Otwarta terapia kondycjonująca w leczeniu bólu okołooperacyjnego u pacjentów z rakiem głowy i szyi

Główny cel Określenie wykonalności otwartej, randomizowanej, kontrolowanej próby terapii kondycjonującej w leczeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów z rakiem głowy i szyi o złożonym przebiegu.

Uzasadnienie: Przebadano terapię kondycjonującą z placebo i wykazano, że jest skuteczna w zmniejszaniu ilości aktywnych leków wymaganych w przypadku różnych schorzeń, w tym kortykosteroidów w przypadku łuszczycy i amfetamin w przypadku ADHD. Nowsze badanie wykazało dodatkową obietnicę leczenia ostrego bólu po urazie rdzenia kręgowego w warunkach stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej. Chociaż wyniki te uzasadniają, że terapia kondycjonująca może być również skuteczna w leczeniu ostrego bólu po operacji, próby nie zostały zakończone w tym kontekście klinicznym. Biorąc pod uwagę czynniki behawioralne związane z rozwojem niektórych typów HNC, pacjenci ci często mają słabe wsparcie społeczne i niski status społeczno-ekonomiczny. Czynniki te nie tylko zwiększają ryzyko depresji i związanej z nią depresji opioidowej, ale mogą również komplikować przestrzeganie nowych metod leczenia. To badanie pilotażowe oceni wykonalność terapii kondycjonującej w celu opanowania bólu po złożonej operacji raka głowy i szyi z rekonstrukcją wolnego płata w tej konkretnej populacji pacjentów i warunkach klinicznych. W szczególności dostarczy wstępnych danych na temat rekrutacji, utrzymania i przyczyn rezygnacji uczestników, które pomogą w projektowaniu przyszłych prób na większą skalę.

Cel drugorzędny

Oceń, czy terapia kondycjonująca placebo zmniejsza krótkoterminowe i długoterminowe pooperacyjne stosowanie opioidów po operacji HNC.

Uzasadnienie: Chociaż głównym celem tego badania pilotażowego jest ocena wykonalności, zostało ono również zaprojektowane tak, aby obejmowało odpowiednią wielkość próby do analizy statystycznej trendów pooperacyjnego spożycia opioidów. Wszyscy uczestnicy badania otrzymają standardowe multimodalne środki przeciwbólowe, w tym opioidy, i będą mieli udokumentowane spożycie opioidów i nasilenie bólu. Pacjenci z grupy OLC dodatkowo rozpoczną terapię kondycjonującą w pierwszym dniu po operacji (POD 1) i będą kontynuować terapię do POD 7. Badanie ma moc oceny, czy dodanie terapii kondycjonującej prowadzi do statystycznie istotnego zmniejszenia wyjściowego stężenia opioidów zużycie, definiowane jako zmiana średniego dziennego MME od 2-4 dni po operacji do 5-7 dni po operacji. Dane dotyczące spożycia opioidów i poziomu bólu będą śledzone przez sześć tygodni po operacji. Tendencje bezwzględne i zmiany w podstawowym zużyciu opioidów w każdej grupie pomogą również ukierunkować rozwój przyszłych badań i ustalić, czy siedem dni terapii jest wystarczające, aby zaobserwować wpływ na krótkoterminowy (1 tydzień po operacji) i długoterminowy (3- 6 tygodni po operacji) spożycie opioidów.

3. Kontekst (krótko opisz dane przedkliniczne i kliniczne, aktualne doświadczenia z procedurami, lekiem lub urządzeniem oraz wszelkie inne istotne informacje uzasadniające badania)

