Sammenligning av effektiviteten av mikrobølger vs emboliseringsbehandling for adenomyose (ADENOMIC)

Enkelt blindet randomisert kontrollert studie av symptomforbedring etter livmorarterieembolisering (UAE) versus ultralydveiledet perkutan/transvaginal mikrobølgeablasjon, evaluert med validerte spørreskjemaer.

Bakgrunn

Adenomyose er en godartet gynekologisk tilstand, der endometriekjertler og stroma invaderer myometriske vegger i livmoren. Sykdommen antas å være østrogenavhengig, men etiologien, så vel som prevalensen, er foreløpig ukjent. Kjente risikofaktorer er tidligere livmorkirurgi og paritet, selv om sykdommen også er funnet i nulligravida uten tidligere livmortraume. Adenomyose kan forårsake alvorlig dysmenoré, menorragi, kroniske bekkensmerter og infertilitet. Historisk har diagnosen blitt stilt etter hysterektomi av patologer, men med transvaginal ultralyd (TVUS) samt MR er tilstanden nå mulig å identifisere med ikke-invasive metoder.

Hysterektomi har tidligere vært sett på som den gyldne standardbehandlingen for adenomyose, men kan gi langsiktige bivirkninger som kjønnsorganprolaps. Det medfører også en betydelig risiko for kortsiktige komplikasjoner som infeksjoner og organskader.

Symptomatisk behandling som levonogestrel intrauterin system (LNG-IUS) kan være effektiv, men det er risiko for utstøting og uregelmessige blødninger.

I de senere årene har det blitt viet økende oppmerksomhet til studiet av minimalt invasive eller ikke-invasive terapier med livmorkonservering som livmorarteriell embolisering (UAE), radiofrekvens (RF), mikrobølgebehandling og høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU). En randomisert kontrollert studie pågår, som sammenligner UAE og hysterektomi. RF-ablasjon krever ofte hjelp av en laparoskopisk prosedyre, som er invasiv. HIFU er foreløpig kun beskrevet i små kohorter og case-rapporter. Ultralyd- eller datatomografi-veiledet perkutan termisk mikrobølgeablasjon er minimalt invasiv, har lave tidskrav, er lett å utføre og har vært mye brukt til behandling av solide svulster i andre organer enn livmoren med gunstig effekt.

Mikrobølgeablasjon av adenomyose er utført i Kina. Effekten og akseptabiliteten har vært høy. Forskerteamet i denne studien har vært i Kina for å studere behandlingen. Vi har besøkt klinikken og studert prosedyren samt snakket med pasienter pre- og postoperativt. Utstyret ved Danderyd sykehus har samme utgangseffekter som utstyret i Kina. Danderyd sykehus har godkjent metoden for bruk ved livmormyomer. Det er imidlertid ikke utført noen randomisert komparativ studie av andre minimalt invasive metoder.

Denne studien tar sikte på å sammenligne effektiviteten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av perkutan CT- eller ultralydveiledet mikrobølgeablasjon og livmorarterieembolisering for behandling av adenomyose i en randomisert enkeltblind studie.

Rekruttering og randomisering

Kvinner som oppfyller inklusjonskriterier og uten eksklusjonskriterier vil bli identifisert ved poliklinikken til Danderyd sykehus. Annonse kan legges ut i lokalaviser eller på sosiale medier (Facebook og Instagram) og relevante nettsider eller på gynekologiske klinikker.

Kvinner vil bli randomisert etter å ha blitt informert muntlig og skriftlig og etter å ha signert informert samtykke og etter oppfyllelse av inklusjons- og eksklusjonskriterier etter MR-undersøkelse. Randomisering vil være i tilfeldige permuterte blokker på 6 i forholdet 1:1. Randomiseringen vil være i henhold til en datamaskingenerert randomiseringssekvens. Etter at pasienter har signert informert samtykke og oppfyller inkluderings- uten eksklusjonskriterier etter den første magnetiske resonansavbildningen, vil de bli tildelt en intervensjon ved å åpne forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholder randomiseringskoden.

Blinding

Pasienter og etterforskere vil ikke bli blindet. MR vil bli utført og evaluert av en blindet radiolog.

Metode

Evaluering før randomisering Etter å ha signert informert samtykke, men før randomisering, vil pasienter gjennomgå MR av livmoren. Pasienter med endometriose eller klinisk signifikant tilstedeværelse av uterine fibromer (myomer >3 cm) vil bli ekskludert.

Alle kvinner inkludert i studien etter MR-undersøkelse vil fylle ut en PBAC-evaluering under menstruasjonen før behandlingen. Kvinner vil fylle en VNRS for maksimal smerte i løpet av 1 måned før behandling. I tillegg vil et fullstendig blodpanel bli evaluert.

