Comparando a eficácia do tratamento por micro-ondas versus embolização para adenomiose (ADENOMIC)

Estudo randomizado controlado simples-cego de melhora dos sintomas após embolização da artéria uterina (EAU) versus ablação por micro-ondas percutânea/transvaginal guiada por ultrassom, avaliada por questionários validados.

Fundo

A adenomiose é uma condição ginecológica benigna, em que as glândulas endometriais e o estroma invadem as paredes miometriais do útero. Acredita-se que a doença seja dependente de estrogênio, mas a etiologia, bem como a prevalência, são atualmente desconhecidas. Fatores de risco conhecidos são cirurgia uterina prévia e paridade, embora a doença tenha sido encontrada também em nuligestas sem trauma uterino prévio. A adenomiose pode causar dismenorréia grave, menorragia, dor pélvica crônica e infertilidade. Historicamente, o diagnóstico foi feito após a histerectomia por patologistas, no entanto, com ultrassom transvaginal (TVUS), bem como ressonância magnética, a condição agora é possível identificar com métodos não invasivos.

A histerectomia já foi considerada o tratamento padrão ouro para adenomiose, mas pode causar efeitos colaterais a longo prazo, como prolapso genitovaginal. Ele também carrega um risco substancial de complicações de curto prazo, como infecções e danos aos órgãos.

O tratamento sintomático como o sistema intrauterino de levonogestrel (SIU-LNG) pode ser eficaz, porém há risco de expulsão e sangramentos irregulares.

Nos últimos anos, atenção crescente tem sido dada ao estudo de terapias minimamente invasivas ou não invasivas com preservação uterina, como embolização arterial uterina (EAU), radiofrequência (RF), tratamento por micro-ondas e ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU). Um estudo controlado randomizado está em andamento, comparando EAU e histerectomia. A ablação por RF geralmente requer o auxílio de um procedimento laparoscópico, que é invasivo. Atualmente, o HIFU é descrito apenas em pequenas coortes e relatos de casos. A termoablação percutânea por micro-ondas guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada é minimamente invasiva, tem baixo tempo de execução, é de fácil execução e tem sido amplamente utilizada para o tratamento de tumores sólidos em outros órgãos além do útero com efeitos favoráveis.

A ablação por micro-ondas da adenomiose foi realizada na China. O efeito e a aceitabilidade foram altos. A equipe de pesquisa deste estudo foi à China para estudar o tratamento. Visitamos a clínica e estudamos o procedimento, bem como conversamos com os pacientes antes e depois da cirurgia. O equipamento no Hospital Danderyd tem os mesmos efeitos de produção que o equipamento na China. O Hospital Danderyd aprovou o método para uso em miomas uterinos. No entanto, nenhum estudo comparativo randomizado de outros métodos minimamente invasivos foi realizado.

Este estudo tem como objetivo comparar a eficácia, viabilidade e aceitabilidade da ablação por micro-ondas percutânea guiada por TC ou ultrassom e a embolização da artéria uterina para o tratamento da adenomiose em um estudo randomizado simples cego.

Recrutamento e Randomização

As mulheres que preencherem os critérios de inclusão e sem os critérios de exclusão serão identificadas no ambulatório do Hospital Danderyd. Anúncio pode ser colocado em jornais locais ou em mídias sociais (Facebook e Instagram) e páginas da web relevantes ou em clínicas ginecológicas.

As mulheres serão randomizadas após terem sido informadas oralmente e por escrito e após terem assinado o consentimento informado e após preencherem os critérios de inclusão e exclusão após exame de ressonância magnética. A randomização será em blocos aleatórios permutados de 6 na proporção de 1:1. A randomização será de acordo com uma sequência de randomização gerada por computador. Após os pacientes assinarem o consentimento informado e preencherem os critérios de inclusão sem exclusão após a ressonância magnética inicial, eles serão alocados para uma intervenção por abertura consecutiva de envelopes opacos lacrados contendo o código de randomização.

Cegueira

Pacientes e investigadores não serão cegados. A ressonância magnética será realizada e avaliada por um radiologista cego.

Método

Avaliação pré-randomização Depois de assinar o consentimento informado, mas antes da randomização, as pacientes serão submetidas a ressonância magnética do útero. Serão excluídas pacientes com endometriose ou presença clinicamente significativa de miomas uterinos (miomas >3cm).

