Open-label konditioneringsterapi til perioperativ smertebehandling hos patienter med hoved- og nakkecancer

Primært mål Bestemme gennemførligheden af ​​åbent randomiseret kontrolleret forsøg med konditioneringsterapi til postoperativ smertebehandling hos komplekse hoved- og halskræftpatienter.

Begrundelse: Konditioneringsterapi med placebo er blevet undersøgt og vist at være effektiv til at reducere mængden af ​​aktiv medicin, der kræves til en række medicinske tilstande, herunder kortikosteroider til psoriasis og amfetamin til ADHD. En nyere undersøgelse viste yderligere løfter om akut smertebehandling for rygmarvsskade i de indlagte rehabiliteringsfaciliteter. Selvom disse resultater giver begrundelse for, at konditioneringsterapi også kan være effektiv til behandling af akutte smerter efter operation, er forsøg ikke blevet afsluttet i dette kliniske miljø. Givet adfærdsmæssige faktorer forbundet med udviklingen af ​​visse typer HNC, har disse patienter ofte dårlig social støtte og lav socioøkonomisk status. Disse faktorer øger ikke kun risikoen for depression og tilhørende opioiddepression, men kan også komplicere overholdelse af nye behandlingsmetoder. Denne pilotundersøgelse vil evaluere gennemførligheden af ​​konditioneringsterapi til smertekontrol efter kompleks hoved- og halskræftkirurgi med fri klaprekonstruktion i denne specifikke patientpopulation og kliniske omgivelser. Specifikt vil det give foreløbige data om rekruttering, fastholdelse og årsager til deltagerfrafald, som vil hjælpe med at guide udformningen af ​​fremtidige større forsøg.

Sekundært mål

Evaluer, om konditioneringsterapi med placebo reducerer kortvarig og langvarig postoperativ opioidbrug efter HNC-kirurgi.

Begrundelse: Selvom det primære formål med denne pilotundersøgelse er at vurdere gennemførligheden, er den også designet til at inkludere tilstrækkelig stikprøvestørrelse til statistisk analyse af tendenser for postoperativt opioidforbrug. Alle undersøgelsesdeltagere vil modtage standard multimodal analgesi, inklusive opioider, og vil få dokumenteret opioidforbrug og smertens sværhedsgrad. Patienter i OLC-gruppen vil desuden begynde konditionsbehandling på den første postoperative dag (POD 1) og vil fortsætte behandlingen gennem POD 7. Undersøgelsen er drevet til at evaluere, om tilføjelsen af ​​konditioneringsterapi fører til et statistisk signifikant fald i baseline-opioid forbrug, defineret som ændringen i den gennemsnitlige daglige MME fra postoperative dag 2-4 til postoperative dag 5-7. Data om opioidforbrug og smerteniveauer vil blive sporet gennem seks uger efter operationen. Tendenser i absolutte og ændringer i baseline opioidforbrug i hver gruppe vil også hjælpe med at guide udviklingen af ​​fremtidige undersøgelser og afgøre, om syv dages behandling er tilstrækkelig til at observere en effekt på kort sigt (1 uge efter operation) og langsigtet (3- 6 uger efter operationen) opioidforbrug.

3. Baggrund (beskriv kort prækliniske og kliniske data, nuværende erfaring med procedurer, lægemiddel eller udstyr og enhver anden relevant information til at retfærdiggøre forskningen)

Opioidepidemien er et betydeligt problem i USA, hvor mere end 5 millioner amerikanere i øjeblikket er ramt af opioid-relaterede stofmisbrugsforstyrrelser.1 Mens receptpligtig medicin kan betragtes som sikker og kontrolleret, rapporterer mange opioid-naive patienter, at de fortsætter med at tage receptpligtige opioider i over et år efter operationen, og størstedelen af ​​heroinbrugere rapporterer, at de starter med misbrug af receptpligtige opioider.1 Samtidig, receptpligtige opioider er mere end fordoblet fra 2001-2013, og adskillige undersøgelser i andre kirurgiske specialer tyder på, at patienter får opioider ud over deres perioperative smertebehov.3,4 Tidligere bestræbelser på at bekæmpe denne epidemi har inkluderet den øgede brug af multimodal analgesi, politikker for at begrænse mængden af ​​opioider, der kan ordineres på én gang, og databaser til at spore ordinationsvaner på tværs af sundhedsfaciliteter. Selvom disse har haft en vis succes, er der betydelig plads til forbedringer.

Hoved- og halscancerpatienter (HNC) repræsenterer en unik population, idet kirurgisk resektion ofte fører til betydelige perioperative smerter og vansiring. En høj andel, op til 50%2, af disse patienter lider også af psykiatriske komorbiditeter.5,6 Disse faktorer øger i sagens natur risikoen for opioidafhængighed7, og undersøgelser har vist, at kronisk opioidbrug efter operation for HNC er forbundet med nedsat sygdomsfri overlevelse.8 Nye metoder er nødvendige for at minimere opioidrisici i denne patientpopulation.

Konditioneringsterapi har til formål at fremkalde en klassisk betinget eller pavlovsk reaktion gennem konsekvent parring af en medicin med en neutral stimulus (dvs. en lugt). Behandling involverer forstærkning med samtidig præsentation af en karakteristisk lugt med hver dosis af aktiv og inaktiv medicin. Tidligere undersøgelser har vist effektiviteten af ​​konditioneringsterapi til at reducere den samlede dosis af aktiv medicin, der kræves for en klinisk respons, herunder opioider mod smerter efter rygmarvsskade, 10 stimulanser til ADHD,11 og kortikosteroider mod psoriasis.4 I den førnævnte undersøgelse af kortikosteroidbrug hos patienter med psoriasis sammenlignede forskere effekten af ​​standardterapi med delvis dosering med forstærkning (dvs. samme antal behandlinger med patienter, der får skiftevis aktiv ingrediens sammenlignet med placebo). De fandt sammenlignelige rater af symptomkontrol og tilbagefald mellem disse to grupper.9 Hos patienter, der fik delvis, men ækvivalent dosering, havde de, der blev præsenteret med forstærkning under hver behandling, desuden større kontrol og mindre tilbagefald af symptomer end dem uden forstærkning.9

Mange af disse er blevet udført som "åbne" undersøgelser, hvor patienter var opmærksomme på deres gruppeopgave og blev informeret, når hver placebobehandling blev givet. På en sådan undersøgelse foretaget af Morales-Quezeda, et al. evaluerede konditioneringsterapi til behandling af akutte smerter efter rygmarvskirurgi i rehabiliteringsinstitution. Denne åbne undersøgelse viste specifikt, at patienter med akut rygmarvsskade, som modtog indskudte placebodoser (i stedet for opioidmedicin), havde større reduktion i det samlede opioidforbrug fra baseline-forbruget og lignende smertekontrol som dem, der fik opioidmedicin alene.10

Disse resultater tyder på, at konditioneringsterapi også kan gavne HNC-patienter ved at reducere det samlede opioidforbrug, der kræves for tilstrækkelig smertekontrol i det perioperative miljø og ved at give en innovativ intervention til potentielt at reducere risikoen for opioidafhængighed i denne patientpopulation.