Når det gjelder livmorarterieembolisering, vil det ikke bli utført noen patolograpport før noen behandling.

Mikrobølgeablasjon Mikrobølgeablasjon vil bli utført perkutant eller vaginalt ved bruk av et Covidien Emprint mikrobølgeablasjonssystem med en 30-80 Watt effekt i 14-16 gauge nål med en keramisk spiss ved bruk av datatomografi med fusjonsteknikk eller ultralyd for adenomyoseavbildning og nåleveiledning. Etter identifisering av nålebanen med CT eller peroperativ ultralyd vil et lite hudsnitt ved hjelp av en skalpell gjøres for nåleinnføringen ved perkutan behandling. Ingen snitt vil bli gjort hvis behandlingen gis vaginalt. Når det er nødvendig for å optimalisere nålebanen for ikke å skade tilstøtende organer, vil kunstig ascites (ca. 500mL Ringer-acetat) bli laget med en tynn sprøyte gjennom bukveggen. Ablasjonssonen til en 70W nål er beregnet til å være 4x3x3 cm etter 300-tallet eller 5x4x4 cm etter 600-tallet. Pasienter vil få intravenøs anestesi med spontan pusting eller generell anestesi under behandling for å minimere bevegelse under ablasjon.

Uterinarterieembolisering Embolisering vil bli utført hos bevisste kvinner med epiduralkateter eller pasientkontrollert analgesi for smertelindring. Et kateter vil bli satt inn i femoralarterien for å få tilgang til livmorarterien under røntgenovervåking og under administrering av kontrast for å visualisere det adenomyotiske vevet og dets støttende arterielle forsyning. Når den støttende arterielle grenen er identifisert, frigjøres polyvinylalkoholpartikler i blodet. Disse partiklene forårsaker en trombose i karet.

Evaluering etter behandling Kvinner vil estimere VNRS maksimale postoperative smertedag for operasjonen og de påfølgende 7 dagene. I tillegg vil de notere hvor mange dager som gikk før alle smerter avtok, bruk av smertestillende medisiner vil bli notert og periode til gjenoppta normale daglige aktiviteter. Innleggelsesperioden vil bli notert.

Menstruasjonsblodtap (PBAC) vil bli notert den første menstruasjonen, menstruasjon nummer 3 og 5 etter behandling. PBAC er et validert instrument for kvantifisering av menstruelt blodtap. UFS-QOL er et validert instrument for kvinner med livmorfibroider, men brukes også ofte i studier angående adenomyose, og vil bli evaluert 6 måneder etter behandling.

Oppfølgingsbesøk vil være etter 1-2 menstruasjoner ca. 2 måneder og 6 måneder etter behandling.

Ved oppfølgingsbesøk 2 måneder (+/-2 uker) og 6 måneder (+/-2 uker) etter behandling vil akseptabilitet vurderes som generell behandlingstilfredshet på en skala fra 1-7, og om kvinnen vil anbefale behandlingen til en venn. Ved oppfølgingsbesøket etter 6 måneder vil hemoglobin, kreftantigen 125 (CA-125), Anti-Müllerian Hormone (AMH) og prolaktin (PRL) bli målt. AMH estimerer effekten av behandlingen på ovariereserven. CA-125 og PRL har blitt brukt til å evaluere patofysiologiske endringer i adenomyose. Disse vil bli sammenlignet med nivåer tatt på dagen for operasjonen. Det vil også bli utført en livmorbiopsi.

En ny MR-skanning vil bli utført 6 måneder etter behandling (+/-21 dager). Kvinner vil deretter bli bedt om å delta i en langtidsoppfølging (>12 måneder) med evaluering av tilbakefall av symptomer, med kliniske kontroller (gynekologiske undersøkelser og TVUS) og bruk av PBAC og UFS-QOL årlig inntil samtykke trekkes tilbake.

Klinisk signifikans

Adenomyose er en godartet tilstand, men har en betydelig innvirkning på livet til kvinner, og tilstanden er ikke godt studert. Rapporter har antydet adenomyose hos omtrent 40 % av pasientene som gjennomgår hysterektomi. Kvinner med adenomyose er mye mer sannsynlig å rapportere om symptomer som dysmenhorrea, kraftige menstruasjonsblødninger, infertilitet og kroniske bekkensmerter. Siden hysterektomi er en svært invasiv prosedyre med kostnader for kvinner i form av fravær fra jobb og kort- og langsiktige komplikasjoner, vil det å finne nye minimalt invasive og livmorbesparende behandlinger være fordelaktig for berørte kvinner.