Vergelijking van de werkzaamheid van microgolf versus embolisatiebehandeling voor adenomyose (ADENOMIC)

Enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie van symptoomverbetering na embolisatie van de baarmoederslagader (UAE) versus echogeleide percutane/transvaginale microgolfablatie, geëvalueerd door middel van gevalideerde vragenlijsten.

Achtergrond

Adenomyose is een goedaardige gynaecologische aandoening, waarbij endometriumklieren en stroma de myometriumwanden van de baarmoeder binnendringen. Aangenomen wordt dat de ziekte oestrogeenafhankelijk is, maar de etiologie, evenals de prevalentie, is momenteel onbekend. Bekende risicofactoren zijn eerdere baarmoederchirurgie en pariteit, hoewel de ziekte ook is gevonden bij nulligravida zonder eerder baarmoedertrauma. Adenomyose kan ernstige dysmenorroe, menorragie, chronische bekkenpijn en onvruchtbaarheid veroorzaken. Historisch gezien werd de diagnose na hysterectomie gesteld door pathologen, maar met transvaginale echografie (TVUS) en MRI is het nu mogelijk om de aandoening te identificeren met niet-invasieve methoden.

Hysterectomie werd eerder gezien als de gouden standaardbehandeling voor adenomyose, maar kan op de lange termijn bijwerkingen veroorzaken, zoals genitovaginale verzakking. Het brengt ook een aanzienlijk risico met zich mee op complicaties op korte termijn, zoals infecties en orgaanschade.

Symptomatische behandeling zoals het intra-uteriene systeem van levonogestrel (LNG-IUS) kan effectief zijn, maar er bestaat een risico op expulsie en onregelmatige bloedingen.

In de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht besteed aan de studie van minimaal invasieve of niet-invasieve therapieën met behoud van de baarmoeder, zoals uteriene arteriële embolisatie (UAE), radiofrequentie (RF), microgolfbehandeling en gefocusseerde echografie met hoge intensiteit (HIFU). Er is een gerandomiseerde gecontroleerde studie aan de gang waarin VAE en hysterectomie worden vergeleken. RF-ablatie vereist vaak de hulp van een laparoscopische procedure, die invasief is. HIFU wordt momenteel alleen beschreven in kleine cohorten en case-reports. Echografie of computertomografie geleide percutane thermische microgolfablatie is minimaal invasief, vereist weinig tijd, is gemakkelijk uit te voeren en wordt algemeen gebruikt voor de behandeling van solide tumoren in andere organen dan de baarmoeder met gunstige effecten.

Microgolfablatie van adenomyose is uitgevoerd in China. Het effect en de acceptatie was hoog. Het onderzoeksteam in deze studie is naar China geweest om de behandeling te bestuderen. We hebben de kliniek bezocht en de procedure bestudeerd en pre- en postoperatief met patiënten gesproken. De apparatuur in het Danderyd Hospital heeft dezelfde outputeffecten als de apparatuur in China. Het Danderyd Hospital heeft de methode goedgekeurd voor gebruik bij baarmoedermyomen. Er is echter geen gerandomiseerde vergelijkende studie van andere minimaal invasieve methoden uitgevoerd.

Deze studie heeft tot doel de effectiviteit, haalbaarheid en aanvaardbaarheid van percutane CT- of echogeleide microgolfablatie en baarmoederslagaderembolisatie voor de behandeling van adenomyose te vergelijken in een gerandomiseerde enkelblinde studie.

Werving en randomisatie

Vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen en zonder exclusiecriteria zullen worden geïdentificeerd op de polikliniek van het Danderyd Hospital. Advertenties kunnen worden geplaatst in lokale kranten of op sociale media (Facebook en Instagram) en relevante webpagina's of in gynaecologische klinieken.

Vrouwen worden gerandomiseerd na mondeling en schriftelijk geïnformeerd te zijn en na getekende geïnformeerde toestemming en na het voldoen aan de in- en exclusiecriteria na MRI-onderzoek. Randomisatie vindt plaats in willekeurig gepermuteerde blokken van 6 in een verhouding van 1:1. De randomisatie vindt plaats volgens een door de computer gegenereerde randomisatievolgorde. Nadat patiënten geïnformeerde toestemming hebben ondertekend en aan opname zonder uitsluitingscriteria voldoen na de initiële magnetische resonantiebeeldvorming, zullen ze worden toegewezen aan een interventie door achtereenvolgens verzegelde ondoorzichtige enveloppen met de randomisatiecode te openen.

Verblindend

Patiënten en onderzoekers worden niet verblind. De MRI wordt uitgevoerd en beoordeeld door een geblindeerde radioloog.

Methode

Pre-randomisatie-evaluatie Na het ondertekenen van geïnformeerde toestemming maar vóór randomisatie zullen patiënten een MRI van de baarmoeder ondergaan. Patiënten met endometriose of een klinisch significante aanwezigheid van baarmoederfibromen (myomen >3 cm) worden uitgesloten.

Alle vrouwen die na MRI-onderzoek in het onderzoek zijn opgenomen, vullen tijdens de menstruatie voorafgaand aan de behandeling een PBAC-evaluatie in. Vrouwen vullen een VNRS voor maximale pijn gedurende 1 maand voorafgaand aan de behandeling. Daarnaast zal een volledig bloedpanel worden beoordeeld.