Todas as mulheres incluídas no estudo após o exame de ressonância magnética preencherão uma avaliação PBAC durante a menstruação anterior ao tratamento. As mulheres preencherão um VNRS para dor máxima durante 1 mês antes do tratamento. Além disso, um painel de sangue completo será avaliado.

Quanto à embolização da artéria uterina, nenhum laudo do patologista será realizado antes de qualquer tratamento.

Ablação por micro-ondas A ablação por micro-ondas será realizada por via percutânea ou vaginal usando um sistema de ablação por micro-ondas Covidien Emprint com efeito de 30-80 Watts em agulha de calibre 14-16 com ponta de cerâmica usando tomografia computadorizada com técnica de fusão ou ultra-som para imagem de adenomiose e orientação da agulha. Após a identificação do trajeto da agulha com TC ou ultrassom peroperatório será feita uma pequena incisão na pele com bisturi para entrada da agulha no caso de tratamento percutâneo. Nenhuma incisão será feita se o tratamento for administrado por via vaginal. Quando for necessário otimizar o trajeto da agulha para não danificar órgãos adjacentes, será criada ascite artificial (aproximadamente 500mL de Ringer-acetato) usando uma seringa fina através da parede abdominal. A zona de ablação de uma agulha de 70W é estimada em 4x3x3 cm após 300s ou 5x4x4 cm após 600s. Os pacientes receberão anestesia intravenosa com respiração espontânea ou anestesia geral durante o tratamento para minimizar o movimento durante a ablação.

Embolização da artéria uterina A embolização será realizada em mulheres conscientes com um cateter peridural ou analgesia controlada pelo paciente para alívio da dor. Um cateter será inserido na artéria femoral para acessar a artéria uterina durante o monitoramento de raios-x e durante a administração de contraste para visualizar o tecido adenomiótico e seu suprimento arterial de suporte. Quando o ramo arterial de suporte é identificado, partículas de álcool polivinílico são liberadas na corrente sanguínea. Essas partículas causam uma trombose no vaso.

Avaliação pós-tratamento As mulheres estimarão a dor pós-operatória máxima do VNRS no dia da cirurgia e nos 7 dias seguintes. Além disso, eles anotarão quantos dias se passaram antes que toda a dor diminuísse, o uso de medicação para dor será anotado e o período até o retorno às atividades diárias normais. O período de internação será anotado.

Perda de sangue menstrual (PBAC) será observada na primeira menstruação, menstruação número 3 e 5 após o tratamento. O PBAC é um instrumento validado para a quantificação da perda de sangue menstrual. O UFS-QOL é um instrumento validado para mulheres com miomas uterinos, mas também é comumente usado em estudos sobre adenomiose e será avaliado 6 meses após o tratamento.

As visitas de acompanhamento serão após 1-2 menstruações, aproximadamente 2 meses e 6 meses após o tratamento.

Na visita de acompanhamento 2 meses (+/- 2 semanas) e 6 meses (+/- 2 semanas) a aceitabilidade pós-tratamento será avaliada como satisfação geral do tratamento em uma escala de 1-7 e se a mulher recomendaria o tratamento para um amigo. Na visita de acompanhamento aos 6 meses serão medidos a hemoglobina, antígeno de câncer 125 (CA-125), Hormônio Anti-Mülleriano (AMH) e prolactina (PRL). O AMH estima o efeito do tratamento na reserva ovariana. CA-125 e PRL têm sido usados ​​para avaliar alterações fisiopatológicas na adenomiose. Estes serão comparados com os níveis medidos no dia do procedimento operatório. Uma biópsia uterina também será realizada.

Uma nova ressonância magnética será realizada 6 meses após o tratamento (+/-21 dias). As mulheres serão então convidadas a participar de um acompanhamento de longo prazo (>12 meses) com avaliação de recorrência dos sintomas, com controles clínicos (exames ginecológicos e TVUS) e usando PBAC e UFS-QOL anualmente até retratação do consentimento.

Significado clínico

A adenomiose é uma condição benigna, mas tem um impacto significativo na vida das mulheres, e a condição não é bem estudada. Relatórios sugeriram adenomiose em aproximadamente 40% dos pacientes submetidos à histerectomia. Mulheres com adenomiose são muito mais propensas a relatar sintomas como dismenorréia, sangramento menstrual intenso, infertilidade e dor pélvica crônica. Como a histerectomia é um procedimento altamente invasivo com custos para as mulheres em termos de ausência do trabalho e complicações de curto e longo prazo, encontrar novos tratamentos minimamente invasivos e poupadores do útero seria benéfico para as mulheres afetadas.