Porównanie skuteczności leczenia mikrofalami i embolizacji w przypadku adenomiozy (ADENOMIC)

Randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą poprawy objawów po embolizacji tętnicy macicznej (UAE) w porównaniu z przezskórną/przezpochwową ablacją mikrofalową pod kontrolą ultrasonografii, oceniane za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy.

Tło

Adenomioza jest łagodną chorobą ginekologiczną, w której gruczoły endometrialne i podścielisko naciekają ściany mięśniówki macicy. Uważa się, że choroba jest zależna od estrogenów, ale etiologia, jak również częstość występowania, są obecnie nieznane. Znanymi czynnikami ryzyka są wcześniejsze operacje macicy i poród, chociaż chorobę stwierdzono również u nulligravida bez wcześniejszego urazu macicy. Adenomioza może powodować ciężkie bolesne miesiączkowanie, krwotok miesiączkowy, przewlekły ból miednicy i bezpłodność. W przeszłości patolodzy stawiali diagnozę po histerektomii, jednak za pomocą ultrasonografii przezpochwowej (TVUS) oraz MRI stan ten można teraz zidentyfikować metodami nieinwazyjnymi.

Histerektomia była wcześniej postrzegana jako złoty standard leczenia adenomiozy, ale może powodować długotrwałe skutki uboczne, takie jak wypadanie narządów płciowych i pochwy. Niesie również ze sobą znaczne ryzyko krótkoterminowych powikłań, takich jak infekcje i uszkodzenia narządów.

Leczenie objawowe, takie jak system domaciczny lewonogestrelu (LNG-IUS), może być skuteczne, jednak istnieje ryzyko wydalenia i nieregularnych krwawień.

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się badaniom nad minimalnie inwazyjnymi lub nieinwazyjnymi terapiami oszczędzającymi macicę, takimi jak embolizacja tętnic macicznych (UAE), radiofrekwencja (RF), leczenie mikrofalami i skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności (HIFU). Trwa randomizowane badanie kontrolowane, porównujące ZEA i histerektomię. Ablacja RF często wymaga pomocy zabiegu laparoskopowego, który jest inwazyjny. HIFU jest obecnie opisywane tylko w małych kohortach i opisach przypadków. Przezskórna termiczna ablacja mikrofalowa pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej jest mało inwazyjna, wymaga krótkiego czasu, jest łatwa do wykonania i była szeroko stosowana w leczeniu guzów litych w narządach innych niż macica z korzystnymi efektami.

Ablacja mikrofalowa adenomiozy została przeprowadzona w Chinach. Efekt i akceptacja była wysoka. Zespół badawczy w tym badaniu był w Chinach, aby zbadać leczenie. Odwiedziliśmy klinikę i zapoznaliśmy się z procedurą, a także rozmawialiśmy z pacjentami przed i po operacji. Sprzęt w szpitalu Danderyd ma takie same efekty wyjściowe jak sprzęt w Chinach. Szpital Danderyd zatwierdził metodę do stosowania w mięśniakach macicy. Jednak nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania porównawczego innych metod minimalnie inwazyjnych.

Niniejsze badanie ma na celu porównanie skuteczności, wykonalności i dopuszczalności przezskórnej ablacji mikrofalowej pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultradźwięków oraz embolizacji tętnic macicznych w leczeniu adenomiozy w randomizowanym badaniu z pojedynczą ślepą próbą.

Rekrutacja i Randomizacja

Kobiety spełniające kryteria włączenia i niewykluczające zostaną zidentyfikowane w przychodni Szpitala Danderyd. Reklama może być umieszczona w prasie lokalnej lub w mediach społecznościowych (Facebook i Instagram) oraz odpowiednich stronach internetowych lub w poradniach ginekologicznych.

Kobiety zostaną losowo przydzielone po otrzymaniu ustnych i pisemnych informacji oraz po podpisaniu świadomej zgody i po spełnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia po badaniu MRI. Randomizacja będzie odbywać się w losowo permutowanych blokach po 6 w stosunku 1:1. Randomizacja będzie zgodna z generowaną komputerowo sekwencją randomizacji. Po podpisaniu przez pacjentów świadomej zgody i spełnieniu kryteriów włączenia bez wykluczenia po wstępnym obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego zostaną oni przydzieleni do interwencji poprzez kolejne otwieranie zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających kod randomizacji.

Oślepiający

Pacjenci i badacze nie zostaną zaślepieni. MRI zostanie wykonane i ocenione przez zaślepionego radiologa.

metoda

Ocena przed randomizacją Po podpisaniu świadomej zgody, ale przed randomizacją pacjentki zostaną poddane MRI macicy. Pacjentki z endometriozą lub klinicznie istotną obecnością mięśniaków macicy (mięśniaki >3cm) będą wykluczone.

Wszystkie kobiety włączone do badania po badaniu MRI wypełnią ankietę PBAC podczas miesiączki poprzedzającej leczenie. Kobiety wypełnią VNRS dla maksymalnego bólu w ciągu 1 miesiąca przed leczeniem. Ponadto zostanie oceniony pełny panel krwi.