Wat betreft embolisatie van de baarmoederslagader zal er geen patholoog-rapport worden opgesteld vóór enige behandeling.

Microgolfablatie Microgolfablatie wordt percutaan of vaginaal uitgevoerd met behulp van een Covidien Emprint microgolfablatiesysteem met een effect van 30-80 Watt in een naald van 14-16 gauge met een keramische punt met behulp van computertomografie met fusietechniek of echografie voor beeldvorming van adenomyose en naaldgeleiding. Na identificatie van het naaldpad met CT of peroperatieve echografie wordt bij percutane behandeling een kleine huidincisie met een scalpel gemaakt voor de naaldingang. Er wordt geen incisie gemaakt als de behandeling vaginaal wordt gegeven. Wanneer nodig om het naaldpad te optimaliseren om aangrenzende organen niet te beschadigen, wordt kunstmatige ascites (ongeveer 500 ml Ringer-acetaat) gecreëerd met behulp van een dunne injectiespuit door de buikwand. De ablatiezone van een naald van 70 W wordt geschat op 4x3x3 cm na 300 seconden of 5x4x4 cm na 600 seconden. Patiënten krijgen intraveneuze anesthesie met spontane ademhaling of algemene anesthesie tijdens de behandeling om beweging tijdens ablatie te minimaliseren.

Embolisatie van de baarmoederslagader Embolisatie zal worden uitgevoerd bij bewusteloze vrouwen met een epidurale katheter of door de patiënt gecontroleerde analgesie voor pijnverlichting. Een katheter wordt in de dijbeenslagader ingebracht om toegang te krijgen tot de baarmoederslagader tijdens röntgenbewaking en tijdens toediening van contrastmiddel om het adenomyoseweefsel en de ondersteunende arteriële toevoer te visualiseren. Wanneer de ondersteunende arteriële tak is geïdentificeerd, komen er polyvinylalcoholdeeltjes vrij in de bloedbaan. Deze deeltjes veroorzaken een trombose in het vat.

Evaluatie na de behandeling Vrouwen zullen de VNRS maximale postoperatieve pijn op de dag van de operatie en de volgende 7 dagen schatten. Bovendien zullen ze noteren hoeveel dagen er zijn verstreken voordat alle pijn wegebde, het gebruik van pijnstillers zal worden genoteerd en de periode tot het hervatten van de normale dagelijkse activiteiten. De periode van ziekenhuisopname wordt genoteerd.

Menstrueel bloedverlies (PBAC) wordt genoteerd bij de eerste menstruatie, menstruatie nummer 3 en 5 na de behandeling. PBAC is een gevalideerd instrument voor het kwantificeren van menstrueel bloedverlies. UFS-QOL is een gevalideerd instrument voor vrouwen met baarmoederfibromen, maar wordt ook vaak gebruikt in onderzoeken naar adenomyose en zal 6 maanden na de behandeling worden geëvalueerd.

Vervolgbezoeken zijn na 1-2 menstruaties, ongeveer 2 maanden en 6 maanden na de behandeling.

Bij het vervolgbezoek 2 maanden (+/- 2 weken) en 6 maanden (+/- 2 weken) na de behandeling zal de aanvaardbaarheid worden beoordeeld als algehele tevredenheid over de behandeling op een schaal van 1-7 en of de vrouw de behandeling zou aanbevelen aan een vriend. Bij het vervolgbezoek na 6 maanden worden hemoglobine, kankerantigeen 125 (CA-125), anti-Müller-hormoon (AMH) en prolactine (PRL) gemeten. AMH schat het effect van de behandeling op de ovariële reserve. CA-125 en PRL zijn gebruikt om pathofysiologische veranderingen in adenomyose te evalueren. Deze worden vergeleken met de niveaus die op de dag van de operatieve ingreep zijn genomen. Er zal ook een baarmoederbiopsie worden uitgevoerd.

6 maanden na de behandeling (+/-21 dagen) wordt een nieuwe MRI-scan gemaakt. Vrouwen zullen vervolgens worden gevraagd om deel te nemen aan een langdurige follow-up (> 12 maanden) met evaluatie van herhaling van symptomen, met klinische controles (gynaecologische onderzoeken en TVUS) en jaarlijks PBAC en UFS-QOL gebruiken totdat de toestemming wordt ingetrokken.

Klinische betekenis

Adenomyose is een goedaardige aandoening, maar heeft een aanzienlijke invloed op het leven van vrouwen en de aandoening is niet goed bestudeerd. Rapporten hebben adenomyose gesuggereerd bij ongeveer 40% van de patiënten die een hysterectomie ondergingen. Vrouwen met adenomyose melden veel vaker symptomen als dysmenhorrea, zware menstruatiebloedingen, onvruchtbaarheid en chronische bekkenpijn. Aangezien hysterectomie een zeer invasieve procedure is met kosten voor vrouwen in termen van werkverzuim en complicaties op korte en lange termijn, zou het vinden van nieuwe minimaal invasieve en baarmoedersparende behandelingen gunstig zijn voor getroffen vrouwen.