Terapia de condicionamento aberto para controle da dor perioperatória em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Objetivo Primário Determinar a viabilidade de um estudo randomizado controlado aberto de terapia de condicionamento para o controle da dor pós-operatória em pacientes com câncer complexo de cabeça e pescoço.

Justificativa: A terapia de condicionamento com placebo foi estudada e mostrou-se eficaz para reduzir a quantidade de medicação ativa necessária para uma variedade de condições médicas, incluindo corticosteróides para psoríase e anfetaminas para TDAH. Um estudo mais recente mostrou uma promessa adicional para o tratamento da dor aguda para lesões na medula espinhal no ambiente de reabilitação de pacientes internados. Embora esses resultados forneçam uma justificativa de que a terapia de condicionamento também pode ser eficaz no tratamento da dor aguda após a cirurgia, os estudos não foram concluídos nesse cenário clínico. Dados os fatores comportamentais associados ao desenvolvimento de certos tipos de CCP, esses pacientes frequentemente apresentam baixo suporte social e baixo nível socioeconômico. Esses fatores não apenas aumentam o risco de depressão e depressão associada a opioides, mas também podem complicar a adesão a novos métodos de tratamento. Este estudo piloto avaliará a viabilidade da terapia de condicionamento para controle da dor após cirurgia complexa de câncer de cabeça e pescoço com reconstrução de retalho livre nesta população de pacientes específica e ambiente clínico. Especificamente, ele fornecerá dados preliminares sobre recrutamento, retenção e razões para o abandono do participante que ajudarão a orientar o projeto de futuros estudos em maior escala.

Objetivo Secundário

Avalie se a terapia de condicionamento com placebo diminui o uso de opioides no pós-operatório de curto e longo prazo após a cirurgia de HNC.

Justificativa: Embora o objetivo principal deste estudo piloto seja avaliar a viabilidade, ele também foi projetado para incluir tamanho de amostra adequado para análise estatística das tendências de consumo de opioides no pós-operatório. Todos os participantes do estudo receberão analgesia multimodal padrão, incluindo opioides, e terão o consumo de opioides e a gravidade da dor documentados. Os pacientes no grupo OLC também iniciarão a terapia de condicionamento no primeiro dia pós-operatório (POD 1) e continuarão a terapia até o POD 7. O estudo tem poder para avaliar se a adição de terapia de condicionamento leva a uma diminuição estatisticamente significativa no opioide basal consumo, definido como a mudança na média diária de EMM dos dias pós-operatórios 2-4 para os dias pós-operatórios 5-7. Os dados sobre o consumo de opioides e os níveis de dor serão rastreados até seis semanas após a cirurgia. As tendências absolutas e as alterações no consumo de opioides em cada grupo também ajudarão a orientar o desenvolvimento de estudos futuros e determinar se sete dias de terapia são adequados para observar um efeito a curto prazo (1 semana após a cirurgia) e a longo prazo (3- 6 semanas após a cirurgia) consumo de opioides.

3. Histórico (descreva resumidamente os dados pré-clínicos e clínicos, experiência atual com procedimentos, medicamento ou dispositivo e qualquer outra informação relevante para justificar a pesquisa)

A epidemia de opioides é um problema considerável nos Estados Unidos, com mais de 5 milhões de americanos atualmente afetados por transtornos relacionados ao uso de substâncias opioides.1 Embora medicamentos prescritos possam ser considerados seguros e controlados, muitos pacientes virgens de opioides relatam continuar a tomar opioides prescritos por mais de um ano após a cirurgia, e a maioria dos usuários de heroína relata começar com abuso de opioides prescritos.1 Ao mesmo tempo, os opioides prescritos mais que dobraram de 2001 a 2013 e vários estudos em outras especialidades cirúrgicas sugerem que os pacientes recebem opioides além de suas necessidades de dor perioperatória.3,4 Esforços anteriores para combater essa epidemia incluíram o aumento do uso de analgesia multimodal, políticas para limitar a quantidade de opioides que podem ser prescritos de uma só vez e bancos de dados para rastrear os hábitos de prescrição nas unidades de saúde. Embora tenham tido algum sucesso, há espaço significativo para melhorias.

Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço (CCP) representam uma população única em que a ressecção cirúrgica geralmente leva a dor perioperatória significativa e desfiguração. Uma alta proporção, até 50%2, desses pacientes também sofre de comorbidades psiquiátricas.5,6 Esses fatores aumentam inerentemente o risco de dependência de opioides7 e estudos mostraram que o uso crônico de opioides após cirurgia para HNC está associado à diminuição da sobrevida livre de doença.8 Novos métodos são necessários para minimizar os riscos de opioides nessa população de pacientes.

A terapia de condicionamento visa provocar uma resposta classicamente condicionada, ou pavloviana, por meio do emparelhamento consistente de um medicamento com um estímulo neutro (ou seja, um odor).9 O tratamento envolve reforço com apresentação simultânea de um odor característico a cada dose de medicamento ativo e inativo. Estudos anteriores demonstraram a eficácia da terapia de condicionamento para diminuir a dose total de medicamentos ativos necessários para uma resposta clínica, incluindo opioides para dor após lesão da medula espinhal,10 estimulantes para TDAH11 e corticosteroides para psoríase.4 No estudo acima mencionado sobre o uso de corticosteroides em pacientes com psoríase, os pesquisadores compararam o efeito da terapia padrão com a dosagem parcial com reforço (ou seja, mesmo número de tratamentos com pacientes recebendo princípio ativo versus placebo). Eles encontraram taxas comparáveis ​​de controle dos sintomas e recaída entre esses dois grupos.9 Além disso, em pacientes que receberam dosagem parcial, mas equivalente, aqueles que receberam reforço durante cada tratamento tiveram maior controle e menos recaída dos sintomas do que aqueles sem reforço.9

Muitos deles foram realizados como estudos "abertos", nos quais os pacientes estavam cientes de sua designação de grupo e foram informados quando cada tratamento com placebo foi administrado. Nesse estudo de Morales-Quezeda, et al avaliaram a terapia de condicionamento para o tratamento da dor aguda após cirurgia da medula espinhal no ambiente de internação de reabilitação. Este estudo aberto mostrou especificamente que pacientes com lesão aguda da medula espinhal que receberam doses intercaladas de placebo (no lugar de medicamentos opioides) tiveram maior redução no consumo total de opioides em relação ao consumo basal e controle da dor semelhante àqueles que receberam apenas medicamentos opioides.10

Esses resultados sugerem que a terapia de condicionamento também pode beneficiar os pacientes com CCP, reduzindo o consumo total de opioides necessário para o controle adequado da dor no ambiente perioperatório e fornecendo uma intervenção inovadora para potencialmente diminuir o risco de dependência de opioides nessa população de pacientes.