Confronto tra l'efficacia del microonde e il trattamento dell'embolizzazione per l'adenomiosi (ADENOMIC)

Studio controllato randomizzato in singolo cieco sul miglioramento dei sintomi dopo l'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE) rispetto all'ablazione a microonde percutanea/transvaginale guidata da ultrasuoni, valutata mediante questionari convalidati.

Sfondo

L'adenomiosi è una condizione ginecologica benigna, in cui le ghiandole endometriali e lo stroma invadono le pareti miometriali dell'utero. Si ritiene che la malattia sia estrogeno-dipendente, ma l'eziologia e la prevalenza sono attualmente sconosciute. Fattori di rischio noti sono precedenti interventi chirurgici uterini e parità, sebbene la malattia sia stata riscontrata anche in nulligravida senza precedenti traumi uterini. L'adenomiosi può causare grave dismenorrea, menorragia, dolore pelvico cronico e infertilità. Storicamente la diagnosi è stata effettuata dopo l'isterectomia dai patologi, tuttavia con l'ecografia transvaginale (TVUS) e la risonanza magnetica è ora possibile identificare la condizione con metodi non invasivi.

L'isterectomia è stata precedentemente vista come il trattamento standard d'oro per l'adenomiosi, ma può causare effetti collaterali a lungo termine come il prolasso genitovaginale. Inoltre comporta un rischio sostanziale di complicanze a breve termine come infezioni e danni agli organi.

Il trattamento sintomatico come il sistema intrauterino levonogestrel (LNG-IUS) può essere efficace, tuttavia esiste il rischio di espulsione e sanguinamenti irregolari.

Negli ultimi anni è stata prestata crescente attenzione allo studio di terapie minimamente invasive o non invasive con conservazione dell'utero come l'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE), la radiofrequenza (RF), il trattamento con microonde e gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). È in corso uno studio controllato randomizzato che confronta UAE e isterectomia. L'ablazione RF richiede spesso l'ausilio di una procedura laparoscopica, che è invasiva. HIFU è attualmente descritto solo in piccole coorti e casi clinici. L'ablazione termica a microonde percutanea guidata da ultrasuoni o tomografia computerizzata è minimamente invasiva, richiede poco tempo, è facile da eseguire ed è stata ampiamente utilizzata per il trattamento di tumori solidi in organi diversi dall'utero con effetti favorevoli.

L'ablazione a microonde dell'adenomiosi è stata eseguita in Cina. L'effetto e l'accettabilità sono stati alti. Il gruppo di ricerca in questo studio è stato in Cina per studiare il trattamento. Abbiamo visitato la clinica e studiato la procedura, nonché parlato con i pazienti prima e dopo l'intervento. L'attrezzatura dell'ospedale di Danderyd ha gli stessi effetti di output dell'attrezzatura in Cina. Il Danderyd Hospital ha approvato il metodo per l'uso nei miomi uterini. Tuttavia, non è stato eseguito alcuno studio comparativo randomizzato di altri metodi minimamente invasivi.

Questo studio mira a confrontare l'efficacia, la fattibilità e l'accettabilità dell'ablazione a microonde percutanea guidata da TC o ultrasuoni e l'embolizzazione dell'arteria uterina per il trattamento dell'adenomiosi in uno studio randomizzato in singolo cieco.

Reclutamento e randomizzazione

Le donne che soddisfano i criteri di inclusione e senza criteri di esclusione saranno identificate presso la clinica ambulatoriale dell'ospedale di Danderyd. La pubblicità può essere inserita nei giornali locali o sui social media (Facebook e Instagram) e pagine web pertinenti o nelle cliniche ginecologiche.

Le donne saranno randomizzate dopo essere state informate oralmente e per iscritto e dopo aver firmato il consenso informato e dopo aver soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione dopo l'esame MRI. La randomizzazione avverrà in blocchi permutati casuali di 6 con un rapporto di 1:1. La randomizzazione avverrà secondo una sequenza di randomizzazione generata dal computer. Dopo che i pazienti hanno firmato il consenso informato e soddisfano i criteri di inclusione senza esclusione dopo la risonanza magnetica iniziale, verranno assegnati a un intervento mediante apertura consecutiva di buste opache sigillate contenenti il ​​​​codice di randomizzazione.

Accecante

I pazienti e gli investigatori non saranno accecati. La risonanza magnetica sarà eseguita e valutata da un radiologo in cieco.

Metodo

Valutazione pre-randomizzazione Dopo aver firmato il consenso informato, ma prima della randomizzazione, le pazienti saranno sottoposte a risonanza magnetica dell'utero. Saranno escluse le pazienti con endometriosi o presenza clinicamente significativa di fibromi uterini (miomi>3 cm).

Tutte le donne incluse nello studio dopo l'esame MRI compileranno una valutazione PBAC durante le mestruazioni che precedono il trattamento. Le donne riempiranno un VNRS per il dolore massimo durante 1 mese prima del trattamento. Inoltre verrà valutato un pannello di sangue intero.