Jeśli chodzi o embolizację tętnicy macicznej, przed jakimkolwiek zabiegiem nie zostanie wykonana opinia patologa.

Ablacja mikrofalowa Ablacja mikrofalowa zostanie przeprowadzona przezskórnie lub dopochwowo przy użyciu systemu ablacji mikrofalowej Covidien Emprint o mocy 30-80 W w igle o rozmiarze 14-16 z końcówką ceramiczną, przy użyciu tomografii komputerowej z techniką fuzji lub ultradźwięków do obrazowania adenomiozy i prowadzenia igły. Po identyfikacji drogi igły za pomocą tomografii komputerowej lub ultrasonografii okołooperacyjnej wykonuje się małe nacięcie skóry skalpelem w celu wprowadzenia igły w przypadku leczenia przezskórnego. W przypadku podawania dopochwowego nie wykonuje się nacięcia. W razie potrzeby optymalizacji drogi igły, aby nie uszkodzić sąsiednich narządów, zostanie utworzone sztuczne wodobrzusze (około 500 ml octanu Ringera) za pomocą cienkiej strzykawki przez ścianę brzucha. Strefa ablacji igły 70W jest szacowana na 4x3x3 cm po 300s lub 5x4x4 cm po 600s. Podczas zabiegu pacjenci otrzymają znieczulenie dożylne z oddychaniem spontanicznym lub znieczulenie ogólne, aby zminimalizować ruch podczas ablacji.

Embolizacja tętnicy macicznej Embolizacja zostanie przeprowadzona u przytomnych kobiet za pomocą cewnika zewnątrzoponowego lub kontrolowanego przez pacjenta znieczulenia w celu złagodzenia bólu. Cewnik zostanie wprowadzony do tętnicy udowej, aby uzyskać dostęp do tętnicy macicznej podczas monitorowania rentgenowskiego i podczas podawania kontrastu w celu wizualizacji tkanki gruczolakowatej i jej podtrzymującego zaopatrzenia tętniczego. Po zidentyfikowaniu wspierającej tętnicy cząsteczki alkoholu poliwinylowego są uwalniane do krwioobiegu. Cząsteczki te powodują zakrzepicę w naczyniu.

Ocena po leczeniu Kobiety ocenią maksymalny ból pooperacyjny według VNRS w dniu operacji i kolejnych 7 dniach. Ponadto odnotują, ile dni minęło, zanim cały ból ustąpił, odnotują stosowanie leków przeciwbólowych i okres do powrotu do normalnych codziennych czynności. Okres hospitalizacji zostanie odnotowany.

Utrata krwi menstruacyjnej (PBAC) zostanie odnotowana podczas pierwszej miesiączki, miesiączki nr 3 i 5 po leczeniu. PBAC jest zwalidowanym narzędziem do ilościowego określania utraty krwi menstruacyjnej. UFS-QOL jest zwalidowanym instrumentem dla kobiet z mięśniakami macicy, ale jest powszechnie stosowany również w badaniach dotyczących adenomiozy i będzie oceniany 6 miesięcy po leczeniu.

Wizyty kontrolne będą odbywać się po 1-2 miesiączkach po około 2 miesiącach i po 6 miesiącach od zakończenia leczenia.

Na wizycie kontrolnej 2 miesiące (+/-2 tygodnie) i 6 miesięcy (+/-2 tygodnie) po zabiegu akceptowalność zostanie oceniona jako ogólna satysfakcja z leczenia w skali od 1-7 i czy kobieta poleciłaby leczenie przyjaciel. Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach zostaną zmierzone stężenie hemoglobiny, antygenu nowotworowego 125 (CA-125), hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) i prolaktyny (PRL). AMH ocenia wpływ leczenia na rezerwę jajnikową. CA-125 i PRL zostały wykorzystane do oceny zmian patofizjologicznych w adenomiozie. Zostaną one porównane z poziomami pobranymi w dniu zabiegu operacyjnego. Zostanie również przeprowadzona biopsja macicy.

Nowe badanie MRI zostanie wykonane 6 miesięcy po leczeniu (+/- 21 dni). Następnie kobiety zostaną poproszone o wzięcie udziału w długoterminowej obserwacji (>12 miesięcy) z oceną nawrotu objawów, kontrolą kliniczną (badania ginekologiczne i TVUS) oraz stosowaniem PBAC i UFS-QOL corocznie do wycofania zgody.

Znaczenie kliniczne

Adenomioza jest łagodnym stanem, ale ma znaczący wpływ na życie kobiet, a stan ten nie jest dobrze zbadany. Raporty sugerują adenomiozę u około 40% pacjentek poddawanych histerektomii. Kobiety z adenomiozą znacznie częściej zgłaszają objawy, takie jak bolesne miesiączkowanie, obfite krwawienia miesiączkowe, bezpłodność i przewlekły ból miednicy. Ponieważ histerektomia jest wysoce inwazyjną procedurą, która wiąże się z kosztami dla kobiet w postaci absencji w pracy oraz krótko- i długoterminowych powikłań, znalezienie nowych metod minimalnie inwazyjnych i oszczędzających macicę byłoby korzystne dla dotkniętych nią kobiet.