizará una pequeña incisión en la piel con bisturí para la entrada de la aguja en caso de tratamiento percutáneo. No se realizará ninguna incisión si el tratamiento se administra por vía vaginal. Cuando sea necesario optimizar la trayectoria de la aguja para no dañar los órganos adyacentes, se creará una ascitis artificial (aproximadamente 500 ml de acetato de Ringer) usando una jeringa delgada a través de la pared abdominal. Se estima que la zona de ablación de una aguja de 70 W es de 4x3x3 cm después de 300 s o de 5x4x4 cm después de 600 s. Los pacientes recibirán anestesia intravenosa con respiración espontánea o anestesia general durante el tratamiento para minimizar el movimiento durante la ablación.

Embolización de la arteria uterina La embolización se realizará en mujeres conscientes con un catéter epidural o analgesia controlada por la paciente para aliviar el dolor. Se insertará un catéter en la arteria femoral para acceder a la arteria uterina durante el control de rayos X y durante la administración de contraste para visualizar el tejido adenomiótico y su suministro arterial de apoyo. Cuando se ha identificado la rama arterial de apoyo, se liberan partículas de alcohol polivinílico en el torrente sanguíneo. Estas partículas provocan una trombosis en el vaso.

Evaluación post tratamiento Las mujeres estimarán el dolor postoperatorio máximo VNRS el día de la cirugía y los 7 días siguientes. Además, anotarán cuántos días pasaron antes de que todo el dolor desapareciera, se anotará el uso de analgésicos y el período hasta la reanudación de las actividades diarias normales. Se anotará el período de hospitalización.

La pérdida de sangre menstrual (PBAC) se anotará la primera menstruación, la menstruación número 3 y 5 después del tratamiento. PBAC es un instrumento validado para la cuantificación de la pérdida de sangre menstrual. UFS-QOL es un instrumento validado para mujeres con fibromas uterinos, pero también se usa comúnmente en ensayos sobre adenomiosis y se evaluará 6 meses después del tratamiento.

Las visitas de seguimiento serán después de 1-2 menstruaciones aproximadamente a los 2 meses ya los 6 meses posteriores al tratamiento.

En la visita de seguimiento 2 meses (+/-2 semanas) y 6 meses (+/-2 semanas) la aceptabilidad posterior al tratamiento se evaluará como satisfacción general del tratamiento en una escala del 1 al 7 y si la mujer recomendaría el tratamiento a un amigo. En la visita de seguimiento a los 6 meses se medirán la hemoglobina, el antígeno canceroso 125 (CA-125), la hormona antimülleriana (AMH) y la prolactina (PRL). AMH estima el efecto del tratamiento sobre la reserva ovárica. CA-125 y PRL se han utilizado para evaluar los cambios fisiopatológicos en la adenomiosis. Estos se compararán con los niveles tomados el día del procedimiento operativo. También se realizará una biopsia uterina.

Se realizará una nueva resonancia magnética 6 meses después del tratamiento (+/-21 días). A continuación, se pedirá a las mujeres que participen en un seguimiento a largo plazo (>12 meses) con evaluación de la recurrencia de los síntomas, con controles clínicos (exámenes ginecológicos y TVUS) y utilizando PBAC y UFS-QOL anualmente hasta la retractación del consentimiento.

Significación clínica

La adenomiosis es una condición benigna pero tiene un impacto significativo en la vida de las mujeres, y la condición no está bien estudiada. Los informes han sugerido adenomiosis en aproximadamente el 40% de las pacientes sometidas a histerectomía. Las mujeres con adenomiosis son mucho más propensas a informar síntomas como dismenorrea, sangrado menstrual abundante, infertilidad y dolor pélvico crónico. Dado que la histerectomía es un procedimiento altamente invasivo con costos para las mujeres en términos de ausentismo laboral y complicaciones a corto y largo plazo, encontrar nuevos tratamientos mínimamente invasivos y conservadores del útero sería beneficioso para las mujeres afectadas.