Per quanto riguarda l'embolizzazione dell'arteria uterina non verrà eseguito alcun rapporto del patologo prima di qualsiasi trattamento.

Ablazione a microonde L'ablazione a microonde verrà eseguita per via percutanea o vaginale utilizzando un sistema di ablazione a microonde Covidien Emprint con un effetto di 30-80 Watt in un ago di calibro 14-16 con una punta in ceramica utilizzando la tomografia computerizzata con tecnica di fusione o ultrasuoni per l'imaging dell'adenomiosi e la guida dell'ago. Dopo l'identificazione del percorso dell'ago con TC o ecografia peroperatoria, verrà praticata una piccola incisione cutanea utilizzando un bisturi per l'ingresso dell'ago in caso di trattamento percutaneo. Non verrà praticata alcuna incisione se il trattamento viene somministrato per via vaginale. Quando necessario per ottimizzare il percorso dell'ago per non danneggiare gli organi adiacenti, verrà creata ascite artificiale (circa 500 ml di Ringer-acetato) utilizzando una siringa sottile attraverso la parete addominale. La zona di ablazione di un ago da 70 W è stimata in 4x3x3 cm dopo 300 secondi o 5x4x4 cm dopo 600 secondi. Ai pazienti verrà somministrata anestesia endovenosa con respirazione spontanea o anestesia generale durante il trattamento per ridurre al minimo i movimenti durante l'ablazione.

Embolizzazione dell'arteria uterina L'embolizzazione verrà eseguita in donne coscienti con un catetere epidurale o analgesia controllata dal paziente per alleviare il dolore. Un catetere verrà inserito nell'arteria femorale per accedere all'arteria uterina durante il monitoraggio radiografico e durante la somministrazione del contrasto per visualizzare il tessuto adenomiotico e il suo apporto arterioso di supporto. Quando il ramo arterioso di supporto è stato identificato, le particelle di alcol polivinilico vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Queste particelle causano una trombosi nel vaso.

Valutazione post trattamento Le donne stimeranno il dolore postoperatorio massimo VNRS il giorno dell'intervento e i 7 giorni successivi. Inoltre, annoteranno quanti giorni sono trascorsi prima che tutto il dolore si attenuasse, verrà annotato l'uso di antidolorifici e il periodo fino alla ripresa delle normali attività quotidiane. Sarà annotato il periodo di ricovero.

La perdita di sangue mestruale (PBAC) verrà rilevata alla prima mestruazione, mestruazioni numero 3 e 5 dopo il trattamento. PBAC è uno strumento validato per la quantificazione della perdita di sangue mestruale. UFS-QOL è uno strumento validato per le donne con fibromi uterini, ma è comunemente utilizzato anche negli studi sull'adenomiosi e sarà valutato 6 mesi dopo il trattamento.

Le visite di follow-up avverranno dopo 1-2 mestruazioni a circa 2 mesi e 6 mesi dopo il trattamento.

Alla visita di follow-up 2 mesi (+/-2 settimane) e 6 mesi (+/-2 settimane) dopo il trattamento l'accettabilità sarà valutata come soddisfazione complessiva del trattamento su una scala da 1 a 7 e se la donna consiglierebbe il trattamento a un amico. Alla visita di follow-up a 6 mesi verranno misurati l'emoglobina, l'antigene tumorale 125 (CA-125), l'ormone antimulleriano (AMH) e la prolattina (PRL). AMH stima l'effetto del trattamento sulla riserva ovarica. CA-125 e PRL sono stati utilizzati per valutare i cambiamenti fisiopatologici nell'adenomiosi. Questi saranno confrontati con i livelli presi il giorno della procedura operativa. Verrà eseguita anche una biopsia uterina.

Verrà eseguita una nuova scansione MRI 6 mesi dopo il trattamento (+/-21 giorni). Alle donne verrà quindi chiesto di partecipare a un follow-up a lungo termine (> 12 mesi) con valutazione della recidiva dei sintomi, con controlli clinici (esami ginecologici e TVUS) e utilizzando PBAC e UFS-QOL ogni anno fino alla revoca del consenso.

Significato clinico

L'adenomiosi è una condizione benigna ma ha un impatto significativo sulla vita delle donne e la condizione non è ben studiata. I rapporti hanno suggerito l'adenomiosi in circa il 40% dei pazienti sottoposti a isterectomia. Le donne con adenomiosi hanno molte più probabilità di riferire sintomi come dismenorrea, sanguinamento mestruale abbondante, infertilità e dolore pelvico cronico. Poiché l'isterectomia è una procedura altamente invasiva con costi per le donne in termini di assenza dal lavoro e complicazioni a breve e lungo termine, trovare nuovi trattamenti minimamente invasivi e che risparmino l'utero sarebbe utile per le donne colpite.