Epidemia opioidów jest poważnym problemem w Stanach Zjednoczonych, gdzie ponad 5 milionów Amerykanów jest obecnie dotkniętych zaburzeniami związanymi z używaniem substancji opioidowych.1 Chociaż leki na receptę można uważać za bezpieczne i kontrolowane, wielu pacjentów, którzy wcześniej nie stosowali opioidów, zgłasza, że ​​kontynuuje przyjmowanie opioidów na receptę przez ponad rok po operacji, a większość osób zażywających heroinę zgłasza, że ​​zaczęło się od nadużywania opioidów na receptę.1 Jednocześnie, opioidy na receptę wzrosły ponad dwukrotnie w latach 2001-2013, a liczne badania dotyczące innych specjalizacji chirurgicznych sugerują, że pacjenci otrzymują opioidy w ilości przekraczającej ich zapotrzebowanie na ból w okresie okołooperacyjnym.3,4 Wcześniejsze wysiłki w walce z tą epidemią obejmowały zwiększone stosowanie multimodalnej analgezji, politykę ograniczania ilości opioidów, które można przepisać jednocześnie, oraz bazy danych do śledzenia nawyków przepisywania w placówkach opieki zdrowotnej. Chociaż odniosły one pewien sukces, istnieje wiele możliwości poprawy.

Pacjenci z rakiem głowy i szyi (HNC) stanowią wyjątkową populację, ponieważ resekcja chirurgiczna często prowadzi do znacznego bólu okołooperacyjnego i oszpecenia. Wysoki odsetek, do 50%2, tych pacjentów cierpi również na współistniejące choroby psychiczne.5,6 Czynniki te z natury zwiększają ryzyko uzależnienia od opioidów7, a badania wykazały, że przewlekłe stosowanie opioidów po operacji HNC wiąże się ze zmniejszonym czasem przeżycia wolnego od choroby.8 Potrzebne są nowe metody, aby zminimalizować ryzyko opioidów w tej populacji pacjentów.

Terapia kondycjonująca ma na celu wywołanie klasycznie uwarunkowanej lub Pawłowskiej odpowiedzi poprzez konsekwentne łączenie leku z neutralnym bodźcem (tj. zapachem).9 Leczenie polega na wzmocnieniu z jednoczesnym pojawieniem się charakterystycznego zapachu z każdą dawką leku czynnego i nieaktywnego. Wcześniejsze badania wykazały skuteczność terapii kondycjonującej w zmniejszaniu całkowitej dawki aktywnych leków wymaganych do uzyskania odpowiedzi klinicznej, w tym opioidów na ból po urazie rdzenia kręgowego, 10 stymulantów na ADHD, 11 i kortykosteroidów na łuszczycę.4 We wspomnianym badaniu stosowania kortykosteroidów u pacjentów z łuszczycą badacze porównali efekt standardowej terapii z częściowym dawkowaniem ze wzmocnieniem (tj. taką samą liczbę zabiegów u pacjentów otrzymujących naprzemiennie substancję czynną w porównaniu z placebo). Odkryli porównywalne wskaźniki kontroli objawów i nawrotów w tych dwóch grupach.9 Dodatkowo, u pacjentów otrzymujących częściowe, ale równoważne dawki, ci, którym podano wzmocnienie podczas każdego leczenia, mieli większą kontrolę i mniej nawrotów objawów niż ci bez wzmocnienia.9

Wiele z nich przeprowadzono jako badania „otwarte”, w których pacjenci byli świadomi przydziału do grupy i byli informowani, kiedy podano każde placebo. Na podstawie takiego badania przeprowadzonego przez Moralesa-Quezedę i wsp. ocenili terapię kondycjonującą w leczeniu ostrego bólu po operacji rdzenia kręgowego w warunkach stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej. To otwarte badanie wyraźnie wykazało, że pacjenci z ostrym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, którzy otrzymywali przeplatane dawki placebo (zamiast leków opioidowych), mieli większe zmniejszenie całkowitego spożycia opioidów w porównaniu ze spożyciem wyjściowym i podobną kontrolę bólu, jak ci, którzy otrzymywali same leki opioidowe.10

Wyniki te sugerują, że terapia kondycjonująca może również przynieść korzyści pacjentom z HNC, zmniejszając całkowite spożycie opioidów wymagane do odpowiedniej kontroli bólu w okresie okołooperacyjnym i zapewniając innowacyjną interwencję potencjalnie zmniejszającą ryzyko uzależnienia od opioidów w tej populacji pacjentów.